Karen Titus
prosinec 2014-anémie je v oku klasifikátoru. I když to není tak elegantní, jak říká“ pozorovatel krásy“, je to mnohem důležitější. Abyste mohli účinně léčit a diagnostikovat anémii, „musíte vědět, co způsobuje pokles červených krvinek,“ řekla Sherrie Perkins, MD, PhD, která letos vystoupila na workshopu AACC.
existuje spousta definic, ze kterých si můžete vybrat, řekl Dr .. Perkins z University of Utah/Arup Laboratories, Salt Lake City. Na nejzákladnější úrovni, poznamenala, anémie je patologický stav, který se vyznačuje sníženou schopností krve transportovat a dodávat dostatečný kyslík do tkání. Stručně řečeno, anémie je projevem nemoci, nikoli samotnou chorobou.
Dr. Perkins
mezi nejčastější parametry CBC používané ke stanovení anémie patří koncentrace hemoglobinu, hematokrit, koncentrace červených krvinek a průměrný korpuskulární hemoglobin. „To nám dá velmi dobré informace,“ ale není to zdaleka dokonalé, řekla, protože koncentrace hemoglobinu a užitečnost hematokritu mohou být ovlivněny změněnými objemy plazmy,chronickým stavem okysličování a variantami hemoglobinu / hemoglobinopatií.
definice NHANES používá dolní hranici normálního dospělého hemoglobinu (od 10 do 44 let): 13,2 g/dL u mužů, 11,7 g/dL u žen. WHO, spoléhající se na techniku běžnou mezi vyvažovači šekové knížky, „má tendenci se zaokrouhlovat, aby věci trochu usnadnila“ a svou definici zakládá na 13, 0 g/dL u mužů a 12, 0 g / dL u žen. Kromě toho, Dr .. Perkins řekl, že je dobře známo, že přijatelné hladiny jsou nižší u dětí a žen během těhotenství; afroamerická populace má také tendenci mít mírně nižší hodnoty (0,5 až 0,6 g/dL). Muži mají tendenci mít mírně vyšší hladiny hematokritu než ženy – také považován za „zcela normální,“ ona řekla.
anémie závisí na délce života RBC. Abychom to pochopili, “ musíme vědět, odkud pocházejí červené krvinky.“Za normálních podmínek je produkce erytroidu kostní dřeně konstantní. Normální hmotnost 70 kg dospělých RBC je asi 2 000 mL nebo 300 × 109 RBC/kg. Normální životnost RBC je 100 až 120 dní, takže jakékoli změny, které ovlivňují produkci nebo životnost RBC, mohou způsobit anémii. Doplnění vyžaduje adekvátní hematopoetické bazény kostní dřeně, živiny a stimulaci proliferace faktory, jako je erytropoetin.
na praktické úrovni vytvářejí různé definice a příznaky zajímavou klasifikační výzvu. Historicky, poznamenal Dr. Perkins, lidé používali data CBC a morfologii červených krvinek, především střední korpuskulární objem(tj. Podle tohoto schématu byly anemie stanoveny jako mikrocytární (95 fL). To zůstává běžným diagnostickým přístupem, protože poskytuje užitečné patofyziologické poznatky.
dalším užitečným způsobem, jak přemýšlet o klasifikaci anémie, je patogeneticky. Anémie může nastat kvůli zhoršené proliferaci nebo zrání. To by mohlo souviset s kostní dřeně, například u nemocí, jako je aplastická anémie nebo myelodysplastické syndromy. Nádory mohou také způsobit infiltraci kostní dřeně, což vede k menší kapacitě kostní dřeně pro produkci červených krvinek. Mezi další možné viníky patří nedostatky vitamínů; potlačení dřeně léky, záření, nebo infekce; a chronické onemocnění / zánět.
na druhé straně může být anémie způsobena zvýšenou destrukcí (tj. Zkrácená životnost RBC je často důsledkem inherentních abnormalit červených krvinek, jako jsou defekty membrány nebo enzymu. Může být také způsobena hemoglobinopatiemi, hemolytickou anémií založenou na imunitě, infekcemi červených krvinek (např. Konečně, je tu obyčejná stará ztráta krve.
Dr. Perkins rozdělil patogenetickou klasifikaci do tří základních kategorií:
- hypoproliferativní: poškození kostní dřeně, nedostatky (např. poruchy zrání:myelodysplasie a další stavy, jako je nedostatek vitaminu B12 a folátu;
- neschopnost dostatečně nahradit červené krvinky sníženou životností v důsledku rychlého obratu z krvácení nebo hemolýzy.
jaké parametry jsou užitečné pro klasifikaci anémie?
počet retikulocytů je nejlepší způsob, jak zjistit, zda došlo k reakci kostní dřeně, řekl Dr. Perkins, a je nejlepším testem pro rozlišení mezi hypoproliferativními anémiemi a těmi, které souvisejí s problémy s životností RBC nebo ztrátou krve.
počet retikulocytů však nebyl vždy snadný. Když bylo provedeno ručně, došlo k vysokému stupni—20 až 25 procent-nepřesnosti. „A museli jste počítat obrovské množství červených krvinek ručně, abyste mohli získat dobrý počet retikulocytů.“
naštěstí se tento parametr přesunul z počítací komory do automatizovaných analyzátorů CBC. U některých novějších analyzátorů je dokonce možné se podívat na subpopulace retikulocytů, včetně nezralé frakce retikulocytů, nukleovaných RBC a koncentrace hemoglobinu retikulocytů. Chcete-li pochopit anémii užitečným způsobem, řekl Dr. Perkins, je nutné opravit počet retikulocytů pro stupeň anémie. „To nám také pomáhá vědět, zda dostáváme dobrou odpověď kostní dřeně nebo zda může být nějaký problém na úrovni kostní dřeně.“
Dr. Perkins nazval nezralé retikulocyty zajímavým novým parametrem. Nezralá retikulocytová frakce nebo index zralosti retikulocytů umožňuje srovnání mezi nezralými retikulocyty (které obsahují nejvíce RNA) a zralými retikulocyty. „To je velmi užitečné zjistit, zda kostní dřeň začíná reagovat,“ řekl Dr. Perkins, v případech zahrnujících, řekněme, zotavení z chemoterapie nebo štěpení po transplantaci. IRF se v takových případech zvýší. IRF lze také použít ke sledování odpovědi na terapii při nedostatku železa, ačkoli Dr. Perkins varoval, že tato aplikace “ není příliš dobře vyvinutá. Myslím, že uvidíme, jak se to bude vyvíjet v příštích několika letech“, než bude snadno dostupné.
nukleované RBC jsou běžně pozorovány u novorozenců. Pokud jsou pozorovány u dospělých nebo starších dětí, představují abnormální nález, který je obvykle spojen s extrémní erytrocytární aktivitou nebo poškozením kostní dřeně. Je důležité identifikovat Nrbc, protože mohou prudce zvýšit počet bílých krvinek.
při hodnocení anémie v laboratoři zpočátku je důležité klást určité klinické otázky, řekl Dr. Perkins. (Viz strana 18.)
dobré místo pro začátek: Je anémie spojena s jinými hematologickými abnormalitami? Pokud se jedná o trombocytopenii nebo leukopenii, například „možná budete chtít provést vyšetření kostní dřeně“ k posouzení leukémie, aplastické anémie, myelodysplázie atd. Pokud tomu tak není, zkontrolujte, zda existuje vhodná odpověď retikulocytů na anémii. „Pokud ano, pak nás to nasměruje k hemolýze,“ řekl Dr. Perkins. „A pokud tomu tak není, začneme přemýšlet o indexech červených krvinek, abychom je mohli klasifikovat klasičtějšími prostředky.“
Když Dr. Perkins začala svou kariéru jako hematopatolog 25 před lety, vzpomněla si, “ pořád jsme dělali kostní dřeně pro anémii.“.“To už není tento případ. Nyní „je to nejužitečnější, když máte retikulocytopenii nebo jiné abnormality v krevním obrazu nebo periferním nátěru, nebo pokud si myslíte, že může existovat systémové onemocnění, jako je metastatický nádor způsobující vaši anémii.“
mikrocytární anémie-jeden z klasičtějších způsobů myšlení o anémii-může mít několik příčin, včetně poruch metabolismu železa, defektů syntézy globinu, poruch syntézy hemu (dědičné nebo získané). „A občas to vidíme i s opojením olovem,“ dodala.
hypochromní mikrocytární anémie mají komplexní testovací algoritmus. „Obvykle začínáme s naším CBC a velmi důležitým počtem retikulocytů,“ řekl Dr. Perkins. Je také běžné zahrnout studie železa. Pokud tyto neposkytnou jasnou odpověď, bude další pohled na kostní dřeně. „Často chceme provést kontrolu rozmazání. Pokud vidíme abnormální morfologii, jako jsou cílové buňky, přemýšleli bychom o talasémii nebo možná o jiných hemoglobinopatiích nebo onemocnění jater.“Pokud nedojde k žádným dalším diagnostickým změnám, zvažte zobrazení šířky distribuce červených krvinek(vysoká RDW by mohla naznačovat nedostatek železa a měla by následovat studie barvení železa / železa) a počet červených krvinek.
počet retikulocytů může také pomoci identifikovat základní příčinu mikrocytární anémie. Nízké nebo normální počty jsou s větší pravděpodobností spojeny s nedostatkem železa, anémií chronických poruch, některými talasemickými rysy a sideroblastickou anémií. Pokud se zvýší, může to ukazovat na hemoglobinopatie, poruchy membrány červených krvinek nebo jiné hemolytické anémie.
anémie z nedostatku železa je jedním z nejčastějších nutričních nedostatků na světě, řekl Dr. Perkins—a proto je to běžný návštěvník laboratorních vyšetření. Klíčové proteiny, na které je třeba myslet, jsou transferrin, receptor transferinu a feritin. Existuje také hepcidin, reaktant akutní fáze produkovaný v játrech; je upregulován při zánětu a downregulován při nedostatku železa. „Objevuje se jako jeden z důležitých patofyziologických mediátorů transportu železa“ a může hrát roli v budoucích laboratorních testech.
Eliptocyty mohou být „velmi dobrým morfologickým vodítkem“ k identifikaci nedostatku železa. Cílové buňky jsou méně časté, ale může být přítomna trombocytóza. „A často uvidíme anisopoikilocytózu (vysoký RDW na CBC)“ stejně jako nízký počet retikulocytů, protože dřeň postrádá dostatek železa, aby vytvořila více červených krvinek.
anémie chronických poruch nebo ACD je druhou nejčastější příčinou anémie a běžnou diferenciální diagnostickou úvahou, zejména v nemocnicích. Pacienti tam přeci jen jsou, protože jsou nemocní. To je často mírná nebo středně závažná anémie a vyznačuje se nízkým obsahem železa v séru. Na rozdíl od nedostatku železa však bude feritin normální nebo zvýšený. ACD jsou pozorovány u chronických infekcí (subakutní bakteriální endokarditida, osteomyelitida, TBC), kolagenové vaskulární onemocnění (revmatoidní artritida), zánětlivé stavy a malignita. „Takže můžete vidět, že pokrýváme širokou škálu pacientů by bylo vidět v nemocničním prostředí.“
patogeneze ACD se v posledních letech stala jasnější. Je to multifaktoriální, ale především kvůli účinkům cytokinů na kostní dřeň. „Vidíme zvýšené hladiny IL-1, IL-3 a IL-6“ – zánětlivých cytokinů, které se vyskytují u infekcí a kolagenových vaskulárních onemocnění, které dysregulují transport železa a erytropoézu. Tyto cytokiny také odvádějí železo do zásobníků, což z něj činí méně dostupné pro produkci RBC a mohou inhibovat proliferaci erytroidů, odpovědi erytropoetinu a životnost RBC. „Pokud uděláme kostní dřeň u pacienta, který má anémii chronického onemocnění, máme tendenci vidět hodně železa, které je zachyceno v histiocytech jako zásobní železo, ale nevidíme žádné jít do prekurzorů erytroidů.“
při pohledu na morfologické nálezy v hypochromní mikrocytární anémii si dejte pozor na významné překrytí, varoval Dr. Perkins. „Obvykle uvidíme snížený počet červených krvinek pro chronické poruchy a nedostatek železa,“ řekl Dr. Perkins. RDW se zvyšuje s nedostatkem železa; je variabilní u chronických poruch a často se nezvyšuje. Bazofilní stippling není vidět ani u jednoho typu.
pro rozlišení mezi nedostatkem železa a anémií chronických poruch mohou být užitečné studie železa. Zejména sérový feritin je vynikajícím markerem a začíná nahrazovat skvrny železa v kostní dřeni jako zlatý standard pro zásoby železa v kostní dřeni. Rozpustný receptor transferinu je také užitečný, protože není změněn zánětem. Ale znovu, Dr. Perkins zvedl červenou vlajku překrývajících se studií. Například sérové železo je často sníženo jak u nedostatku železa, tak u chronických poruch; může také dojít k významnému překrývání saturace transferinu a celkové kapacity vázající železo. Feritin je na druhé straně často zvýšený u chronických poruch a snížený nedostatek železa. „Obvykle, pokud máte nediagnostický feritin, pak jděte do toho a podívejte se na svůj TIBC,“ řekl Dr. Perkins. Pokud je nízká, pak je to pravděpodobně anémie chronických poruch. „Můžete se také podívat na procentuální saturaci transferinu a na receptor rozpustný v séru“, abyste rozlišili tyto dvě entity. „A doufejme, že se všemi těmito testy nebudete muset dělat kostní dřeň.“
Dr. Perkins je fascinován rozvíjejícím se příběhem hepcidinu a jeho rolí v ACD. Tento regulační hormon železa, syntetizovaný v játrech, byl objeven v roce 2001. Exprese hepcidinu je zvýšena lipopolysacharidem (z infekcí) a IL-6(z infekcí a zánětu). Zdá se, že blokuje duodenální absorpci železa, řekl Dr. Perkins, a blokuje uvolňování železa z makrofágů. „Takže to může být hormon, který se mění, když máme anémii chronických poruch.“A mohlo by to vysvětlit snížené množství železa, ale zvýšený nebo normální feritin často pozorovaný u těchto poruch.
Hepcidin lze měřit v krvi hmotnostní spektrometrií a v moči kationtovou chromatografií. Testování protilátek je ve vývoji ,“ ale protože hepcidin je vázán na komplexy sérových proteinů, není to vždy přesné.“Nicméně předpověděla, že měření hladin hepcidinu by nakonec mohlo pomoci diagnostikovat a klasifikovat poruchy ukládání železa, včetně ACD a dědičné hemochromatózy.
CBC detekce takzvaného funkčního nedostatku železa také vypadá slibně, řekla. Typické studie železa neodrážejí celou životnost červených krvinek, a proto nejsou citlivé na časné nedostatky nebo odpověď na léčbu. Po léčbě železem může trvat 10 dní až dva týdny, než se hladiny hematokritu zvýší, a použití hladiny hemoglobinu retikulocytů poskytne informace o včasné reakci na léčbu železem. Nejen, že by toto měření bylo užitečné při sledování léčby rezistentního nedostatku železa, řekl Dr. Perkins, ale mohlo by to být také užitečné, když se erytropoetinová stimulace erytropoézy používá u jiných poruch k vyhodnocení odpovědi. „Myslím, že to bude dělat to do obecného využití v příštích dvou až pěti letech.“
obsah hemoglobinu v retikulocytech se hodnotí pomocí systémů průtokového typu, které měří objem červených krvinek a obsah hemoglobinu v retikulocytech na základě vlastností rozptylu světla a/nebo dopředného rozptylu, řekla. Referenční hodnota je typicky 30,8 pg / retikulocyt, ale dolní hranice je 28 pg. „Opravdu poskytuje docela pěkné údaje o časných reakcích na červené krvinky, které byly vytvořeny za poslední tři až čtyři dny,“ řekla, což je zvláště užitečné pro zaznamenání včasné odpovědi na IV terapii železem nebo odpovědi na erytropoetin.
řazení, Dr. Perkins se obrátil na normocytární a hemolytickou anémii—ty, které jsou s větší pravděpodobností lékařské pohotovosti.
patogeneticky lze normocytární anémie klasifikovat jako anémii spojenou s přiměřeně zvýšenou produkcí erytrocytů (obvykle po hemoragické nebo hemolytické anémii); anémie se zhoršenou odpovědí dřeně (aplazie, hypoplazie, infiltrace, myelodysplázie); a anémie spojená se sníženou sekrecí erytropoetinu (renální a jaterní anémie“, které se velmi často vyskytují v našich nemocničních populacích, “ řekl Dr. Perkins).
na hodnocení těchto anémií není nic radikálního. „Chceme se podívat na nátěr a získat počet retikulocytů,“ řekl Dr. Perkins. Existuje však také silná motivace k získání dobrých klinických informací nebo screeningu onemocnění jater, endokrinních nebo ledvin, protože tyto často jsou základem etiologie normocytární anémie. Studie železa pro časný (premikrocytární) nedostatek železa nebo anémii chronického onemocnění mohou být také oprávněné. V některých případech normocytární hypoproliferativní anémie může být také užitečná biopsie kostní dřeně.
pokud jsou retikulocyty zvýšeny, “ chcete znát mnoho historických informací o možnosti hemoragické nebo hemolytické anémie. Pokud jste zvýšili bilirubin a LDH, musíte přemýšlet o hemolýze.“
renální, jaterní nebo endokrinní funkce by měla být také sledována, pokud jsou retikulocyty normální nebo snížené, pokračovala. Může být také moudré vyhodnotit hladiny erytropoetinu a zvážit možnost anémie onemocnění ledvin, onemocnění jater nebo endokrinního selhání. Nízké sérové železo vede k možnosti anémie chronických poruch nebo časného nedostatku železa.
periferní hodnocení nátěru může být docela užitečné při hodnocení normocytárních anémií, řekl Dr. Perkins. Vidění nukleovaných RBC nebo leukoerytroblastózy by naznačovalo myeloftizické procesy, jako je infiltrace dřeně hematopoetickým nebo metastatickým nádorem nebo fibrózou dřeně. To by vyvolalo kostní dřeň, stejně jako přítomnost abnormálních krvinek, jako jsou blasty nebo lymfomové buňky.
hemolytické anémie jsou typicky normocytární anémie, ale mohou být mírně makrocytární, zejména pokud existuje velmi vysoký počet retikulocytů. Jsou také charakterizovány biochemickými důkazy destrukce RBC, jako je zvýšený LDH, zvýšený bilirubin, snížený haptoglobin a důkaz hemosiderinu, což je nerozpustný oxid železa, který se často ukládá v tkáních a může být viděn v moči.
„Patofyziologicky,“ řekl Dr. Perkins, „chceme přemýšlet o tom, zda jsou vady způsobující hemolýzu vnitřní, které jsou způsobeny defekty samotných červených krvinek.“To zahrnuje membránové a enzymatické defekty a hemoglobinopatie. Vnější příčiny jsou obvykle způsobeny imunitně zprostředkovanou hemolýzou nebo fyzickým poškozením červených krvinek-vystavením toxinům—lékům nebo mikroangiopatickým procesům.
laboratoře potřebují identifikovat mikroangiopatické hemolytické anémie (MAHA)“, protože mohou být lékařské pohotovosti.“Mikroangiopatická hemolytická anémie je poznamenána nevhodným intravaskulárním srážením, což zase vede ke spotřebě krevních destiček a hemolytické anémii v důsledku destrukce červených krvinek. Dr. Perkins identifikoval tři hlavní typy MAHA: trombotickou trombocytopenickou purpuru (TTP), hemolytický uremický syndrom (HUS) a diseminovanou intravaskulární koagulaci (DIC).
koagulace spojená s TTP může způsobit závažné příznaky centrálního nervového systému a často vyžaduje léčbu plazmaferézou. HUS je způsoben toxinem Shiga a vyskytuje se při nesprávném zacházení s kravským fekálním odpadem, který kontaminuje maso nebo vodu používanou v zemědělství—a často dostává hodně tisku, řekla a vzpomněla si na vypuknutí Jack in the Box e. coli z roku 1993 a pozdější ohniska spojená se špenátem a jinou zeleninou. Ze tří je DIC nejčastěji vidět v nemocnicích, kde infekce, porodnické komplikace, traumata, nádory a další příčiny mohou vést k masivní indukci intravaskulární koagulace/koagulace. „Když se podíváme na diagnózu DIC, pravděpodobně nejkonkrétnější věcí, kterou můžeme použít, je výrazně zvýšený D-dimer.“Snížené krevní destičky, snížený hematokrit a shistocyty nejsou specifické. „Je však důležité identifikovat DIC, protože musíte léčit základní poruchu, abyste léčili nevhodnou koagulaci.“
Stručně řečeno, pokud laboratoře mají podezření na mikroangiopatickou hemolytickou anémii založenou na anémii, trombocytopenii a přítomnosti shistocytů na nátěru, „pak musíme provést další testování, abychom identifikovali příčinu,“ řekl Dr. Perkins. „Takže děláme testy na koagulaci, Shiga toxin a ADAMTS-13.“Nedostatek ADAMTS-13 identifikuje TTP. Zvýšený D-dimer, jak je uvedeno, je spojen s DIC. A pokud tomu tak není, “ můžeme začít uvažovat o Husovi.“
Dr. Perkinsová ukončila svůj projev tím, že se zabývala makrocytickými anémiemi, které jsou megaloblastické-nebo ne.
ty, které nejsou spojeny s onemocněním jater, hypotyreózou a myelodysplázií, zatímco megaloblastické makrocytární anémie jsou spojeny s nedostatkem vitaminu B12 a folátu.
u pacientů s makrocytární anémií by laboratoře měly začít s krevním nátěrem. „Máme nějaké hypersegmentované neutrofily nebo makroovalocyty?“První z nich jsou důležitým morfologickým vodítkem pro megaloblastické anémie a měly by vést k testování B12 a folátů. Pokles B12 by měl směřovat ve směru příčiny GI vedoucí ke špatné absorpci. Snížený folát může být způsoben špatnou stravou, onemocněním GI nebo požadavky na těhotenství, dětství nebo chronickou hemolýzu.
nedostatek hypersegmentovaných neutrofilů by měl obrátit laboratoře ve směru nemegaloblastické anémie. Podívejte se na počet retikulocytů. Pokud se zvýší, může dojít k nerozpoznané hemolýze nebo krvácení. Pokud je normální nebo snížená, zvažte etiologie, jako je toxicita alkoholu, hypotyreóza nebo onemocnění jater.
a pokud žádný z těchto přístupů neposkytuje odpovědi, je čas znovu se obrátit na kostní dřeň, vyloučit příčiny megaloblastické anémie související s kostní dřeně, jako je myelodysplázie a aplastická anémie. Myelodysplazie je pravděpodobně nejčastější, zejména u starších pacientů, a lze ji pozorovat u jiných dysplastických změn v dřeni, jako jsou hypolobované a hypogranulované neutrofily a výbuchy.
přes její rozsáhlý průzkum se Dr. Perkins nezabýval hemoglobinopatiemi a jinými příčinami anémie. Je to běžný problém, poznamenala, s “ velkým počtem různých patologických procesů, které mohou vést k anémii.“
anémie, její příčiny a související testy a data-včetně nově vznikajících parametrů hematologického analyzátoru – se mohou cítit „ohromující, když se snaží identifikovat příčinu konkrétního pacienta,“ řekla.
“ chceme být efektivní při využití laboratorních testů, abychom efektivně a nákladově efektivně identifikovali příčinu anémie, aby bylo možné zahájit vhodnou terapii. Není nic znepokojivějšího než pacient, který přichází s megaloblastickou anémií, a mají všechny tyto studie železa, a pak mají objednanou kostní dřeň a několik dalších testů, které nejsou racionálně řízeny. Je to spíš brokovnice.“
hematologické analyzátory, stránky 21-38
jaký je první krok Dr. Perkinse? „Chci přestat,“ řekla. „Opravdu zastavit a přemýšlet.“Jakmile zjistí anémii založenou na CBC, podívá se na morfologické rysy na krevním nátěru; podívejte se na další data CBC; a pozorně poslouchejte stopy z klinické historie. „Pak v tu chvíli mluvím se svými lékaři, abychom si mohli nákladově efektivně objednat testy, které pomohou definovat etiologii a řídit vhodnou terapii.“
Karen Titus je CAP dnes přispívající editor a co-managing editor.
