cyst duhovky:

38letá žena s lézí duhovky a postupným poklesem vidění

Jordan Rixen, MD, Wallace L M Alward, MD

11.května 2011

hlavní stížnost: léze duhovky a ztráta zraku levého oka

historie současného onemocnění: pacientkou byla 38letá žena, která byla doporučena místním lékařem. oftalmolog pro lézi duhovky a postupné snižování vidění levého oka. Jako dítě, utrpěla pronikavé zranění tužkou na levé oko, které bylo chirurgicky opraveno. Byla stabilní až asi před 3 týdny, když se zrak v levém oku začal snižovat. Viděla ji její oftalmolog, který zaznamenal zjevnou lézi duhovky a poslal pacienta na University of Iowa k dalšímu hodnocení.

minulost oční historie: Penetrující zranění tužkou do levého oka jako dítě

anamnéza: Noncontributory

léky: None

alergie: žádné známé alergie na léky

rodinná anamnéza: Noncontributory

sociální historie: Noncontributory

přehled systémů: všechny negativní

oční vyšetření

nejlépe korigovaná zraková ostrost (BCVA):

• pravé oko (od): 20/20
• levé oko (OS): 20/160

oční motilita: Plná, obě oči (OU)

nitrooční tlak (IOP): 14 mmHg ou

vyšetření štěrbinovou lampou (OS): viz Obrázek 1

kurz:

na základě anamnézy, klinického vyšetření a echografie bylo u pacienta pociťováno, že má cystu pro inkluzi duhovky. Cysta byla považována za příliš velkou na resekci. Tři dny po počátečním vyhodnocení došlo k spontánní drenáži cysty. V oblasti defektu rohovky byl umístěn tektonický rohovkový štěp. Histopatologie tlačítka rohovky hostitele ukázala, že epiteliální buňky překrývající endotel rohovky dále podporují diagnózu. Cysta se vrátila o 6 měsíců později. Bylo to opět pocit, že je příliš velký na resekci. Cysta byla ošetřena intracystickým zavlažováním ethanolem. V pooperačním týdnu 7 měl pacient 20/20 vidění OS s korekcí dírky a cysta již nebyla viditelná na štěrbinové lampě (obrázek 3). Na echografii došlo k recidivě zadní cysty, i když byla menší, než bylo dříve uvedeno.

obrázek 3: fotografie štěrbinové lampy před (3a) a po (3b) intracystickým ethanolovým zavlažováním cysty epiteliální duhovky. Pupilární otvor již není blokován a neexistují žádné viditelné důkazy o cystě. Všimněte si tektonického rohovkového štěpu, který byl dříve umístěn k opravě vady rohovky. (klikněte na obrázek pro zvětšení)

3a	3b

diskuse

cysty duhovky lze klasifikovat jako primární nebo sekundární. Primární cysty nemají žádnou známou příčinu a vznikají z pigmentového epitelu duhovky nebo stromu. Mají tendenci mít benigní přirozený průběh a poruchy zraku jsou neobvyklé. Pigmentové epiteliální cysty jsou tmavě pigmentované a mohou vznikat kdekoli od centrálního pupilárního okraje po periferní duhovku. Pigmentové epiteliální cysty jsou nejčastějšími lézemi mylnými pro melanom duhovky. Ultrazvuková biomikroskopie je nezbytná pro zúžení diferenciální diagnózy, pokud je podezření. Pigmentové epiteliální cysty se také mohou uvolnit a objevit se podél přední duhovky, v úhlu nebo volně plovoucí v přední komoře. Stromální cysty jsou mnohem méně časté než pigmentové epiteliální cysty. Tyto cysty jsou lemovány ne-keratinizovaným dlaždicovým epitelem a mají průsvitný vzhled. Obvykle jsou pozorovány u kojenců a dětí.

sekundární cysty duhovky se mohou tvořit v důsledku epiteliální inkluze jako reakce na léky, jako jsou analogy prostaglandinů nebo nepřímo působící cholinergní agonisté nebo z infekce cysticerku. U našeho pacienta se předpokládalo, že má epiteliální inkluzní cystu. Po chirurgickém zákroku nebo pronikajícím očním traumatu se epitel z rohovky, spojivky nebo kůže může implantovat do duhovky, což poskytuje prostředí pro další buněčnou proliferaci a tvorbu cysty pro inkluzi epitelu. Mezi další rizikové faktory patří uvěznění duhovky nebo kapsle čočky, prodloužená pooperační hypotonie nebo špatné uzavření rány. Ve srovnání s primárními cysty duhovky mají epiteliální inkluze cysty tendenci mít agresivnější klinický průběh a mohou mít za následek sníženou ostrost, glaukom, uveitidu a kataraktu. Přítomnost kterékoli z těchto komplikací by měla vyvolat zvážení léčby. V literatuře bylo popsáno mnoho možností léčby, včetně chirurgické excize, endodiatermie, kryoterapie, laserová fotokoagulace a injekce chemikálií. Behrouzi a Khodadoust prokázali použití intracystického zavlažování ethanolem pro léčbu epiteliálních cyst duhovky (Behrouzi, 2003). To zahrnuje vložení jehly do základny cysty, nasávání cystové tekutiny, nahrazení objemu cysty absolutním ethylalkoholem a odstranění ethanolu po 1 minutě. Rizika všech možností léčby zahrnují krvácení, endoftalmitidu, tvorbu katarakty a recidivu cyst. Snad nejvíce znepokojujícím rizikem při léčbě cysty pro inkluzi epitelu je možnost rozlití epiteliálních buněk mimo cystu, což by mohlo mít za následek epiteliální pokles.

diagnóza: Irisová epiteliální inkluze cysta (sekundární duhovka cysta)

diferenciální diagnostika cysty duhovky

• primární cyst duhovky
• cyst pro inkluzi duhovky
• melanom duhovky
• melanom Choroidálního nebo ciliárního těla
• nevus duhovky
• Medulloepiteliom
• metastatická léze