makrolidy jsou rozděleny do 2 tříd, včetně avermektinu a milbemycinu. Třída avermektinu zahrnuje ivermektin, doramektin, abamektin, eprinomektin a selamektin. Moxidektin, nemadektin a milbemycin jsou však členy třídy milbemycin . Všechny tyto výše uvedené antiparastické léky mají širokou škálu bezpečných a účinných použití, pokud jsou předepsány, jak je uvedeno na štítcích. Vzhledem k vysoce lipofilním vlastnostem je ivermektin dobře absorbován parenterální, orální nebo topickou cestou s vylučovací rychlostí >90 % stolicí a <2 % močí. Intoxikace ivermektinem byla ve veterinární literatuře dobře zdokumentována a obvykle je výsledkem předávkování nebo nesprávného podání přípravku určeného pro velká zvířata. Závažnost klinických příznaků spojených s intoxikací ivermektinem závisí na úrovni expozice a věku zvířat a zahrnuje letargii, bradykardii, ataxii, hypersalivaci, zvracení, svalové třesy, mydriázu, kóma, obtundaci, respirační selhání, zjevnou slepotu a dokonce i smrt . U psů je subpopulace kolií a dalších příbuzných plemen obvykle náchylná k intoxikaci ivermektinem v důsledku homozygotnosti at pro lokus ABCB1 – ∆ defektní P-glykoprotein u těchto psů nebude schopen chránit CNS před toxickou dávkou makrolidů . Mladá zvířata jsou náchylnější k toxickým účinkům všech makrolidů, protože mají nezralou hematoencefalickou bariéru, která není schopna udržet avermektiny mimo CNS .
historicky nebyla provedena žádná studie k posouzení toxické hladiny ivermektinu u lvů, nicméně omezené údaje, které existují, neposkytují jasnou doporučenou terapeutickou dávku. Některé studie u lvů úspěšně vyhodnotily antihelmintickou aktivitu ivermektinu proti několika nematodům při dávce 0,3 mg / kg tělesné hmotnosti . Podobná dávka ivermektinu však vedla k nástupu akutní intoxikace u skupiny predisponovaných lvů a psů, což naznačuje další vyšetřování dávkování a tento lék by měl být používán opatrně. I když je toxikóza ivermektinu u společenských zvířat dobře známa, existuje nedostatek literatury týkající se slepoty vyvolané ivermektinem u lvů. Jen málo z intoxikovaných zvířat může projevit zjevnou slepotu s jinými klinickými příznaky nebo bez nich. Zjistili jsme publikované údaje dokumentující léze sítnice spojené s předpokládanou intoxikací ivermektinem u 2 psů v roce 1989 . Epstein a Hollingsworth také hlásili případ zjevné slepoty u Jack Russell teriéra po zjevném předávkování ivermektinem. Podrobné oftalmologické vyšetření postiženého psa provedené pomocí biomikroskopie štěrbinové lampy, nepřímé oftalmoskopie a elektroretinografie odhalilo snížený reflex pupilárního světla, hrozivou odpověď, oslnivý reflex a edém sítnice v obou očích. Pes byl ošetřen ILE a následně zotaven. Podobný případ bilaterální slepoty byl také hlášen u miniaturního hříběte. Diagnóza byla založena na oftalmologickém vyšetření a elektroretinografii. Hříbě reagovalo příznivě na symptomatickou léčbu a podpůrnou péči. Bohužel v našem případě nebyla k dispozici biomikroskopie štěrbinové lampy a elektroretiongrafie, takže diagnóza zjevné slepoty byla postulována na základě známé anamnézy masivního předávkování ivermektinem následovaného nálezy nepřímé a přímé opthalmoskopie, hemato-biochemické analýzy, klinických příznaků a odpovědi na neostigmin. Další potvrzení analýzou hladin ivermektinu v séru mohlo být provedeno, ale bylo považováno za zbytečné, protože stanovení ivermektinu v séru nebo plazmě není diagnosticky plodné, protože by pouze potvrdilo, že lev byl léčen ivermektinem . Koncentrace ivermektinu v mozkové tkáni je však potvrzující a u savců s intaktní hematoencefalickou bariérou by tato koncentrace měla být zanedbatelná.
přesný mechanismus, kterým ivermektin indukuje slepotu, je ještě třeba určit. Publikované údaje o různých zvířatech naznačují, že do tohoto procesu je zapojena patologie sítnice a některých jejích složek, zejména sousedních optických nervů. Většina buněčných typů přítomných uvnitř sítnice exprimuje GABAergní receptory a GABA je považována za klíčový inhibiční neurotransmiter přítomný uvnitř savčí sítnice. Předpokládá se, že pokud ivermektin projde hematoetinální bariérou (BRB), neurony přítomné v sítnici mohou být ovlivněny podobně jako neurony v CNS . Slepota spojená s intoxikací ivermektinem je obvykle pomíjivá a anekdotálně, zotavení se očekává za 2-8 dní, i když přesná doba zotavení není známa. Obvykle je zotavení často prodlouženo a může trvat dny až týdny .
stávající terapeutická doporučení pro intoxikaci ivermektinem zahrnují symptomatickou léčbu spolu s ošetřovatelskou péčí a nutriční podporou podle potřeby . Léčba fysostigminem a neostigminem údajně vedla k přechodnému klinickému zlepšení u intoxikovaných zvířat, nicméně jejich použití bylo odrazeno kvůli několika nežádoucím účinkům, zejména slzení, slinění a záchvaty. Kromě toho mají tato činidla krátké trvání účinku a vyžadují více dávek k řízení intoxikace. V předmětu této kazuistiky se zdá, že použití neostigminu je odůvodněné jeho úspěšným použitím v předchozí studii . Ačkoli použití benzodiazepinů pro intoxikaci ivermektinem je zakázáno kvůli jejich augmentačním vlastnostem GABA, v tomto případě bylo jeho použití omezeno pokusem o kontrolu přecitlivělosti a třesu. Použití kortikosteroidu (dexamethasonu) v tomto případě bylo odůvodněno jeho potenciální úlohou při zvyšování hladiny glukózy v krvi a snižování zánětlivé odpovědi při aspirační pneumonii inhibicí aktivace zánětlivých buněk , mikrovaskulárního úniku a tvorby sliznic. Ačkoli v obecné praxi spolehlivá doporučení léčby pro použití kortikosteroidů vyžadují provedení randomizovaných kontrolovaných klinických studií s ohledem na určité klíčové otázky včetně dávkování, frekvence podávání a potenciální vedlejší účinky .
v tomto případě by zaznamenané biochemické změny v séru včetně zvýšené hladiny ALP a GGT mohly být přičítány hepatocelulárnímu poškození, jak bylo popsáno dříve u různých jiných druhů, včetně hříbat a psů (15). Navíc hyperproteinémie a zvýšená hladina kreatininu mohou být připisovány dehydrataci. Zvýšená hladina housky je klíčovým ukazatelem poruchy ledvin. Hematologické změny pozorované u postiženého lva včetně leukocytózy zahrnující neutrofilu a monocytózu jsou v souladu se zjištěními zdokumentovanými dříve a pravděpodobně jsou výsledkem základního stresu a hepatocelulárního poškození. Kromě toho dokumentovaná mikrocytární normochromní anémie může být spojena s nedostatkem železa sekundárním po intoxikaci ivermektinem a sníženým příjmem potravy, protože lev byl anorexický .
dříve byly v různých toxikologických studiích na ivermektinu pozorovány snížené hladiny RBC, PCV, Hb, lymfocytů, bazofilů a eozinofilů spolu se zvýšenými neutrofily, pásovými buňkami a monocyty . Z nich séro-biochemické nálezy, zvýšené hladiny GGT, ALP, kreatininu, BUN jsou v souladu s předchozími zprávami o toxicitě ivermektinu u zvířat . Hepatocelulární nekróza, degenerace renálních tubulárních buněk a plicní krvácení byly navrženy jako potenciální příčina biochemických změn u koz, které dostávaly 10násobek standardní dávky ivermektinu .
ILE, označované také jako lipoidní emulze, se již dlouho používají jako součást parenterální výživy pro léčbu toxicity organofosfátů a lokálních anestetik a jako prostředek pro přenos několika lipofilních léčiv včetně etomidátu, propofolu, diazepamu a paklitaxelu . Nedávno byly ILEs také používány jako antidotum pro toxicitu ivermektinu u různých druhů zvířat . Dříve byl ILE úspěšně používán k léčbě intoxikace ivermektinem u různých plemen psů, včetně australského ovčáka, Jack Russell teriéra, Border kolie a miniaturního Shetlandského poníka . Kromě toho byl ILE také použit k léčbě toxikózy moxidektinu u štěněte . Obecně se ILE skládá buď z triglyceridů se středním řetězcem (MCT) nebo triglyceridů s dlouhým řetězcem (LCT) a někdy kombinací obou. Nejčastěji používané přípravky ILEs obsahují LCT s koncentrací 10-30 % spolu s určitým množstvím glycerolu a fosfolipidů vajec . LCT se skládají z volných mastných kyselin včetně oleátu, linolenátu, palmitátu, stearátu a linoleátu. ILEs lze získat buď z rostlinných nebo mořských zdrojů. Mezi rostlinnými zdroji se běžně používá sójový olej, protože je dobrým zdrojem esenciálních mastných kyselin, zejména linoleátu a linolenátu .
terapeutické použití ILE pro intoxikaci léky vzniklo ve studiích na lidech určených ke zkoumání metabolických účinků bupivakainu. Výsledky různých významných studií na zvířatech dospěly k závěru, že nežádoucí kardiovaskulární účinky toxické dávky bupivakainu by mohly být zmírněny podáním ILE .
přesný mechanismus antidotálního účinku ILEs je stále nevyřešen, ale existují tři navrhované teorie zapojené do léčby. První a nejrozšířenější teorií je teorie“ lipidového dřezu“, která předpokládá, že po infuzi jakéhokoli lipidového roztoku se v plazmě vytvoří lipidový kompartment, který zůstává oddělen od vodné fáze plazmy. CNS) do této plazmatické fáze bohaté na lipidy a nakonec se vylučují z těla . Tato teorie je podpořena výsledky různých studií prokazujících úspěšné použití ILEs při léčbě intoxikace způsobené léky, které mají mechanismus účinku zcela odlišný od bupivakainu. Il byly úspěšně použity k léčbě intoxikace lamogitrinem, klomipraminem, verapamilem a buproprionem v různých zvířecích modelech .
druhý navrhovaný mechanismus zahrnuje zvýšení dodávek srdeční energie. Během klidové a nestresované fáze srdeční aktivity slouží mastné kyseliny jako palivo pro produkci ATP srdečními myocyty. Některé výzkumy prokázaly příznivé účinky mastných kyselin během srdečního stresu, a tak ILE zlepšuje jeho účinnost po jakékoli intoxikaci spojené s patologickou urážkou, zejména ischemií a nekrózou . Různé toxické léky zhoršují aktivitu karnitin acylkarnitin translokázy, což je enzym podílející se na pohybu mastných kyselin a produkci energie přes vnitřní membránu srdečních mitochondrií. ILEs může poskytnout dostatečné množství mastných kyselin k překonání intoxikace léky indukované transportní barikády mastných kyselin a pomoci při obnově normálních srdečních funkcí . Podle třetího možného mechanismu Il zvyšují intracelulární hladinu vápníku přímou aktivací napěťově řízených kalciových kanálů a tím navazují na obnovu aktivity myocytů. Tato vlastnost ILEs je cennější v situacích, kdy převažuje toxicita antagonisty kalciového kanálu .
ačkoli 20 % ILEs jsou běžně používané přípravky s bezpečným záznamem pro parenterální výživu u lidí, nejsou k dispozici žádné klinické údaje o bezpečnosti krátkodobého užívání velkých bolusů těchto roztoků . Potenciální nežádoucí účinky jsou obvykle spojeny s nadměrně vysokými dávkami ILEs a zahrnují trombocytopenii, hemolytickou anémii, žloutenku, pankreatitidu, hyperlipidemii, prodlouženou dobu srážení, hepatoplenomegalii, flebitidu a tukovou embolii .
optimální dávka ILEs pro léčbu intoxikace ivermektinem u lvů není známa. Počáteční dávka 1, 5 ml/kg následovaná konstantní infuzí 0, 25 ml/kg/min po dobu 30 minut byla volně založena na terapeutických doporučeních ILEs u lidí. Na základě těchto zjištění je rozumné předepisovat tuto dávku ILEs ve veterinární medicíně, dokud další studie nedoporučí optimální dávkovací schéma.
