diskuse
diagnostický přístup akutní bolesti boku je kontroverzní a může se lišit od centra k centru, města k městu nebo zemi k zemi v závislosti na tom, co je považováno za přijatelné. Mezi důležité faktory patří místní prevalence kamenné choroby, dostupné lékařské zdroje, relativní náklady v konkrétním systému a výhody a omezení každé diagnostické modality (6). Přestože CT je zlatým standardem pro diagnostiku renální koliky, není k dispozici mimo nemocniční zařízení a je nákladná (7). V poslední době existují obavy týkající se radiační expozice během CT vyšetření a jejího nerozlišujícího použití. Navíc mnoho pacientů může dostat další dávku záření během následných studií (pokud není počet vyloučen) nebo s novou epizodou koliky a kumulativní účinné dávky záření ze zobrazovacích postupů se zvyšovaly s postupujícím věkem (8,9).
přestože ultrazvuk je Bezpečný diagnostický nástroj, údaje z lékařské literatury o jeho použití při diagnostice akutní renální koliky jsou poměrně heterogenní s velkým rozdílem mezi studiemi. Mnoho autorů uvedlo, že sonografie má omezenou roli v diagnostice ureterálních kamenů, ale tyto údaje pocházejí z 80.a 90. let a tento názor je v rozporu s nedávnými studiemi (10-12). Existuje nedávná studie, která uvádí citlivost a specificitu sonografie, 93% a 95%, definitivní demonstrací lithiázy s novými sonografickými zařízeními a technologiemi (13).V naší studii samotné ultrazvukové vyšetření šedé stupnice detekovalo ureterální kameny u 65,4% pacientů s ER s nízkou specificitou. Blikající artefakt byl poprvé popsán v roce 1996 Rahmouni et al., jako znak generovaný vysoce reflexním objektem, který, i když je stacionární, by při výslechu barevnou dopplerovskou sonografií (4) vytvořil rychlou změnu mezi červenou a modrou. Ačkoli to bylo poprvé popsáno před mnoha lety, diagnostická hodnota blikání v renální lithiáze je obecně nepotvrzená (14,15). V této studii se ultrazvuková citlivost a specificita šedé stupnice významně zvýšily, když byla CDU použita s blikáním, kde 99,6% kamenů mohlo být umístěno s velkou jistotou, což je podobné výsledkům nedávných studií (5,9). Pokud jde o echografickou identifikaci ureterolitiázy, existuje řada studií s poměrně protichůdnými výsledky as velmi širokým rozsahem hodnot, citlivost metody se pohybuje mezi 19% a 96% (16-18). Naše studie ukázala echografické identifikace ureterálních kamenů pouze u 65,4%. Protože existují různé velikosti a tvary kamene, blikající znamení nemůže rozlišovat mezi různými typy kamenů, i když výsledky byly konzistentní a nezávislé na velikostech kamenů. Ve 4 případech naší studie (falešně negativní) nemohla být lokalizace ureterálních kamenů definována ani po použití šedé stupnice ani aplikace CDU, poté spirálové CT lokalizovaly kameny na dolním močovodu. Tito pacienti byli obézní a jejich BMI bylo více než 35. Podobně, Lee a kol. uvádí se, že 4 z 20 ledvinových kamenů a 2 z 16 ureterálních kamenů nevykazovaly žádné blikající znamení. Autoři navrhli, že ureterální kameny mohou být ovlivněny více než ledvinové kameny ultrazvukovým útlumem vložených tkání, protože močovod je hluboce usazen pod hojnou tukovou tkání bez správného akustického okna (19). Jiní navrhli rezervaci CT pro ty pacienty, kteří mají nejprve negativní nebo nejednoznačné výsledky pro KUB a sonografii a tento pojem byl použit v některých našich případech (20). Velikost kamenů v naší studii se pohybovala od malých až po velké (3-26mm) s blikajícím artefaktem konzistentně generovaným v 99.6% případů, které byly nezávislé na velikosti kamene a místě. Stejným způsobem, Park et al. zdokumentovali užitečnost blikajícího artefaktu při potvrzení přítomnosti malých kamenů v 86% případů (9). Aplikace CDU s blikáním vyžadovala systematický screening močovodu z ledvinové pánve až do vezikoureterálního spojení s odstupňovanou kompresí na močovodu, zejména pokud je kámen podezřelý ve středním močovodu nebo při křížení iliakálních cév, aby se zmenšila vzdálenost mezi převodníkem a močovodem. Tento manévr je podobný Puylaertově technice odstupňované komprese v diagnostice akutní apendicitidy (21). V nedávných studiích jedna skupina čekala 24 hodin, poté skenovala pacienta, další studie připravila pacienta před ultrazvukovým vyšetřením intravenózní kapací infuzí(5,9). Naopak v naší sérii byli pacienti skenováni do 2 hodin od prezentace na ER bez zvláštní přípravy nebo specifických protokolů hydratace. Proto tato jednotnost ultrazvukového vyšetření minimalizovala možnost změn v umístění kamene nebo stupně dilatace ureteru, které by mohly ovlivnit kvalitu a detekci blikajících artefaktů. Navíc jsme nenašli žádnou souvislost mezi umístěním kamene a třpytivou genezí. Blikající generace nesouvisela s dilatací ureteru nebo hydronefrózou. Lee a kol. oznámily stejný závěr (19).
v naší studii jsme zjistili, že 20,3% kamenů bylo umístěno v horním močovodu a pouze 8,2% ve středním močovodu, zatímco většina (71 .5%) byly umístěny v dolním močovodu. Saita et al. stanovili úspěšnost nás podle lokalizace kamene a hlásili úspěšnost 82,2% v proximálním a 68% v distálním močovodu (20). Jiní autoři uvedli, že přibližně 65% akutně prezentujících kamenů dopad v dolním segmentu močovodu, proto US má potenciál poskytnout diagnostické sledování u podstatného počtu jedinců (22). Zajímavě, použili jsme tři ultrazvukové stroje různých modelů a výsledky blikajícího artefaktu byly reprodukovatelné. Ačkoli Aytac et al. (15) hlásil, že blikající znamení závisí na citlivosti barev a akustickém výstupu ultrazvukové jednotky, takové pozorování jsme si nevšimli.
KUB, pokud se používá samostatně v renální kolici, má omezenou diagnostickou hodnotu s citlivostí 53-62% a specificitou 67-69% pro detekci ureterálních kamenů; v naší sérii KUB detekoval rentgenové kameny v 53,6% případů renální koliky, což je podobné ostatním (23,24). KUB stačil k dokumentování velikosti a místa radiopaktních kamenů, protože horní ureterální kameny byly v této studii častější než nižší ureterální kameny (p < 0, 001). 46,4% kamenů však nebylo vidět na rentgenovém snímku našich případů. KUB u mladých pacientů byl významně lepší v detekci kamenů než starší věková skupina (p = 0,005). Toto zlepšení může být způsobeno buď menší hustotou měkkých tkání nebo typy kamenů, ale jeho význam by měl být zvážen proti nákladům na ozáření.
analýza moči byla široce přijímána jako standardní test pro diagnostiku akutní renální koliky, nepravděpodobný výskyt negativní hematurie u pacientů s ureterolitiázou byl hlášen jako 9% až 33% (25,26). V naší studii byla mikrohematurie detekována u 88,9% pacientů a nepřítomná u 10,9%. Také jsme pozorovali, že mikroskopická hematurie byla běžná u nižších ureterálních kamenů (69,6%) a souvisela s velikostí kamene a pozoruhodná, byla běžná u rentgenových než radiolucentních kamenů(p = 0,016). Je zajímavé, že v této retrospektivní studii byla požadována analýza moči při počáteční prezentaci renální koliky, aby se minimalizovala možnost falešně negativních výsledků, protože jiní autoři zjistili, že výskyt negativní hematurie je nejvyšší ve dnech 3 a 4 po počáteční prezentaci renální koliky (27).
konečně existují určitá omezení naší studie; jedná se o retrospektivu se zděděnými nedostatky, ultrazvuk neprokázal souvislost mezi blikajícími znaky a typem kamenů, nakonec jsme neinformovali o výsledku případů renální koliky navzdory dostatečné době sledování. Naše studie však byla navržena tak, aby určila hodnotu CDU s blikáním v počáteční diagnóze akutní renální koliky a je největší kohortou pacientů s renální kolikou diagnostikovanou pomocí této techniky. Cítíme, že tyto povzbudivé výsledky mají potenciální užitečnost v klinické praxi s nižšími náklady, snadnou dostupností a mobilitou ultrazvuku.
