Alternativní terapie bez IVF

alternativní terapie bez IVF

Aldo Campana a Dilys Walker

konečným cílem každého páru, který hledá léčbu neplodnosti, je dosáhnout těhotenství. V případě neplodnosti, stejně jako u jiných zdravotních stavů, musí lékař nejprve správně identifikovat problém, vyšetřit příčinu problému a poté navrhnout vhodný léčebný plán. Nejdůležitějším krokem při vyšetřování neplodnosti je identifikovat příčinu nebo příčiny neplodnosti; což není vždy jednoduchý úkol. Abychom pomohli při tomto hodnocení, naše oddělení postupuje přímo vpřed, krok za krokem k hodnocení neplodnosti (Campana et al ., 1995).

ačkoli oplodnění in vitro (IVF)mohlo dosáhnout populární proslulosti, rozhodně to není jediná možnost, ani to nutně není vždy nejlepší volba pro léčbu neplodnosti. Další léčby včetně časovaného pohlavního styku, stimulace vaječníků a umělé inseminace jsou důležitými alternativami k IVF. Je důležité ocenit relativní přínos těchto alternativ při pomoci páru dosáhnout těhotenství. V našem oddělení je IVF nebo Intracytoplazmatická injekce spermií (ICSI) zodpovědná pouze za asi 20% těhotenství u neplodných párů. To znamená, že ve většině případů jsou těhotenství získávána terapiemi bez IVF. Je zajímavé poznamenat, že více než 20% všech těhotenství je spontánních, dosažených v průběhu vyšetřování neplodnosti (tabulka 1).

výskyt spontánních těhotenství během neplodnosti je dobře znám a byl dokumentován ve studii provedené Světovou zdravotnickou organizací (WHO), přičemž míra těhotenství se pohybuje od 12 do 16% (Cates et al ., 1988). Další nedávno publikovaná studie (Gleicher et al., 1996) ukázala, že kumulativní míra spontánních těhotenství u žen, které hledají léčbu neplodnosti, byla po jednom roce 20%. Tato data ilustrují důležitost důkladného vyšetření, které může být užitečné nejen pro stanovení diagnózy, ale také může vést k těhotenství.

jaká jsou možná vysvětlení spontánních těhotenství vyskytujících se během hodnocení neplodnosti? První vysvětlení spočívá v tom, že v běžné populaci je měsíční plodnost variabilní a závisí na různých faktorech. Typickým příkladem je věk ženy. Pro ženu během jejích 30 let, dochází k přirozenému postupnému poklesu plodnosti. (Frank et al., 1994). Tento pokles vysvětluje, proč by žena v pozdějších reprodukčních letech mohla spontánně otěhotnět po více než jednom roce nechráněného pohlavního styku. Jeden rok je obecně přijímán jako odříznutí po dobu, po které je pár považován za neplodný. Další důležitou otázkou související s výskytem těchto spontánních těhotenství je inherentní variabilita plodnosti každého páru. Například kvalita spermií je ovlivněna mnoha faktory ,jako je stres, nemoc nebo lékařské ošetření (Campana et al., 1995). Proto se často vyskytují dočasné přechodné abnormality v kvalitě spermií. Totéž platí pro ovulační funkci. Spontánní těhotenství, ke kterým dochází po několika letech neplodnosti, lze navíc vysvětlit řadou faktorů“ subfertility“, které ovlivňují jednoho nebo oba partnery. A konečně, možná nejdůležitějším vysvětlením těchto spontánních těhotenství je to, že mohou být výsledkem pečlivého poradenství a dialogu mezi párem a lékařem.

léčba ženské neplodnosti

ženská neplodnost může být způsobena tuboperitoneálním, ovulačním, děložním, cervikálním nebo vulvovaginálním faktorem (Campana et al ., 1995). Nejčastěji se vyskytujícím ženským faktorem je tuboperitoneální, následovaný ovulací. Děložní a cervikální faktory jsou méně časté a vulvovaginální faktor je zřídka identifikován jako příčina neplodnosti.

Tuboperitoneální faktor se týká poškození vejcovodů a nebo intraperitoneálních adhezí a zjizvení. Tento problém je obvykle způsoben předchozí pánevní infekcí, endometriózou nebo chirurgickým zákrokem a často vede k částečnému nebo úplnému zablokování vejcovodů, což činí spontánní těhotenství nepravděpodobným. Některé případy neplodnosti tuboperitoneálního faktoru lze úspěšně léčit chirurgicky. Většina z těchto operací se provádí laparoskopií, přičemž jejich úspěch závisí na základní závažnosti problému. Úspěch takové léčby závisí na základní závažnosti problému. Podle našich zkušeností je míra těhotenství po operaci vejcovodů asi 30%. Ve většině případů však tubální faktor nelze úspěšně léčit chirurgicky. Právě v těchto případech poskytuje IVF nejlepší terapeutickou alternativu.

ovulační poruchy představují asi 15% všech faktorů neplodnosti (Speroff et al ., 1994). V některých případech je možné léčit příčinu poruchy a tímto způsobem obnovit normální ovulační cyklus (seetable 2). Tyto poruchy mohou pocházet mimo osu hypotalamu hypofýzy, a proto mohou vyžadovat opravu dalších souvisejících endokrinologických problémů, změn chování nebo chirurgického zákroku. Po vyloučení nebo léčbě jiných problémů je indikována farmakologická léčba k navození ovulace. Výběr hormonální terapie závisí na základní příčině poruchy nebo nerovnováhy(tabulka 3). Klomifen citrát je nejčastěji používaným lékem k indukci ovulace a působí stimulací hypotalamického uvolňování GnRH. V některých případech není klomifen účinný při indukci ovulace a je třeba zvážit další léky. Gonadotropiny jsou často další linií terapie a přímo stimulují funkci vaječníků. Všechny tyto léčby mají důležité vedlejší účinky, ale nejdůležitější komplikací, alespoň pro terapii klomifenem a gonadotropinem, je riziko vícečetného těhotenství: Toto riziko je asi 5% pro klomifen a 10 až 40% pro terapii gonadotropinem v závislosti na kvalitě monitorování a dobrém lékařském úsudku (Speroff et al ., 1994).

jak účinná je hormonální terapie při dosažení těhotenství? Podle různých studií mají pacienti podstupující léčbu klomifenem kumulativní míru těhotenství v rozmezí od 25 do 49% (Hammond, 1996). Kumulativní míra těhotenství pro terapii gonadotropinem se pohybuje od 40 do 90% a opět závisí na základní příčině ovulační poruchy (Speroff et al ., 1994).

děložní příčiny neplodnosti zahrnují vrozené anomálie, submukózní fibroidy, polypy dělohy a intrauterinní synechie (Campana et al., 1995). Tyto děložní faktory mohou být příčinou neplodnosti i opakovaného spontánního potratu. Všechny tyto stavy mohou být úspěšně léčeny hysteroskopickou operací.

neplodnost cervikálního faktoru představuje asi 5% všech případů neplodnosti a týká se především abnormalit v cervikálním hlenu. V případě cervikální infekce se doporučuje antibiotická léčba. Ve většině případů však nelze kvalitu cervikálního hlenu zlepšit lékařským ošetřením a intrauterinní inseminace se považuje za léčbu volby (Campana et al ., 1996).

léčba mužské neplodnosti

pokud je analýza spermatu abnormální, měla by být provedena další vyšetření podle specifického typu anomálie spermií: azoospermie, aspermie nebo jiné abnormality spermií (Campana et al ., 1995). Azoospermie může být způsobena primárním selháním varlat, hypogonadotropním hypogonadismem nebo obstrukcí semenných cest. Primární testikulární selhání je stav, který nelze zvrátit lékařskou nebo chirurgickou léčbou. V některých případech je možné odsát spermie přímo z varlat a dosáhnout oplodnění a následného těhotenství ICSI (Silber et al ., 1995). Naproti tomu hypogonadotropní hypogonadismus může být léčen gonadotropinovou terapií (Martin-du Pan & Campana, 1993). Obstrukční azoospermie může být v některých případech léčena chirurgicky nebo alternativně aspirací spermií z epididymis s následným ICSI (Silber et al ., 1995). Stejně jako v případě azoospermie, jiné kategorie abnormalit spermatu, jako je oligozoospermie, asthenozoospermie a teratozoospermie, vyžadují etiologickou diagnózu, než navrhnou lékařskou nebo chirurgickou léčbu. V některých případech může lékařská nebo chirurgická léčba zlepšit kvalitu spermií. Například prostatitida způsobuje abnormality spermií, které mohou být úspěšně léčeny kombinací antibiotik a protizánětlivých látek. Pacienti s varikokély mohou mít prospěch z chirurgické revize. Nejdůležitější terapeutické přístupy pro mužskou neplodnost jsou uvedeny v tabulce 4.

bohužel většinu příčin abnormalit spermií nelze významně zlepšit lékařskou ani chirurgickou léčbou. V takových případech je důležité přesně kvantifikovat počet normálních spermií přítomných v ejakulátu. To umožní odhadnout šance na získání těhotenství s umělou inseminací. Nedávné hodnocení inseminačního programu v naší nemocnici poskytuje některé důležité informace (Campana et al ., 1996). Míra těhotenství pro inseminační cykly přímo souvisí jak s počtem spermií, tak s věkem ženy. Tabulka 5 ilustruje dramatický pokles míry těhotenství, když je žena starší 40 let. Dalším důležitým faktorem při předpovídání úspěchu inseminace je počet pohyblivých spermií(Tabulka 6). V naší studii byla míra těhotenství významně nižší, když bylo pro inseminaci použito méně než 0,5 milionu pohyblivých spermií. I když byl počet celkových pohyblivých spermií inseminovaných mezi 0, 5 a 1 milionem, míra těhotenství měla tendenci být nižší, než když bylo možné použít více než 1 milion pohyblivých spermií. V důsledku toho páry, ve kterých muž vykazoval závažnou asthenozoospermii nebo kombinaci oligozoospermie a asthenozoospermie s celkovým počtem pohyblivých spermií menším než 1 milion spermií, nedosáhly těhotenství.

léčba nevysvětlitelné neplodnosti

prevalence nevysvětlitelné neplodnosti se pohybuje od 3 do 14% všech vyšetřovaných případů neplodnosti (Cates et al ., 1988). Bylo navrženo mnoho empirických léčebných postupů pro nevysvětlitelnou neplodnost, nejoblíbenější je farmakologická léčba klomifenem. Podle výsledků randomizovaných studií je klomifen účinnější než placebo, s kumulativní mírou těhotenství asi 20% po 3 nebo 4 léčebných cyklech (Fisch et al., 1989; Glazener et al., 1990). Inseminace s ovariální stimulací i bez ní byla také navržena pro léčbu nevysvětlitelné neplodnosti. Celkově je nejvyšší míra těhotenství pro nevysvětlitelnou neplodnost hlášena v cyklech léčených klomifenem, s inseminací nebo bez ní nebo v cyklech stimulovaných gonadotropinem s inseminací nebo bez ní. (Nulsen et al., 1993).

závěr

ačkoli někteří mohou věřit, že IVF je „konečným“ koncovým bodem nebo „zlatým standardem“ v léčbě neplodnosti, viděli jsme, jak to nemusí být nejvhodnější volba. V dnešní době rostoucích nákladů na zdravotní péči je však také další důležitá úvaha. Je zřejmé, že ekonomický dopad IVF s přímými i nepřímými náklady musí být uznán. Vzhledem k pouze přímým nákladům je cena IVF více než 10krát vyšší než cena léčby nebo inseminace klomifenem. Nepřímé náklady (předčasně narozené děti, komplikace související s postupem atd.) jsou také velmi důležité a musí být jistě přidány k přímým nákladům na správné posouzení celkových nákladů připadajících na IVF. Je pak na společnosti jako celku, aby určila relativní náklady a přínosy pro IVF v kontextu jiných terapeutických možností.

1. Campana a, de Agostini A, Bischof P, Tawfik E, Mastrorilli A (1995) hodnocení neplodnosti. Hum Reprod Aktualizace, 1: 586-606.
2. Campana A, Sakkas D, Stalberg A, Bianchi PG, Comte I, Pache Th, Walker D (1996) intrauterinní inseminace: vyhodnocení výsledků podle věku ženy, kvality spermií, celkového počtu spermií na inseminaci a analýzy životních tabulek. Huml, 11: 732-736.
3. Cates W, Farley TMM, Rowe PJ (1988) vzory neplodnosti v rozvinutých a vyvíjejících se wolds. In: diagnostika a léčba neplodnosti. EDA.: PJ Rowe, EM Vikhlyaeva. Hans Huber Publishers, Toronto, s. 57-67.
4. Fisch P; Casper RF; Brown SE; Wrixon W; Collins JA; Reid RL; Simpson C (1989) nevysvětlitelná neplodnost: hodnocení léčby klomifen citrátem a lidským chorionickým gonadotropinem. Fertil Steril, 51.: 828-33.
5. Frank O, Bianchi PG, Campana A (1994) konec plodnosti: věk, plodnost a plodnost u žen. Jaromír Jágr, 26: 349-368.
6. Glazener CM; Coulson C; Lambert PA; Watt EM; Hinton RA; Kelly NG; Hull MG (1990) léčba klomifenem u žen s nevysvětlitelnou neplodností: placebem kontrolovaná studie hormonálních odpovědí a početí. Gynecol Endocrinol, 4: 75-83.
7. Gleicher N, VanderLaan B; Pratt D; Karande V (1996) míra těhotenství v neplodné populaci. Huml, 11: 1011-1012.
8. Hammond MG (1996) indukce ovulace klomifen citrátem. In: gynekologie a porodnictví. Svazek. 5. EDA.: JJ Sciarra. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, Kap. 68.
9. Martin-du Pan RC, Campana A (1993) Fyziopatologie spermatogenní zástavy. Fertil Steril, 60: 937-946.
10. Nulsen JC; Walsh S; Dumez S; Metzger DA (1993) randomizovaná a longitudinální studie lidského menopauzálního gonadotropinu s intrauterinní inseminací v léčbě neplodnosti. Obstet Gynecol, 82: 780-786.
11. Silber SJ; Nagy Z; Liu J; Tournaye H; Lissens W; Ferec C; Liebaers I; Devroey P; Van Steirteghem AC (1995) použití epididymálních a testikulárních spermií pro intracytoplazmatickou injekci spermií: genetické důsledky pro mužskou neplodnost. Hum Reprod, 10: 2031-2043.
12. Speroff L, Glass RH, Kase NG (1994) klinická gynekologická endokrinologie a neplodnost. Páté vydání. Williams & Wilkins, Baltimore.

Tabulka 1. Léčba neplodnosti a následné těhotenství (N=444).

Tabulka 2. Etiologická léčba ovulačních poruch.

• léčba extragonadální endokrinopatie
  • adrenální dysfunkce
  • dysfunkce štítné žlázy
• psychoterapie v případech psychogenní amenorey
• dietní prostředky
  • ztráta hmotnosti
  • obezita
  • zmírnění cvičení a naplnění optimálních nutričních potřeb v amenoree související s cvičením
• změna léčby v případě iatrogenních ovulačních poruch
• chirurgická léčba
  • prolaktinom
  • kraniofaryngiom

Tabulka 3. Symptomatic treatment of amenorrhea and infertility.

Table 4. Lékařská a chirurgická léčba mužské neplodnosti.

Tabulka 5. Míra těhotenství (a) na pacientku a (b) na inseminační cyklus s ohledem na věk ženy.

(a)

(b)

Tabulka 6. Míra těhotenství po intrauterinní inseminaci s ohledem na (a) celkový počet pohyblivých spermií na inseminaci a (b) celkový počet pohyblivých spermií před přípravou spermií.

(a)

a: c 2=5.4, P=0.02 ve srovnání se skupinou <0.5

b: c 2=3.6, P=0.06 ve srovnání se skupinou <0.5

(b)