biopsie ledvin u lupus nefritidy: podívejte se, než skočíte

Úvod

systémový lupus erythematodes (SLE) je multisystémové autoimunitní onemocnění postihující především ženy v reprodukčním věku. Existuje zvláštní předběžná dispozice k rozvoji SLE u afrického původu, včetně rostoucího výskytu v subsaharské Africe . Ve srovnání s bílými pacienty je zaznamenán agresivnější průběh onemocnění a horší výsledky. Takové účinky jsou také pozorovány u lupusového onemocnění ledvin, které je také častější u černých pacientů . V průběhu jejich onemocnění je ledvina hlavním cílovým orgánem až u 60% pacientů se SLE, přičemž 25-50% má postižení ledvin již v době diagnózy lupusu. Výskyt lupusové nefritidy je vysoce variabilní, od mírné asymptomatické proteinurie až po rychle progresivní glomerulonefritidu s hematurií a odlitky červených krvinek. Vlastnosti vždy zahrnují určitý stupeň glomerulární proteinurie-nefrotické v 45-65% případů.

několik studií ilustrovalo nedostatečnou spolehlivost diagnóz poskytovaných pouze na základě klinických příznaků . Stanovení diagnózy pouze z klinických důvodů je proto problematické a riskantní, což zdůrazňuje potřebu biopsie ledvin. S různými histopatologickými nálezy ledvin u pacientů postižených SLE určuje biopsie nejen diagnózu a prognózu, ale také v podstatě řídí řízení tohoto komplexního onemocnění. Jak se terapeutické armamentarium pro lupus nefritidu rozšiřuje, je ještě důležitější, aby byla před zahájením terapie provedena správná diagnóza. Při rozhodování o tom, zda provést biopsii, je třeba vyvážit rizika biopsie proti rizikům omezených diagnostických informací, což může mít za následek progresi potenciálně předcházejícího onemocnění ledvin nebo zbytečné použití možná toxické terapie.

otázky, na které je třeba odpovědět biopsií ledvin

má pacient skutečně lupusovou nefritidu?

zapojení ledvin do SLE zahrnuje nejen různé třídy lupusové nefritidy Světové zdravotnické organizace (WHO), ale také onemocnění ledvin bez lupusu, které může postihnout osoby podobného věku a pohlaví. Tyto diagnózy zahrnují, ale nejsou omezeny na, renální trombotickou mikroangiopatii, intersticiální nefritidu vyvolanou léky, fokální segmentální glomerulosklerózu a Iga nefropatii.

vzhledem ke specifické léčbě antikoagulací je třeba vyloučit trombotickou mikroangiopatii u všech pacientů s antifosfolipidovými protilátkami, které mohou být přítomny u více než 15% pacientů se SLE. Vzhledem k širokému použití nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) při léčbě lupusové artritidy a serozitidy je třeba zvážit možnost intersticiální nefritidy a/nebo minimální léze změny u pacientů užívajících takové léky . Fokální segmentální glomeruloskleróza, nejčastější příčina nefrotického syndromu u černých pacientů, a IgA nefropatie, nejčastější glomerulární onemocnění na světě, mohou napodobovat lupusovou nefritidu s velmi odlišnou prognózou a léčbou; ani jeden nemůže být diagnostikován z klinických důvodů. Tkáňová diagnostika biopsií ledvin proto při zvažování těchto diagnóz nabývá ještě větší důležitosti.

jaký typ glomerulární histopatologie je přítomen?

histopatologické projevy lupusové nefritidy jsou rozděleny do několika kategorií, původně určených WHO v roce 1982. Ty se nedávno vyvinuly pod záštitou Mezinárodní nefrologické společnosti a společnosti pro renální patologii . Obecná struktura zahrnuje šest hlavních patologických vzorců (třídy I-VI), jak je uvedeno v tabulce 1. Tento klasifikační systém, který zahrnuje také hodnocení aktivity onemocnění a chronicity (není uvedeno v tabulce), umožňuje patologům standardizovat hlášení patologických nálezů ledvin. Lékaři jsou pak schopni přizpůsobit léčbu podle glomerulárního postižení, přičemž jsou zvláště agresivní při těžké glomerulární patologii.

ačkoli diagnóza proliferativních lézí může být navržena rychle progresivní glomerulonefritidou, a membránové onemocnění izolovaným nefrotickým syndromem, biopsie je stále nezbytná pro stanovení diagnózy v každém případě, před zahájením terapie. Stanovení diagnózy na základě klinického úsudku může být obzvláště obtížné u pacientů s nízkou nebo střední hladinou proteinurie bez akutního selhání ledvin. Taková prezentace by mohla být výsledkem mezangiálního lupusu (třída II), mírného membranózního lupusu (třída V) nebo největšího znepokojení, proliferativní léze, buď s mírnou aktivitou, nebo v raných stádiích aktivnější léze (třída III, IV); intervence by mohla být významně změněna v závislosti na tom, která je přítomna.

kromě diagnózy je prognóza léze předpovězena třídou, aktivitou a chronicitou glomerulární patologie. Dva nedávné články o úloze biopsie komplexně přezkoumaly dobře známý vztah mezi histologickými rysy biopsie a klinickým průběhem lupusové nefritidy . Klasifikační systém WHO je dobře zaveden při předpovídání výsledků, stejně jako histologická aktivita a indexy chronicity Národního zdravotního ústavu (NIH). Ačkoli klinické proměnné, jako je zvýšení sérového kreatininu, nefrotický syndrom při prezentaci, přetrvávající zvýšení krevního tlaku, nízký hematokrit, hypokomplementemie a přítomnost anti-dsDNA protilátek, mají prognostickou hodnotu, histologické informace získané z biopsií, z nichž nejdůležitější je přítomnost půlměsíce a intersticiální fibróza, jsou i nadále nezbytné pro zlepšení predikce výsledku.

je třeba také zdůraznit, že lupusová nefritida je často fokální. Větší vzorky tkáně proto umožňují lékaři a patologovi přesnější posouzení glomerulárního postižení. Aby bylo možné adekvátně vyloučit ohniskovou lézi, biopsie by měla obsahovat minimálně 10 glomerulů pro světelnou mikroskopickou analýzu . Vzhledem k tomu je třeba v přítomnosti omezeného vzorku tkáně při interpretaci výsledků postupovat opatrně.

jaké jsou důsledky histopatologie pro diferenciální terapii?

léčebné strategie se budou lišit na základě nálezů biopsie. Tabulka 1 vymezuje některé z přijatých strategií, nikoli jako konečné shrnutí, ale hlavně pro ilustraci složitosti přístupu, který by mohl být na základě těchto zjištění znatelně změněn. U pacientů s třídami i a II na biopsii je nutná konzervativní léčba renoprotektivními opatřeními. Patří mezi ně přísná kontrola krevního tlaku, nejlépe s blokádou renin-angiotensinového systému, vyhýbání se nefrotoxinům a ukončení kouření. Takové léze nejsou obvykle léčeny imunosupresí, pokud to není nutné pro renální projevy SLE pacienta.

standardem péče o nemoc WHO třídy IV, difúzní proliferativní glomerulonefritidu, nejzávažnější lézi, byla indukce intravenózním cyklofosfamidem a glukokortikoidy, následovaná udržováním cyklofosfamidu. Typicky byl aplikován „protokol NIH“, i když nižší dávkování cyklofosfamidu založené na studii Euro-Lupus Nephritis se zdá být stejně účinné . V poslední době prokázal mykofenolát mofetil (MMF) stejnou, ne-li lepší účinnost oproti cyklofosfamidu při indukci a udržování remise . Díky lepšímu profilu toxicity a bezpečnosti roste obliba fondů peněžního trhu jako primární terapie v kombinaci s léčbou glukortikoidy.

toxicita cyklofosfamidu je zvláště důležitá u žen v plodném věku, kde riziko gonadálního selhání není zanedbatelné. Infekční komplikace jsou zvláště znepokojivé, s vysokou úmrtností pozorovanou v některých klinických studiích . Ačkoli u fondů peněžního trhu bylo pozorováno méně infekcí, jeho potlačení imunitního systému není bezvýznamné. U chudých pacientů žijících v endemických oblastech , včetně těch z rozvojových zemí , jako je Jižní Afrika, existuje zvláště vysoké riziko získání závažných infekcí, jako je tuberkulóza, která dosahuje epidemických úrovní, zejména v souvislosti s rostoucí prevalencí HIV/AIDS. Výsledek u těchto pacientů je obzvláště špatný, pokud vyžaduje hospitalizaci . Předepisování správného režimu pro definovaný histopatologický obraz proto nabývá ještě větší důležitosti. Pacienti mohou být ušetřeni těchto toxicit, pokud získaná histopatologie odhalí mírnou lézi (třída II), těžce pokročilou chronickou lézi (třída VI) nebo přítomnost lézí bez lupusu, které nevyžadují imunosupresivní terapii.

léčba lézí třídy III a V je méně dobře zavedená. Zatímco mírnější léze třídy III mohou dobře reagovat na kortikosteroidy, agresivnější léze často vyžadují přidání MMF nebo cyklofosfamidu, s doporučeními léčby podle doporučení onemocnění třídy IV.

membránový (třída v) lupus není benigní onemocnění. Dlouhodobé následky zahrnují zhoršenou funkci ledvin, zvýšené riziko hyperkoagulability a hyperlipidémii. Přidání imunosupresiv může ovlivnit dlouhodobé přežití ledvin, snížit riziko komplikací z nefrotického syndromu a zvýšit remisi . Vzhledem k nedostatku velkých randomizovaných kontrolovaných studií neexistuje žádný silný režim založený na důkazech pro léčbu této entity . Podobná míra remise pozorovaná 12 měsíců po léčbě souběžnou léčbou glukokortikoidy byla pozorována při použití cyklofosfamidu, cyklosporinu, azathioprinu a MMF . Vzhledem ke své toxicitě se však cyklofosfamid obecně nepoužívá jako činidlo první linie. Použití cyklosporinu je omezeno hypertenzí a nefrotoxicitou a nedostatkem trvalé remise s touto terapií. Antagonisté angiotenzinu by měli být užíváni, kdykoli je to možné, ve spojení s imunosupresivní terapií k omezení proteinurie .

s příchodem potenciálně účinných nových terapií zaměřených na léčbu specifických lézí může být potřeba biopsie ještě důležitější.

bezpečnost biopsie ledvin

jakékoli zvážení přínosů biopsie ledvin musí zahrnovat znalost rizik postupu. S vylepšeným zobrazováním a použitím poloautomatických biopsických zbraní jsou komplikace neobvyklé. Krvácení však zůstává především znepokojivé. Závažné komplikace, které vyžadují krevní transfuzi nebo invazivní intervenci, byly hlášeny u 0-6, 4% biopsií. Prediktory komplikací zahrnovaly nízký hematokrit a vysoký kreatinin. Pacienti se SLE mohou mít další riziko krvácení v důsledku současného užívání kortikosteroidů nebo dysfunkce krevních destiček, ačkoli toto nebylo studováno.

u pacientů užívajících antikoagulancia je nezbytné před biopsií napravit jakoukoli abnormalitu srážení. To může vyžadovat přechod z warfarinu na krátkodobě působící heparin, který je poté před biopsií obrácen. Aspirin a další NSAID musí být také před zahájením léčby vysazeny. Opětovné zahájení antikoagulačních nebo antiagregačních látek po perkutánním zákroku, i když je často nutné, je také znepokojivé, protože může existovat riziko krvácení po dobu až 6 týdnů.

relativní kontraindikace k biopsii zahrnují přítomnost krvácivé diatézy, solitární ledviny a pokročilé onemocnění ledvin s bilaterálně malými ledvinami. U takových vysoce rizikových pacientů byly použity alternativní postupy, jako je transjugulární biopsie a chirurgická laparoskopická biopsie. Stejně jako u klinického projevu lupusové nefritidy by měl být každý pacient hodnocen podle svých vlastních zásluh, aby uvážlivě zvážil rizika a přínosy renální biopsie (Tabulka 2).

závěr

cíle léčby u pacientů s lupus nefritidou zahrnují včasnou diagnózu a vhodnou léčbu při zachování celkové funkce ledvin bez nežádoucích vedlejších účinků. Aby bylo možné tyto cíle realizovat, je zřejmé, že biopsie ledvin je nezbytná pro stanovení diagnózy a prognózy a vedení léčby. Aby bylo možné nabídnout účinnou úroveň péče, musí si lékař být vědom různých klinických a patologických projevů lupusové nefritidy, zejména v raných stádiích onemocnění, kdy optimální a rychlá léčba může dobře zabránit nevratnému poškození.

prohlášení o střetu zájmů. Doktor Bihl získal čestné uznání od společnosti Roche Pharmaceuticals.

autor poznámky

1nefrolog a klinický ředitel, Winelands ledviny a dialyzační centrum, Somerset West, Jižní Afrika a 2Department of Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA