Braz J Med Biol Res, březen 2009, svazek 42(3) 272-278
cvičení může způsobit ischemii myokardu na anaerobním prahu v rehabilitačních programech srdce
a. R. C. N. Fuchs1, R. S. Meneghelo1, e. Stefanini4, a. v. De Paola5, P. E. P. Smanio2, L. E. Mastrocolla1, a. s. Ferraz1, s. Buglia1, L. S. Piegas3 a A. A. C. Carvalho4
1Serviço srdeční rehabilitace, 2Seção klinická Nukleární medicína, 3Departamento de Saúde, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brazílie.
4Departamento de Cardiologia, 5Departamento de Medicina, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazílie Brazílie –
Abstrakt Úvod materiály a metody výsledky tento korespondence a poznámky pod čarou
Abstrakt 
ischemie myokardu může vyskytují se během cvičení v programech srdeční rehabilitace. Nebylo však stanoveno, zda je vyvolán, pokud je předepisování cvičení založeno na srdeční frekvenci odpovídající anaerobnímu prahu měřenému kardiopulmonálním zátěžovým testováním. Naším cílem bylo zjistit výskyt ischémie myokardu v programech srdeční rehabilitace podle SPECT perfuze myokardu ve cvičebních programech založených na anaerobním prahu. Bylo hodnoceno třicet devět pacientů (35 mužů a 4 ženy) s diagnózou ischemické choroby srdeční pomocí koronární angiografie a stress technecium-99m-sestamibi gated SPECT spojeného se základním kardiopulmonálním zátěžovým testem. Věky se pohybovaly od 45 do 75 let. Druhý kardiopulmonální zátěžový test stanovil intenzitu tréninku na anaerobním prahu. Opakovaný gated-SPECT byl získán po třetím kardiopulmonálním zátěžovém testu při předepsané pracovní zátěži a srdeční frekvenci. Obrazy perfúze myokardu byly analyzovány pomocí skóre 6, 4 v klidu, 13, 9 při maximálním stresu a 10.7 během předepsaného cvičení (P < 0,05). Přítomnost ischémie myokardu během cvičení byla definována jako Rozdíl ≥2 mezi součtem skóre stresu a součtem skóre odpočinku. V souladu s tím bylo 25 (64%) pacientů klasifikováno jako ischemické a 14 (36%) jako neischemické. MIBI-SPECT ukázal ischemii myokardu během cvičení v rámci anaerobního prahu. 64% prevalence ischémie pozorovaná ve studii by neměla být považována za reprezentativní pro celou populaci pacientů podstupujících cvičební programy. Změny v péči o pacienty a cvičební programy byly realizovány v důsledku našeho zjištění ischémie během předepsaného cvičení.
klíčová slova: zátěžový test; anaerobní práh; ischemie myokardu; ischemická choroba srdeční; Technecium; 99mTc-sestamibi
Úvod
podle současných pokynů by intenzita cvičení v programech srdeční rehabilitace neměla během tréninku (1-6) vysrážet ischemii myokardu. Bylo však prokázáno zobrazením perfuze myokardu SPECT, že fyzické cvičení v rámci funkční kapacity, založené na standardním zátěžovém testování, může způsobit ischemii charakterizovanou reverzibilní defekt perfuze, a to i bez příznaků anginy pectoris nebo deprese segmentu ST (7).
při současném rozšířeném používání kardiopulmonálního zátěžového testování lze intenzitu cvičení definovat na základě anaerobního prahu (8-11). Na této úrovni fyzické námahy cvičební trénink zlepšuje celkovou funkční kapacitu pacientů a může být aplikován i na pacienty s ischemickou chorobou srdeční a ventrikulární dysfunkcí (12,13). Dosud však nebylo stanoveno, zda intenzita cvičení určená anaerobním prahem vyvolává ischemii myokardu.
studie perfúze myokardu jsou účinnější při identifikaci ischémie vyvolané cvičením než jiné metody používané pro diagnostiku a stratifikaci rizika obstrukční aterosklerotické ischemické choroby srdeční (14-16). Cílem této studie bylo posoudit výskyt ischémie myokardu při předepisování cvičení na základě anaerobního prahu v programech rehabilitace srdce pomocí testu SPECT perfuze myokardu.
materiál a metody
od června 2005 do září 2006 bylo hodnoceno 153 po sobě jdoucích pacientů na Oddělení nukleární medicíny Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Všechny vykazovaly reverzibilní defekt na spektrech perfuze myokardu a stenózu průměru ≥70% na koronární angiografii alespoň v jedné ze tří hlavních koronárních tepen (levá přední sestupná tepna, pravá koronární tepna,levá cirkumflexní tepna a jejich větve). Při počáteční analýze bylo vyloučeno 95 pacientů s alespoň jednou z následujících charakteristik: věk nad 75 let, přítomnost fibrilace síní, kardiostimulátor, blok větví levého svazku, preexcitační syndrom, hemodynamicky významné chlopňové srdeční onemocnění, potíže s vhodným podstupováním studijních postupů, nemožnost účastnit se cvičebního programu po studii a pacienti, kteří již navštěvují program rehabilitace srdce. Zbývajících 58 pacientů podstoupilo anamnézu, klinické vyšetření a standardní 12-olověnou elektrokardiografii, kromě opakované perfuze myokardu SPECT po kardiopulmonálním zátěžovém testu pomocí systému Cardio2 Medical Graphics (USA). To bylo provedeno bez přerušení jakéhokoli pravidelně užívaného léku. Byl použit individualizovaný rampový protokol s cyklovým ergometrem. Kritéria pro ukončení cvičení byla kritéria stanovená pokyny American College of Cardiology a American Heart Association (17). 740 Mbq (nebo 20 mCi) množství technecium-99m-sestamibi (99mTc-sestamibi) bylo podáno pacientům o hmotnosti 85 kg nebo méně a množství 0, 31 mCi/kg bylo podáno těm, kteří vážili více než 85 kg. Radiotracer byl injikován při téměř maximální srdeční frekvenci (HR; definováno jako 220 let) nebo v přítomnosti hrozícího vyčerpání, námahové deprese segmentu ST rovné nebo větší než 0, 3 mV nebo anginy pectoris. Po injekci pokračovalo cvičení po dobu 30 až 60 s a perfuzní SPECT myokardu byl proveden o 60 minut později. Rest myokardiální perfúze SPECT byla provedena do týdne od prvního kardiopulmonálního zátěžového testu. Při pravidelných medikacích vykazovalo pouze 39 pacientů perzistentní reverzibilní defekt na obrazech perfúze myokardu a byli způsobilí pro další fázi studie. Třicet pět z nich byli muži (89%) a 4 ženy (10,3%). Věk se pohyboval od 45 do 73 let (průměr 59,76) a průměrný index tělesné hmotnosti byl 28,4.
druhý kardiopulmonální zátěžový test byl podobný prvnímu, ale nebyl spojen se zobrazením perfuze myokardu a byl použit ke stanovení anaerobního prahu pomocí metody v-slope (18). Úroveň školení byla stanovena na pracovní zátěž a HR odpovídající anaerobnímu prahu. Třetí kardiopulmonální zátěžový test byl proveden při pracovní zátěži předepsané pro testy na mechanicky brzděných kolech, stejně jako v programu srdeční rehabilitace, po dobu 20 minut, což odpovídá kontinuální aerobní fázi zasedání programu srdeční rehabilitace. Dávka 99mTc-sestamibi byla injikována přibližně 19 minut do testu a snímky byly získány o 60 minut později.
obrazy stresu i odpočinku byly zpracovány pomocí specializovaného softwaru QGS (CEDAR) (19). Byly provedeny kvalitativní a semikvantitativní analýzy. Příjem radiotraceru byl porovnáván v 17 segmentech myokardu. Perfuzní obrazy myokardu byly analyzovány 3 pozorovateli slepými k datům pacientů pomocí systému skóre pro každý ze 17 segmentů na základě pěti tomografických pohledů: bazální plátek s krátkou osou, středový plátek s krátkou osou, apikální plátek s krátkou osou, vertikální řez s dlouhou osou a horizontální řez s dlouhou osou. Pro každý řez byl segment s nejvyšším příjmem klasifikován jako nula. Zbývající segmenty byly odstupňovány podle následujících kritérií: jeden, mírně snížený příjem; dva, mírně snížený příjem; tři, výrazně snížený příjem, a čtyři, chybí příjem. Pro každý obraz SPECT bylo sečteno skóre přidáním 17 segmentových skóre. Žádný rozdíl mezi součtem skóre stresu a součtem skóre odpočinku nenaznačoval nepřítomnost hypoperfúze vyvolané stresem, tj. Ischémie myokardu je definována jako Rozdíl ≥2 mezi skóre stresu a odpočinku, podle studie Berman et al. (20), což je kritérium, které bylo použito v nedávných orientačních studiích [21].
Statistická analýza byla provedena pomocí analýzy rozptylu opakovaných měření (ANOVA). Bonferroni multiple comparison test byl použit k detekci rozdílů mezi kardiopulmonálními zátěžovými testy a skóre odvozenými ze spektrálních obrazů získaných v klidu, při špičkovém stresu a během předepsaného cvičení. Souhrnné skóre rozdílu (peak-rest a prescription exercise-rest) bylo porovnáno Wilcoxonovým testem. Hodnoty p ≤0,05 byly považovány za statisticky významné. Všechna skóre pro tři výše uvedené situace jsou uvedena jako prostředek a 95% intervaly spolehlivosti (95%CI). Průměrný HR byl porovnán pomocí párového studentského t-testu. Změny segmentu ST mezi rest, injekcí 99mTc-sestamibi při maximálním stresu a předepsaným cvičením byly analyzovány Mcnemarovým testem. Pearsonův chí-kvadrátový test nebo Fisherův exaktní test byl použit ke stanovení asociace mezi skupinami se součtem skóre rozdílu (≥2 a <2) ve vztahu ke klinickým, angiografickým a elektrokardiografickým údajům. Věk byl porovnán studentským t-testem.
protokol studie byl schválen výzkumnými etickými komisemi UNIFESP (Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina) a Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia a všichni pacienti podepsali formulář souhlasu poté, co byli plně informováni o postupech zapojených písemně.
výsledky
klinické a angiografické charakteristiky pacientů jsou uvedeny v tabulce 1. Koronární angiografie odhalila významnou stenózu zahrnující levou přední sestupnou tepnu u 27 pacientů, pravou koronární tepnu u 25 pacientů a levou circumflexní tepnu u 28 pacientů
kardiopulmonální proměnné hodnocené ve všech třech kardiopulmonálních zátěžových testech jsou uvedeny v tabulce 2.
výchozí kardiopulmonální zátěžový test pro první perfuzní SPECT myokardu
Průměrná dosažená pracovní zátěž byla 75,05 ± 4,23 wattů. Průměrná hodnota HR se pohybovala od 69,62 ± 2,32 tepů za minutu v klidu do 119,2 ± 2,84 tepů za minutu při maximálním namáhání. 99mTc-sestamibi byl injikován při přibližně 114,61 ± 2,70 bpm, což odpovídá 71,47 ± 1,67% věkově předpokládaného maximálního HR a 52,66 ± 1,84% předpokládaného VO2max. Deprese ST segmentu ≥1 mm se objevila u 20 pacientů (51,20%), anginy pectoris u 11 (28,20%) a intermitentní klaudikace u 1 (2,56%).
druhý kardiopulmonální zátěžový test pro stanovení úrovně předpisu cvičení
anaerobního prahu bylo dosaženo při průměrné pracovní zátěži 33,57 ± 2,70 wattů a průměrné HR 89,89 ± 2,47 bpm, což odpovídá 56,12 ± 1.62% věkově předpokládaného maximálního HR.
třetí kardiopulmonální zátěžový test během předepsaného cvičení na základě anaerobního prahu za účelem získání 2. perfúze myokardu SPECT
Průměrná předepsaná pracovní zátěž byla 32,87 ± 2,56 wattů. Průměrný HR během cvičení byl 90,36 ± 2,37 bpm, což odpovídá 55,92 ± 1,46% věkově předpokládané maximální srdeční frekvence a 40,89 ± 1,46% předpokládané VO2max. HR v době injekce 99mTc-sestamibi byla 91,41 ± 2,38 bpm, což odpovídá 57,01 ± 1,58% věkově předpokládané maximální HR a 40,89 ± 1 46% předpokládané VO2max. Pouze 7 pacientů (18%) mělo depresi ST segmentu ≥1 mm, zatímco 32 pacientů (82%) nevykazovalo žádné změny EKG. Pouze 2 pacienti (5, 12%) měli anginu pectoris.
srovnání tepové frekvence
došlo k významnému rozdílu mezi HR při maximálním stresu (114 ± 2,70 tepů za minutu) a předepsaným cvičením (91 ± 2,38 tepů za minutu; P = 0,001) ohledně injekce 99mTc-sestamibi, což odpovídá 71 ± 1,67 a 57 ± 1,52% věkově předpokládaného maximálního HR. Nebyly zjištěny žádné rozdíly mezi tepovou frekvencí v době injekce 99mTc-sestamibi během předepsaného cvičení (91 ± 2.38 tepů za minutu) a předepsaný HR (90 ± 2,37 tepů za minutu). Vrchol HR byl významně vyšší během předepsaného cvičení než v klidu (67 ± 2, 49 bpm; P < 0, 0001) A byl významně vyšší 119 ± 2, 84 bpm než předepsaný HR (P < 0, 0001).
perfuze myokardu SPECT
byly zjištěny významné rozdíly (P < 0,0001) mezi průměrnými skóre obrazů SPECT v klidu (6,44, 95% CI = 4,09-8,79), maximálním stresem (13,90, 95% CI = 10,48-17,32) a předepsaným cvičením (10,77, 95% CI = 7,69-13,85) (Tabulka 3). Když byla ischémie myokardu definována jako Rozdíl ≥2 mezi součtem skóre stresu a součtem skóre odpočinku, bylo skóre součtu rozdílu 10,09 ± 1,40 při špičkovém cvičení a 6,83 ± 0,99 během cvičení na předpis (Tabulka 3). Individuální analýza ukázala, že během cvičení na předpis bylo souhrnné skóre rozdílu ≥2 u 25 (64%) pacientů a <2 u 14 (36%). Mezi zvažovanými klinickými charakteristikami, jmenovitě anamnézou infarktu myokardu, předchozí revaskularizací, depresí segmentu ST a angiografickými rysy, se mezi skupinami významně lišily pouze tyto. Incidence onemocnění tří cév byla vyšší ve skupině se součtem skóre rozdílu ≥2 (Tabulka 4).
 |
Tabulka 1. Klinické a angiografické charakteristiky 39 pacientů, kteří se zúčastnili této studie. |
|
Tabulka 2. Kardiopulmonální zátěžové testování (CPET) proměnné 3 testů provedených na 39 pacientech. |
|
Tabulka 3. Sumed stress score (SSS), sumed difference score (SDS) peak/předpis cvičení, sumed rest score pro 39 pacientů. |
|
Tabulka 4. Klinické, angiografické a elektrokardiografické údaje podle součtu skóre rozdílu v předpisu cvičení pro 39 pacientů. |
diskuse
mezi několika metodami používanými k předepisování intenzity cvičení u pacientů s ischemickou chorobou srdeční se do popředí dostalo kardiopulmonální zátěžové testování k určení anaerobního prahu, a to nejen kvůli jeho rozšířené dostupnosti, ale také proto, že je mimořádně cenným nástrojem pro stratifikaci rizik pacientů s městnavým srdečním selháním v terciárních srdečních centrech. U pacientů po infarktu myokardu užívajících beta-blokátory byl anaerobní práh považován za „zlatý standard“ pro předpis cvičení (22). Použití metody v-slope pro stanovení intenzity tréninku je individualizováno, protože závisí na věku pacienta a kondici. Je submaximální a převážně aerobní, což umožňuje cvičení provádět po delší dobu (23). Anaerobní práh má tu výhodu, že je nezávislý na motivaci pacienta, a tedy objektivnější a reprodukovatelnější než maximální příjem kyslíku (23,24). Nebylo však stanoveno, zda je tento typ předpisu dostatečně bezpečný podle současných pokynů, které doporučují, aby cvičení bylo předepsáno pacientům s ischemickou chorobou srdeční na úrovni, která nevyvolává ischemii myokardu, charakterizovanou anginou pectoris a / nebo depresí segmentu ST (2).
tato studie je oprávněná, protože bylo prokázáno, že intenzita cvičení bezprostředně pod ischemickým prahem způsobuje ischemii myokardu, měřeno skenováním SPECT (7,25). Toho lze dosáhnout klinickým a elektrokardiografickým sledováním rehabilitačního sezení. Přesto v některých podmínkách, jako je postakutní infarkt myokardu, ventrikulární hypertrofie a předchozí změny segmentu ST, mimo jiné perfuzní SPECT myokardu umožňuje přesnější identifikaci přítomnosti ischémie myokardu během rehabilitačního programu srdce. Tato metoda byla použita v této studii kvůli její diagnostické nadřazenosti.
ačkoli netvořili homogenní skupinu, pacienti zařazení do této studie měli onemocnění koronární arterie dříve dokumentované koronární angiografií. Třicet jedna (79, 5%) mělo alespoň onemocnění dvou cév a 8 (20, 5%) mělo onemocnění jedné cévy, ale s nejméně 70% stenózou, což odůvodňuje přítomnost sníženého příjmu na stresových obrazech.
všech 39 pacientů mělo stabilní anginu pectoris nebo byli asymptomatičtí a byli lékařsky léčeni svými kardiology na základě klinických a angiografických kritérií. Díky těmto charakteristikám jsou tito pacienti podobní těm, kteří jsou odkázáni na rehabilitaci pod dohledem. Je možné poznamenat, že skupina 39 studovaných pacientů byla významně menší než počáteční vzorek 153 vybraných mezi pacienty běžně léčenými na oddělení jaderné kardiologie naší instituce. To lze vysvětlit potřebou vyloučit všechny pacienty, u nichž by interpretace segmentu ST byla narušena jejich výchozími podmínkami. V terciárním centru nukleární kardiologie je zvýšený počet pacientů odkázán na spektrální perfúzi myokardu, protože nemohou být řádně hodnoceni standardním zátěžovým testováním. Dalším důvodem vyloučení byly potíže pacienta s účastí na rehabilitačním programu.
provedením kvalitativních a semikvantitativních spektrálních analýz bychom mohli minimalizovat potenciální předsudky spojené pouze s kvalitativní interpretací. Použití součtového skóre rozdílu rovného nebo většího než 2 se řídilo doporučeními studií, které zavedly tuto techniku (21).
nedávno bylo souhrnné skóre rozdílu 2 považováno za svědčící o ischemii myokardu ve studii COURAGE (21), velké multicentrické studii vysoce vlivné mezi kardiology. Proto souhrnné skóre rozdílu ≥2 nalezené zde u 25 pacientů (64%) naznačuje přítomnost ischémie myokardu vyvolané cvičením. Ačkoli přesnost zobrazování SPECT nebyla v této studii konkrétně hodnocena, bylo to již provedeno v předchozí studii provedené v naší instituci, což ukazuje vysoký stupeň shody mezi interpretacemi (k = 0.810) (26). Na základě rozdílu mezi součtem skóre stresu a součtem skóre odpočinku byla ischemie myokardu měřená perfuzními studiemi SPECT kvantifikována následovně: 0-1 = žádná ischemie; 2-6 = mírná až středně závažná ischemie a >6 = těžká ischemie (odvaha). Podle těchto kritérií nemělo 14 pacientů (35,89%) žádnou ischemii, 15 (38.47%) mělo mírnou až středně těžkou ischemii a 10 (25,64%) mělo těžkou ischemii. Jedna čtvrtina našich pacientů proto měla těžkou ischemii, což naznačuje, že tito pacienti by měli mít během prvních sezení rehabilitačního programu sledovány své klinické a elektrokardiografické parametry. Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly, pokud jde o věk nebo klinické, angiografické a elektrokardiografické údaje o pacientech se souhrnným skóre rozdílu ≥2 a <2, s výjimkou přítomnosti onemocnění tří cév (P = 0, 048; Tabulka 4). Možná by tito pacienti byli kandidáty na důkladnější klinické hodnocení. Pacienti s ischemií myokardu dokumentovanou myokardiálním SPECTEM byli předepsáni pracovní zátěž pod jejich anaerobním prahem a odkazovali na speciální program sestávající z intervalového tréninku během všech aerobních fází rehabilitace. Alternativně bylo těmto pacientům předepsáno cvičení svalové rezistence při přibližně 40% maximální kontrakce pro doplnění.
cílem této studie nebylo doporučit rutinní použití perfúze myokardu SPECT k vyhodnocení přesnosti předepisování cvičení v rehabilitačních programech, ale spíše otevřít možnost použití nukleární medicíny k posouzení stupně ischémie vyvolané pravidelnými rehabilitačními cvičeními u vybraných pacientů.
omezení: tato studie byla provedena v jediném centru na malém počtu pacientů a ženské pohlaví bylo nedostatečně zastoupeno. Studijní vzorek byl vhodným vzorkem, tj., byl složen z pacientů s ischemickou chorobou srdeční v důsledku difúzního, rozsáhlého aterosklerotického onemocnění rekrutovaného z terciárního centra a neměl by být považován za zástupce většího vesmíru pacientů s ischemickou chorobou srdeční, pro které jsou indikovány cvičební programy pod dohledem.
klinické důsledky: naše výsledky naznačují, že v cvičebních cvičebních programech je stále doporučován cvičební předpis založený na anaerobním prahu pro ischemickou chorobu srdeční se stresem indukovanou ischemií myokardu. Nicméně, protože může být přítomna ischémie myokardu, přítomnost deprese segmentu ST a anginy pectoris by měla určit snížení intenzity cvičení. Tato doporučení jsou platná i po zveřejnění studie Noelem et al. (27), který nenalezl významné změny v průběhu pouze 11 pacientů v přítomnosti deprese segmentu ST 1 mm. U pacientů s difúzním a závažným onemocněním koronárních tepen může být perfúze myokardu SPECT užitečným doplňkem pro vhodnější a přesnější detekci ischémie, protože umožňuje bezpečnější předepisování cvičení pod ischemickou zónou bez ohledu na anaerobní práh.
na základě našich výsledků lze vyvodit následující závěry: u pacientů s ischemickou chorobou srdeční v důsledku těžké difúzní aterosklerózy byla ischemie myokardu detekována 99mTc-sestamibi myokardiální perfúze SPECT během kontinuální aerobní fáze předepsané na základě anaerobního prahu, a to i u klinicky stabilních pacientů. Angina pectoris a / nebo ischemické změny EKG mají nízkou citlivost k identifikaci ischémie myokardu během aerobní fáze srdeční rehabilitace. 64% prevalence ischémie pozorovaná ve studii by neměla být považována za reprezentativní pro celou populaci pacientů podstupujících cvičební program. Změny v péči o pacienta a cvičební program byly realizovány v důsledku našich zjištění (ischemie během předepsaného cvičení).
1. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, et al. Cvičení standardy pro testování a školení: prohlášení pro zdravotnické pracovníky z American Heart Association. Oběh 2001; 104: 1694-1740.
2. American College of Sports Medicine. Pokyny pro testování cvičení a předpis. 7.edn. Philadelphia: J. B. Lippincott; 2007.
3. Gaziano JM, Manson JE, Ridker PM. Primární a sekundární prevence ischemické choroby srdeční. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E (editoři), Braunwaldova srdeční choroba. 7.edn. Philadelphia: Elsevier / Saunders; 2005. s. 1057-1081.
4. King ML, Williams MA, Fletcher GF, Gordon NF, Gulanick M, King CN, et al. Odpovědnost lékařského ředitele za ambulantní srdeční rehabilitaci / programy sekundární prevence: vědecké prohlášení Americké asociace srdce / Americké asociace pro kardiovaskulární a plicní rehabilitaci. Oběh 2005; 112: 3354-3360.
5. Leon AS, Franklin BA, Costa F, Balady GJ, Berra KA, Stewart KJ, et al. Srdeční rehabilitace a sekundární prevence ischemické choroby srdeční: vědecké prohlášení Americké asociace srdce rady pro klinickou kardiologii (Podvýbor pro cvičení, srdeční rehabilitaci a prevenci) a Rady pro výživu, fyzickou aktivitu a metabolismus (Podvýbor pro fyzickou aktivitu) ve spolupráci s Americkou asociací kardiovaskulární a plicní rehabilitace. Oběh 2005; 111: 369-376.
6. Thompson PD, Franklin BA, Balady GJ, Blair SN, Corrado D, Estes na III, et al. Cvičení a akutní kardiovaskulární příhody uvádění rizik do perspektivy: vědecké prohlášení Rady American Heart Association pro výživu, fyzická aktivita, a metabolismus a Rady pro klinickou kardiologii. Oběh 2007; 115: 2358-2368.
7. Meneghelo RS, Magalhaes HM, Smanio PE, Fuchs AR, Ferraz AS, Buchler RD, et al. Hodnocení předepisování cvičení pro rehabilitaci pacientů s ischemickou chorobou srdeční scintigrafií myokardu. Arq Bras Cardiol 2008; 91: 223-251.
8. Gordon NF, Scott CB. Intenzita cvičení předpis u kardiovaskulárních onemocnění. Teoretický základ pro stanovení anaerobního prahu. J Cardiopulm Rehab 1995; 15: 193-196.
9. Arena R, Myers J, Williams MA, Gulati M, Kligfield P, Balady GJ, et al. Posouzení funkční kapacity v klinickém a výzkumném prostředí: vědecké prohlášení výboru American Heart Association pro cvičení, rehabilitace, a prevence Rady pro klinickou kardiologii a Rady pro kardiovaskulární ošetřovatelství. Oběh 2007; 116: 329-343.
10. Gibbons ES. Význam anaerobního prahu při předepisování cvičení. J Sports Med Phys Fitness 1987; 27: 357-361.
11. Vivacqua RCC. Ergoespirometria. In: Vivacqua RCC, Carreira MAMQ (Editors), Ergometria, ergoespirometria, cintilografia e ecocardiografia de esforço. São Paulo: Atheneu; 2007. s. 125-153.
12. Ferrand-Guillard C, Ledermann B, Kotzki N, Benaim C, Givron P, Messner-Pellenc P, et al. Je nutné rehabilitovat pacienty s ischemickou chorobou srdeční na základě ventilačního prahu? Ann Readapt Med Phys 2002; 45: 204-215.
13. Bussotti M, Apostolo A, Andreini D, Palermo P, Contini M, Agostoni P. kardiopulmonální důkaz tiché ischemie vyvolané cvičením. Eur J Cardiovasc Předchozí Rehab 2006; 13: 249-253.
14. Hachamovitch R, Berman DS. Využití jaderné kardiologie v klinickém rozhodování. Semin Nucl Med 2005; 35: 62-72.
15. Brindis RG, Douglas PS, Hendel RC, Peterson ED, Wolk MJ, Allen JM, et al. ACCF / asnc kritéria vhodnosti pro jednofotonovou emisní počítačovou tomografii zobrazování perfuze myokardu (SPECT MPI): zpráva pracovní skupiny American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group a American Society of Nuclear Cardiology schválená American Heart Association. J Am Sb Cardiol 2005; 46: 1587-1605.
16. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, Bateman TM, Messer JV, Berman DS, et al. Pokyny ACC / AHA / ASNC pro klinické použití zobrazování srdečních radionuklidů – shrnutí: zpráva American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Heart radionuklid Imaging). J Am Sb Cardiol 2003; 42: 1318-1333.
17. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF, et al. ACC / AHA 2002 aktualizace směrnice pro zátěžové testování: souhrnný článek. Zpráva pracovní skupiny American College of Cardiology / American Heart Association o pokynech pro praxi (Výbor pro aktualizaci pokynů pro testování cvičení z roku 1997). J Am Sb Cardiol 2002; 40: 1531-1540.
18. Beaver WL, Wasserman K, Whipp BJ. Nová metoda pro detekci anaerobního prahu výměnou plynu. J Appl Physiol 1986; 60: 2020-2027.
19. Germano G, Erel J, Lewin H, Kavanagh PB, Berman DS. Automatická kvantifikace regionálního pohybu stěny myokardu a zahušťování z gated technecium-99m sestamibi perfúze myokardu jednofotonová emisní počítačová tomografie. J Am Sb Cardiol 1997; 30: 1360-1367.
20. Berman DS, Kang X, Van Train KF, Lewin HC, Cohen I, Areeda J, et al. Srovnávací prognostická hodnota automatické kvantitativní analýzy versus semikvantitativní vizuální analýza cvičení perfúze myokardu jednofotonová emisní počítačová tomografie. J Am Sb Cardiol 1998; 32: 1987-1995.
21. Shaw LJ, Heller GV, Casperson P, Miranda-Peats R, Slomka P, Friedman J, et al. Gated myokardiální perfúze jednofotonová emisní počítačová tomografie v klinických výsledcích využívajících revaskularizaci a hodnocení agresivních léků (COURAGE), kooperativní studie Veterans Administration č. 424. J Nucl Cardiol 2006; 13: 685-698.
22. Chaloupka V, Elbl L, Nehyba S, Tomáškova I, Jedlička F. předpis intenzity cvičení po infarktu myokardu u pacientů léčených beta-blokátory. J Cardiopulm Rehab 2005; 25: 361-365.
23. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Stringer WW, Whipp BJ. Principy zátěžového testování a interpretace, včetně patofyziologie a klinických aplikací. 4.edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
24. Singh VN. Úloha analýzy plynů při zátěžovém testování. Prim Péče 2001; 28: 159-179.
25. Milani M. Hodnocení prevalence a funkční význam ischémie myokardu kvantifikované stresovou scintigrafií před a po kardiovaskulární rehabilitaci. . Ribeirão Preto: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP; 2007.
26. Smanio PE, Carvalho AC, Tebexreni AS, Thom a, Rodrigues F, Meneghelo R, et al. Ischemická choroba srdeční u asymptomatických diabetických žen 2. typu. Srovnávací studie mezi zátěžovým testem, kardiopulmonálním zátěžovým testem a Dipyridamolovou perfuzní scintigrafií myokardu při identifikaci ischémie. Arq Podprsenky Cardiol 2007; 89: 263-267.
27. Noel M, Jobin J, Marcoux A, Poirier P, Dagenais GR, Bogaty P. může být prodloužená ischemie myokardu vyvolaná cvičením neškodná? Eur Srdce J 2007; 28: 1559-1565.
korespondence a poznámky pod čarou
adresa pro korespondenci: a. R. Fuchs, R. São Vicente de Paulo, 435, Apto. 32, 01229-010 São Paulo, SP, Brasil. Fax: + 55-11-3554-1505. E-mail: [email protected]
část disertační práce předložená a. R. Fuchs na Departamento de Cardiologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Publikace podporovaná FAPESP. Obdržel 9. Března 2008. Přijato 28. Ledna 2009.
