očekávání pacientů pro operaci katarakty rostou horečnatým tempem. Zatímco nástroje pro poskytování výjimečných refrakčních výsledků také rostou, na cestě budou nevyhnutelně nešťastní pacienti se suboptimálními výsledky. Současná řešení zahrnují ablaci excimerové rohovky, výměnu/repozici IOL a piggyback čočky. Výběr mezi těmito možnostmi není vždy snadný.
chirurgové, kteří se pokoušejí o výměnu IOL, musí být připraveni na různé komplikace a chirurgické situace. Výběr objektivu pro výměnu vyžaduje pochopení toho, co se pokazilo. Někdy jde o chybu osy toricity, jindy došlo k chybě předoperačního měření.
ve sloupci „Ano připojit“ Tento měsíc Nicole Fram, MD a Zaina Al-Mohtaseb, MD, sdílejí, jak se připravují a provádějí výměnu IOL. Každá operace výměny IOL je jiná, což může být pro mladé chirurgy zastrašující. Řešení intraoperační hádanky pro každý případ však může být prospěšné a tito pacienti se často stávají staviteli praxe, kteří navenek oceňují vaše chirurgické znalosti.
Zachary Zavodni, MD,
Ano connect co-editor
tipy a triky pro určení, kdy a jak provést výměnu IOL
zmeškaný cíl, dysfotopsie, malpositioning, nespokojenost pacientů: existuje nesčetné množství důvodů pro výměnu IOL.
v těchto případech musí chirurg dát pacientovi naději na lepší výsledek a zároveň stanovit realistická očekávání, řekla Nicole Fram, MD, klinická instruktorka oftalmologie, David Geffen School of Medicine, Jules Stein Eye Institute, University of California, Los Angeles.
podle jedné studie, která zkoumala multifokální výměny IOL u 35 očí, mělo 60% rozmazané vidění jako chirurgickou indikaci výměny, 57% zaznamenalo fotofobii, 9% mělo fotofobii, 3% mělo ztrátu kontrastní citlivosti a 29% mělo více stížností.1
Zaina Al-Mohtaseb, MD, odborná asistentka, Baylor College of Medicine, Houston, uvedla, že je důležité vysvětlit pacientům s výměnou IOL, že existuje vyšší riziko komplikací ve srovnání s jejich počáteční operací katarakty a že v budoucnu mohou vyžadovat další operace.
hodnocení výměny
Dr. Fram řekl, že je důležité, aby lékař rozlišoval mezi problémy vyplývajícími z patologie rohovky, neuropatie nebo retinopatie. „První kroky … zahrnují pečlivou refrakci, vyhodnocení očního povrchu a štěrbinové lampy a dilatační vyšetření fundusu. Pomocné testování, jako je topografie rohovky, počet endotelových buněk, makulární SD-OCT a měřič ostrosti sítnice, jsou rozhodující pro plánování a diagnostiku komorbidních stavů, “ řekl Dr. Fram.
zatímco zmeškaný refrakční cíl může být řešen pomocí vylepšení PRK nebo LASIK, pokud pacient již podstoupil více laserových ošetření nebo těžké suché oko, může být preferována výměna IOL, řekl Dr. Fram.
Dr. Al-Mohtaseb vypočítá novou refrakční sílu měřením topografie a biometrie a zvažuje zbytkovou refrakční chybu z původní implantované čočky.
„podívali jsme se na refrakční výsledky naší multifokální výměny IOL a poznamenali jsme, že zvážením výpočtů IOL a refrakčních výsledků původní operace katarakty při výběru druhého IOL byly průměrné numerické a absolutní chyby predikce lomu výrazně nižší,“ řekl Dr. Al-Mohtaseb.
Dr. Fram se také snaží získat některé z původních výpočtů a základních informací od odkazujících lékařů, kromě toho, že provozuje vlastní biometrii, topografii rohovky a refrakci. Použití vzorce refrakční vergence může být pro některé chirurgy nepohodlné. Lze vypočítat novou biometrii IOL v pseudofakickém prostředí nebo použít vzorec Barrett Rx, který vyžaduje novou a starou biometrii pacienta. Pro výměnu bag-to-bag lze použít zkratku vynásobením sférického ekvivalentu refrakční chyby 1, 2 pro myopickou chybu nebo 1, 5 pro hyperopickou chybu pro získání nového výkonu IOL. Kromě toho může být intraoperační aberometrie užitečná, pokud je pacient afakický nebo pokud dochází k čisté výměně pciolu mezi sáčky.
pacienti s pozitivní nebo negativní dysfotopsií vyžadují „složitější diskusi“, řekl Dr. Fram. Negativní dysfotopsie může být zlepšena provedením zpětného optického zachycení, zvednutím optiky nad přední kapsli, zatímco pozitivní dysfotopsie se často zlepšují změnou designu IOL ze čtvercového okraje na kulatý nebo přechodem z akrylu na silikonovou nebo obojkovou čočku. Bohužel na trhu neexistují žádné skutečně kulaté IOL a změna materiálu je v tuto chvíli nejlepším přístupem.
Dr. Fram a Dr. Al-Mohtaseb varovali před výměnou IOL s otevřenou zadní kapslí. Dr. Al-Mohtaseb řekl, že pokud je zadní kapsle otevřená, může být zapotřebí přední vitrektomie, a část čočky by měla být uchopena nebo stabilizována pomocí bezpečnostního koše Pars plana nebo „Masketového koše“, aby nedošlo k jejímu pádu během manipulace s IOL. Dr. Fram řekl, že pokud není žádná podpora tobolek nebo košové stehy, nechá rozdělenou optiku připojenou až do konce, aby ji neztratila.
jak řídit výměnu
místo řezu by mělo být zváženo, když se blíží k výměně IOL, řekl Dr. Fram. Pro výměnu IOL z vaku do vaku může být obtížné otevřít dočasný jasný řez rohovky více než 3 měsíce po operaci nebo příliš přední, což zvýhodňuje vynikající limbální nebo sklerální tunel.
odtud Dr. Fram řekl, že by mělo být provedeno několik paracentéz, aby bylo zajištěno 360 stupňů přístupu k IOL. Zvedněte přední kapsli disperzním OVD na kanylu. Jakmile uvidíte OVD stopu zadní k optice, můžete zahájit viskodissekci haptického / optického spojení, což Dr. Fram řekl, že může být oblastí významné fibrózy. Jeden by se měl vyhnout otáčení IOL, aby se snížilo napětí na zonulích a místo toho se jemně zvedlo.
poté prolapsujte IOL do přední komory. Dr. Fram řekl, že IOL lze složit pomocí kleští na dlouhou špachtli o 180 stupňů od hlavního řezu 3 mm, nebo mohou být haptika amputována mikrochirurgickými nůžkami, přičemž je třeba přijmout opatření k odstranění pouze optiky a ponechat řezaný konec Haptik v sáčku.
„je zajímavé, že manipulace a odstranění zadržených Haptik je snazší, jakmile je optika odstraněna,“ řekl Dr. Fram. „Pokud je odstraněn celý IOL, měl by chirurg pamatovat na pitvu a reinflaci kapsulárního vaku OVD, aby se zajistilo, že je otevřený rovníku. Pokud musí předchozí haptika zůstat, může být nový IOL umístěn do sulku s optickým zachycením, pokud přední kapsle zůstane křivočará a správně dimenzovaná.“
po uvolnění optiky a haptiky používá Dr. Al-Mohtaseb kromě OVD kanyly sinskey hák, aby zvedl čočku do přední komory. Upřednostňuje snížit čočku na polovinu, zatímco ji drží kleštěmi, a ponechá jednu haptiku z rány, aby se zabránilo ztrátě, dokud nebude odstraněna ranou. Někdy Dr. Al-Mohtaseb vloží nový IOL pod původní, aby fungoval jako platforma během řezání staré čočky.
pokud je to toric IOL, webové stránky jako astigmatismfix.com nebo jiná zařízení mohou pomoci chirurgům rozhodnout, zda je třeba objektiv otáčet nebo vyměňovat. Pokud je třeba vyměnit, Dr. Fram řekl, že ideální čas je mezi 1 a 3 týdny poop. Dr. Al-Mohtaseb řekl, že před otočením toriku označí jeho aktuální osu a novou osu. Dr. Fram dodal, že klíčem k výměně toric IOL je odstranění všech OVD. Z tohoto důvodu upřednostňuje ProVisc (hyaluronát sodný, Alcon, Fort Worth, Texas), protože vychází snadněji než disperzní a může být použit s intraoperační aberometrií.
fixace nové IOL
v některých případech nelze novou IOL umístit do kapsulárního vaku, což vyžaduje jinou fixační techniku. Dr. Al-Mohtaseb zmínil výzkum, který ukázal podobné výsledky u iris sešita, sklerální sešita, a techniky IOL přední komory.2
její preferovanou technikou je Přírubová intrasklerální technika s dvojitou jehlou propagovaná Shin Yamane, MD, Yokohama, Japonsko. Výhody této techniky jsou její malá rána; jeho potenciál použít již implantovanou třídílnou čočku nebo jinou čočku off-the-shelf; a jeho eliminace potenciální expozice stehu, mimo jiné důvody.
pokud vak nelze uložit pomocí kapsulárního napínacího kroužku nebo prstencových segmentů, Dr. Fram řekla, že její fixační technika závisí na stupni podpory tobolek. Pokud existuje difuzní zonulopatie a intaktní přední nebo zadní křivočará kapsulorhexis, dalo by se umístit haptiky do sulku a optického zachycení přední nebo zadní kapsulotomií, jak popsal Howard Gimbel, MD, a popularizoval David F. Chang, MD, a Lisa Arbisser, MD.3
pokud existuje více než 270 stupňů podpory tobolek a špatné zonuly, které nelze změnit na CTR nebo optické zachycení, mohla by být čočka vložena do sulku a haptika přišita k duhovce pomocí polypropylenu 10-0 McCannel nebo Siepser způsobem, který Dr. Fram řekl, že zajistí centraci IOL v průběhu času.
a konečně, pokud neexistuje životaschopnost tobolky a je třeba ji odstranit, Dr. Fram doporučil triamcinolonovou asistovanou Pars plana přední vitrektomii a intrasklerální haptickou fixaci pomocí techniky Yamane nebo lepené IOL nebo fixace sklerálního stehu s off-label Gore-Tex.
závěrečné tipy pro mladé oční chirurgy
v případě výměny IOL Dr. Fram řekl, že člověk by měl jít pomalu a mít připravený plán a, B A C. Nové techniky by se měly praktikovat se simulovaným očním modelem, než se vydáte na sál, dodala.
„nejdůležitější je znát své vlastní limity,“ řekl Dr. Al-Mohtaseb. „Pokud dojde k významné zonulární ztrátě nebo pokud je IOL, který chci odstranit, příliš vykloubený(což mohu říci, když položím pacienta zpět na kliniku), požádám své kolegy ze sítnice, aby se mnou udělali kombinovaný případ, ve kterém odstraní čočku a vložím sekundární IOL pomocí techniky Yamane. V těchto případech je vždy lepší být v bezpečí než hrdinský.“
1. Kim EJ, et al. Refrakční výsledky po multifokální výměně nitrooční čočky. J Katarakta Refrakt Surg. 2017; 43: 761-766.
2. Brunin G, et al. Implantace sekundární nitrooční čočky: Míra komplikací, zraková ostrost a refrakční výsledky. J Katarakta Refrakt Surg.2017;43:369-376.
3. Gimbel HV, et al. Zachycení optiky nitrooční čočky. J Katarakta Refrakt Surg. 2004; 30:200-6.
Poznámka redakce: lékaři nemají žádné finanční zájmy související s jejich připomínkami.
kontaktní údaje
Al-Mohtaseb: [email protected]
Fram: [email protected]
