deprese reagující na levodopu spojená s kortikobazální degenerací: kazuistika

Úvod

u pacientů s demencí Alzheimerova typu a mírnou kognitivní poruchou je často pozorován depresivní stav.1-3 je známo, že deprese je rizikovým faktorem pro rozvoj Alzheimerovy choroby.1-3 proto může být deprese u pacientů středního a staršího věku spojena s organickými změnami mozku. Kortikobazální degenerace (CBD) je vzácné progresivní neurodegenerativní onemocnění charakterizované progresivní asymetrickou rigiditou a apraxií.4 kromě toho se CBD může často projevovat komplexními kognitivními obtížemi a neuropsychiatrickými poruchami.4,5 příznaky deprese, apatie nebo agitace mohou být jemné a jsou často přehlíženy jako reakce na získání nové diagnózy parkinsonismu.4-6 zde uvádíme případ exacerbované deprese s kognitivní poruchou, která byla později diagnostikována jako CBD. Po obdržení úplného popisu studie poskytl pacient písemný informovaný souhlas s zveřejněním tohoto případu.

případ

60letá pravá žena s depresí, která byla léčena antidepresivem paroxetinem (20 mg / den) po dobu 13 let, která byla předložena naší nemocnici. Její duševní stav zůstal po primární léčbě předepsanou dávkou paroxetinu relativně stabilní. Pacientka měla v levé ruce neohrabanost a mírnou rigiditu a měla agrafii a mírné subjektivní potíže s pamětí 3 roky před přijetím do naší nemocnice. V jiné nemocnici jí byla diagnostikována Parkinsonova choroba (PD) a demence a kromě antidepresivního paroxetinu (20 mg/den) byla podávána antiparkinsonika (levodopa , 200 mg/den) a léky proti demenci (donepezil, 5 mg/den). Byla přijata do naší nemocnice 2 roky před přijetím v tomto případě, protože vykazovala zhoršenou depresi, která zahrnovala zhoršenou depresivní náladu, snížená motivace, a sebevražedné myšlenky bez stresujících životních událostí. Při přijetí bylo pozorováno kognitivní poškození i deprese, a proto jsme provedli zobrazování magnetickou rezonancí hlavy (MRI), které neodhalilo žádnou mozkovou atrofii (obrázek 1A), včetně parahippocampálního gyru. Zobrazování dopaminového transportéru (DAT) neprokázalo žádné snížení akumulace nigrostriatálního DAT. Na druhé straně jednofotonová emisní počítačová tomografie neuroimaging vykazovala mírné snížení průtoku krve v bilaterálních parietálních lalocích a zadním cingulárním gyrusovém klínu. Neurobehaviorální vyšetření kognitivního stavu (COGNISTAT) indikovalo normální rozsah pro pojmenování a úsudek, mírné zhoršení opakování, mírné zhoršení podobnosti a závažné zhoršení orientace, pozornosti, porozumění, konstrukčních schopností, paměti a výpočtu. Na základě těchto zjištění byla diagnostikována Alzheimerova choroba a antiparkinsonická léčba L-dopa dekarboxyláza byla zastavena a nahrazena jiným lékem proti demenci, memantinem, v dávce 10 mg / den. Ačkoli dávka antidepresiva paroxetinu byla zvýšena z 20 na 30 mg / den, depresivní stav pacienta se nezměnil. Po propuštění se u ní vyvinul myoklonus a bolest v levé paži a její deprese se dále zhoršovala. Byla tedy znovu prozkoumána a MRI hlavy odhalila difúzní atrofii a atrofii pravého parietálního laloku (obrázek 1B). Kromě toho zobrazování DAT ukázalo pravostranné snížení akumulace a scintigrafie myokardu metaiodobenzylguanidinu nevykazovala žádný deficit akumulace. Tyto nálezy zobrazování mozku byly kompatibilní s CBD. Po pečlivém neurologickém vyšetření byla nakonec diagnostikována „pravděpodobná CBD“ podle Armstrongových kritérií pro CBD.7 pacientce byl předepsán L-dopa (300 mg / den) a zlepšil se jak myoklonus levé paže, tak deprese. K dnešnímu dni se kognitivní funkce pacienta dále snížila, ale její duševní stav zůstal stabilní.

Obrázek 1 zobrazování magnetickou rezonancí mozku odhalující (a) žádná mozková atrofie 2 roky před přijetím a (B) difuzní atrofie a atrofie pravého parietálního laloku (šipka).

diskuse

ačkoli depresivní epizoda, ke které došlo 13 let před přijetím, nebyla spojena s CBD, je pravděpodobné, že depresivní epizoda, kterou zažila 2 roky před přijetím, byla způsobena CBD, protože její deprese se nezlepšila se zvýšenou dávkou paroxetinu a zlepšila se až po podání L-dopa pro CBD. Na základě jejího klinického průběhu se depresivní epizoda pravděpodobně opakovala v důsledku vývoje CBD, přestože byla léčena antidepresivem; jedná se tedy o první případ opakující se deprese způsobené CBD. Pokud je deprese spojena s neurologickými příznaky a kognitivní dysfunkcí u starších pacientů, CBD by měla být považována za diferenciální diagnózu.

bylo prokázáno, že psychiatrické příznaky v CBD zahrnují depresi, lhostejnost a podrážděnost. Bylo hlášeno, že celková frekvence apatie, podrážděnosti a dezinhibice byla 58%, zatímco deprese byla 38%.8 osm z 36 pitvaných případů CBD (22%) mělo psychiatrické příznaky, včetně behaviorální dyskontrol (8, 3%), deprese (8.3%), kompulzivní chování (8,3%), podrážděnost (2,8%) a dezinhibice (2,8%).9 Další studie ukázala, že sociální stažení bylo nejčastějším příznakem chování v případech CBD potvrzených pitvou, které splňovaly diagnostická kritéria frontotemporální degenerace behaviorální varianty v životě.10 nejčastějšími psychiatrickými příznaky byly disinhibice, stereotypie a deprese, následované agresí, apatií, sebestředným chováním, sociálním stažením a euforií.11

kognitivní a psychiatrické poruchy jsou však běžné i v raných stádiích onemocnění. Výkonná dysfunkce je často měřitelná u nově diagnostikovaných PD. Ačkoli neexistují žádné pokyny pro léčbu deprese v CBD, existují jasná doporučení pro diagnostiku deprese u PD.12-14 antidepresivní terapie zahrnují tricyklická antidepresiva a selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI); je však třeba poznamenat, že SSRI mohou zhoršit příznaky PD, jako je porucha chování spánku s rychlým pohybem očí, periodický pohyb končetin a syndrom neklidných nohou.15,16 existují určité důkazy naznačující podávání agonistů dopaminu a inhibitorů monoaminooxidázy pro léčbu deprese u PD.12,15,16 pramipexol a selegilin byly navrženy tak, aby některé antidepresivní účinky kromě jejich motorické účinky.15,16 pokud jsou příznaky nálady přítomny pouze během období mimo období, mohou mít pacienti prospěch z léků zaměřených na motorické příznaky.12 existuje však jen málo důkazů, že samotný L-dopa ovlivňuje náladu, 16 ačkoli náš případ ukázal alespoň určitou účinnost. Může být náročné rozlišit časnou PD s mírnou bradykinezí a depresivními příznaky s nedostatkem dopaminu od standardní deprese reagující na SSRI spojené s psychomotorickou retardací, která může být asymetrická, zatímco mírné časné PD motorické příznaky mohou mít pouze jemnou asymetrii. Zobrazování DAT nám může pomoci rozlišit mezi těmito dvěma podmínkami a určit, kdy by deprese a zpomalení motoru měly být léčeny SSRI versus L-dopa.

tento případ naznačuje, že L-dopa může být účinná při léčbě deprese spojené s CBD, i když dosud existuje jen málo důkazů o tom, jak řešit psychiatrické příznaky CBD.

poděkování

autoři by rádi poděkovali Dr. Yasushi Sato, Dr. Tetsu Tomita a prof. Kazuhiko Nakamura ve Fakultní nemocnici Hirosaki za jejich obratné příspěvky k tomuto případu.

zveřejnění

Norio Yasui-Furukori získal grantovou / výzkumnou podporu nebo honoraria od A byl lektorem pro Asteras, Dainippon, Eli Lilly, GSK, Janssen-Pharma, Meiji, Mochida, MSD, Otsuka, Pfizer, Takeda a Yoshitomi. Zbývající autoři nemají v této práci žádné střety zájmů.