Flucloxacilin je široce používán v komunitní praxi k léčbě menších i závažnějších infekcí kůže a měkkých tkání. Doporučuje se „pokyny pro antibiotika“ pro tyto indikace1 a každý rok je více než jeden milion receptů dotován systémem farmaceutických výhod (PBS). V mnoha ohledech je flucloxacilin cenným a vhodným lékem pro infekce kůže a měkkých tkání. Má úzké spektrum aktivity, které je ideální pro pokrytí grampozitivních patogenů získaných v komunitě, zejména Staphylococcus aureus a Streptococcus pyogenes. Nežádoucí účinky jsou poměrně málo, s horní gastrointestinální intolerance a vyrážka je nejčastější.2
v roce 1989 však byla hlášena souvislost s prodlouženou, často těžkou a oslabující cholestatickou hepatitidou.3 brzy následovaly další zprávy v australské lékařské literatuře5 a rychlé zvýšení povědomí o této nežádoucí reakci. Do srpna 1994 bylo poradnímu výboru pro nežádoucí účinky (ADRAC) hlášeno 310 případů, včetně 17 úmrtí, přičemž 9 z nich se zdálo být přičítáno pouze této reakci.6 výskyt této cholestatické reakce se odhaduje na 1 z 12 000 až 1 ze 100 000. Nedávné švédské odhady uvádějí sazbu na 1 na 10 000-30 000 receptů. Pacienti starší 55 let a pacienti užívající lék déle než 14 dní mají zvýšené riziko.
vzhledem k tomu, že reakce může být život ohrožující, úřady se cítily povinny jednat. Za prvé, varování bylo umístěno pod seznam flukloxacilinu v plánu PBS, ale recepty se nepodařilo snížit. V srpnu 1994 se flucloxacilin stal omezeným přínosem pro závažné stafylokokové infekce a zvláštní poznámka byla umístěna v přední části plánu. V současné době se vážně zvažuje zařazení flukloxacilinu na seznam „pouze pro autoritu“, pokud tato omezení nesnižují jeho použití. Celkově příběh připomíná souvislost mezi chloramfenikolem a aplastickou anémií, kde relativně neobvyklá (1 z 20 000-40 000), idiosynkratická, ale potenciálně život ohrožující reakce vedla k tomu, že lék zmizel z obecného použití. Chloramfenikol je nyní z velké části omezen na léčbu bakteriální meningitidy (kromě populárního topického použití při konjunktivitidě).
nyní vyvstává otázka, co lze použít místo flukloxacilinu pro jednoduché infekce kůže a měkkých tkání v komunitní praxi? Nabízí se řada možností, i když s nimi jsou potenciální problémy.
cefalexin, perorální cefalosporin, 7 zahrnuje ve svém spektru s. aureus a s. pyogenes, ale má širší spektrum než flukloxacilin kvůli aktivitě proti běžným gramnegativním bakteriím. Jeho použití pro tyto grampozitivní patogeny tedy pravděpodobně přidá zbytečný selektivní tlak na střevní flóru a zvýší úroveň rezistence u těchto gramnegativních bakterií. V myslích některých lékařů je menší jistota ohledně jeho účinnosti jako antistafylokokového léčiva, i když je doporučována a široce používána jako náhrada flukloxacilinu u pacientů s přecitlivělostí na penicilin (pokud pacient neměl zrychlenou reakci, v tomto případě jsou všechny cefalosporiny kontraindikovány). Cefalexin je levnější než flucloxacilin.
lze také použít Cefaclor,ale protože má širší spektrum než cefalexin, 7 je pravděpodobně nejlépe vyhrazen pro infekce dýchacích cest.
lze také zvážit makrolidy, jako je erythromycin a možná roxithromycin. Kmeny s. aureus rezistentní na erythromycin jsou však nyní běžné (28%) a objevují se v S.pyogenes(4, 9%).8 zvýšené používání u infekcí kůže a měkkých tkání pravděpodobně tento problém zhorší.
klindamycin je dobře osvědčený lék na stafylokokové a streptokokové infekce. Byl však silně spojen s průjmem spojeným s antibiotiky a pseudomembranózní kolitidou, s odhadovanou incidencí 1%.9 druhá komplikace může být obtížná a občas život ohrožující; proto byl klindamycin zařazen do druhé nebo třetí linie léčby závažnějších infekcí. Kromě toho přetrvávají obavy z možnosti zkřížené rezistence s erythromycinem, která se nemusí nutně projevit při laboratorních testech.10 z tohoto důvodu bude mnoho laboratoří hlásit všechny stafylokoky a streptokoky rezistentní na erythromycin jako rezistentní na klindamycin, bez ohledu na výsledek klindamycinového testu.
amoxycilin / klavulanát draselný je novějším uchazečem o náhradu flukloxacilinu. Klavulanát draselný je silným inhibitorem stafylokokové beta laktamázy, čímž obnovuje aktivitu amoxycilinu proti 90% Společenství získaného s. aureus, které produkují tento enzym. Amoxycilin / klavulanát draselný má velmi široké spektrum a rozšíření jeho rutinních indikací nad rámec současných doporučení „antibiotických pokynů“ pro infekce dýchacích cest se nedoporučuje. Rozsáhlé použití pravděpodobně významně přispěje k „zátěži“ antibiotik a výběru rezistence, která je nyní pozorována u běžných patogenů, jako je E. coli. Navíc amoxycilin / klavulanát draselný byl nedávno spojován s hepatitidou11, i když prognóza může být benignější než u hepatitidy způsobené flukloxacilinem.
kyselina fusidová byla také navržena jako potenciální alternativa. Tento lék má však také řadu problémů. Za prvé, existuje dlouhodobá obava o výběr rezistence během léčby. Výběr rezistentních variant probíhá snadno in vitro. Kyselina fusidová se však ve Spojeném království a Dánsku hojně používá s malým množstvím důkazů o zvyšující se rezistenci.12 míra rezistence na kyselinu fusidovou v Austrálii je v současné době velmi nízká.8 Možná je to proto, že jeho použití je minimální a do značné míry zaměřeno na nemocnice získané multirezistentní s. aureusinfections (MRSA), kde je vždy kombinován s jiným lékem, jako je rifampicin. Ještě důležitější je, že kyselina fusidová má špatnou aktivitu proti s. pyogenes.13 protože streptokokové infekce je často obtížné klinicky odlišit od stafylokokových infekcí, empirické použití kyseliny fusidové může vést k nedostatečnému pokrytí. A konečně, kyselina fusidová má v současné doporučené dávce značný výskyt těžké nauzey a menší, ale stále častý výskyt hyperbilirubinémie.14
Rifampicin je silné antistafylokokové léčivo. Používá se k léčbě infekcí MRSA a také k profylaxi tuberkulózy, malomocenství a meningitidy. Měl by být vyhrazen pro tyto indikace z důvodu jeho účinnosti a připraveného výběru rezistence, který se objeví, když se používá jako jediný lék. Rifampicin má také špatnou aktivitu proti streptokokům, je drahý a má řadu obtížných lékových interakcí souvisejících s indukcí jaterních enzymů.
Ciprofloxacin, i když je účinný proti téměř všem kmenům s. aureus získaným v komunitě, má hraniční aktivitu proti s. pyogenes. Vznik rezistence u MRSA se již stal problémem v některých částech Austrálie a rozšířené používání může vést k rychlému zvýšení rezistence u komunitně získaného methicilinu citlivého s.aureus. Je to také poměrně drahé.
tetracykliny nikdy neměly hlavní roli v léčbě infekcí kůže a měkkých tkání. Mohly by být použity, ale bohužel odpor převládá jak u s. aureus, tak u s. pyogenes.8
měla by být rovněž zvážena možnost použití jiných antistafylokokových penicilinů. V současné době je v Austrálii k dispozici pouze kloxacilin. Existuje určitý zájem o léky používané v jiných zemích, jako je oxacilin a nafcilin pro parenterální použití, a dikloxacilin pro orální použití. Nicméně, tam jsou některé námitky i zde. U oxacilinu a kloxacilinu byly zaznamenány jaterní reakce.17 dokud neexistují důkazy, které by naznačovaly, že frekvence reakcí je nižší než frekvence flukloxacilinu, nebylo by moudré navrhnout změnu některého z těchto léků.
kde to zanechá průměrného předepisujícího lékaře? Není pochyb o tom, že klíčovým lékem pro závažné stafylokokové infekce by měl být i nadále flukloxacilin. U těchto infekcí je morbidita a potenciální mortalita vysoká a přínosy flukloxacilinu jasně převažují nad riziky. U méně závažných infekcí kůže a měkkých tkání jsou nutné alternativy k flukloxacilinu. Sbírky hnisu vyžadují drenáž, která může zabránit potřebě antibiotik. Pokud jsou vyžadována antibiotika, jsou dvěma nejlepšími kandidáty cefalexin a erythromycin (nebo možná roxithromycin). Cefalexin drží výhodu nad erythromycinem, pokud jde o toleranci a relativní nedostatek rezistence.
