Dr. Nissman je rezidentem a Dr. Hobbs byl muskuloskeletální Pracovník na Katedře radiologie a radiologické vědy, lékařská univerzita v Jižní Karolíně. Dr. Hobbs je nyní v soukromé praxi v Augustě, GA. Dr. Pope je profesorem radiologie a ortopedie a ředitelem Programu zobrazování prsu HollingsCancer Center; Dr. Geier je odborným asistentem ortopedické chirurgie, Dr .. Conway je profesorem radiologie a ředitelem muskuloskeletální radiologie, lékařská univerzita v Jižní Karolíně, Charleston, SC.
zranění kolena jsou běžná. V naší instituci, Lékařskéuniverzita Jižní Karolíny, trauma a sportovní aktivityjsou nejčastějšími příčinami poranění kolena. Sekundární k jejichrole při udržování stability, vazy kolenního kloubu jsouSpolečně zapojené do těchto zranění. Aby se předešlo dlouhodobým následkům, včasná diagnostika a léčba-ať už konzervativní nebo chirurgická-jsou klíčové při plánování řízení těchto zranění. Kvůli svémuvynikající kontrast měkkých tkání, zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) se ukázalo jako velmi užitečné pro identifikaci těchto důležitých struktur.1-4V bezprostředním období po zranění, klinické hodnocení kolenaje nespolehlivý, což zdůrazňuje význam MRI jako adiagnostického nástroje.5tento článek hodnotí MRI vzhled kolenních vazů v České republicejejich normální a zraněné stavy.
základní zobrazovací principy
vzhledem k biochemickému složení vazů nejsou těsné molekuly vodíku k dispozici k účasti na magnetickém momentu MRI. Proto za normálních okolností vykazují vazy nízkou intenzitu signálu na všech pulzních sekvencích. Zraněníumožňuje volně vázané atomy vodíku, stejně jako infiltrační edém a krvácení, aby se vytvořil signál na různých pulzních sekvencích používaných k vyhodnocení těchto struktur.6
protokoly MRI pro koleno se liší podle magnetu a interpretace. Protokoly by měly zahrnovat sekvence získané v axiální, koronální a sagitální rovině, s alespoň jednou sekvencí citlivou na kapalinu. Obecně je preferován magnet s vysokou pevností a speciální koleno nebo extremitycoil, ale adekvátního hodnocení lze dosáhnout pomocí magnetů s nízkým polem. Pacienti jsou zobrazeni vleže s kolenem v mírné vnější rotaci jak pro lepší vizualizaci předního zkříženého vazu (ACL), tak pro pacientpohodlí. Autoři nepoužívají intravenózní kontrast, pokudvyhodnocení novotvaru nebo infekce. Intraartikulární kontrast jepoužívá se především u pacienta, který měl předchozí chirurgickou meniskuopravu.
obecně jsou kolaterální vazy nejlépe hodnoceny vkoronální rovině a křížové vazy a extenzorový mechanismusjsou nejlépe hodnoceny v sagitální rovině. Koronální rovina je takédůležitá projekce pro zkřížené vazy. Vizualizace všech struktur ve všech třech zobrazovacích rovinách je však nutnánezbytné pro úplné vyhodnocení, které pomáhá zabránitmisdiagnostiku.
přední zkřížený vaz
ACL se rozprostírá v dolním, předním a středním směruod jeho původu na vnitřním povrchu zadního, bočníhofemorálního kondylu až po jeho vložení na přední tibiální destičkuvnitřní k tibiálním trnům mezi přílohami střednícha boční menisky a pod příčným vazem.7se skládá ze 2 odlišných pásů-anteromediálních a posterolaterálních svazků-podle vztahu jejich distální vazby k thetibiální páteři. Tyto pásy fungují tak, že odolávají přednímu posunutíoleje a hyperextenze. Také kvůli těmto dvěma samostatným složkám je normální ACL napnutá v celém rozsahu kolenního pohybu.8dále posterolaterální svazek poskytuje prvekrotační stabilitu.
normální ACL je pásmo s nízkou intenzitou signálu, které hrubě odděluje interkondylární střechu (Blumensaatova linie). Normálníintersperovaný tuk a pojivová tkáň dávají ACL pruhovanývzhled, který by neměl být zaměňován za patologii. Obvykle i při optimálním polohování je ACL vizualizován na ≥2 souvislých snímcích spíše než na jednom obrázku (Obrázky 1 a2).
ACL je běžně zraněn nadměrným stresem valgusu, takénazývaný mechanismus“ pivot-shift“. Klasickým příkladem toho jetyp oříznutí zranění v americkém fotbale. MRI známkypoškození ACL jsou pseudomasy v normálním umístění ACL, upřímná diskontinuita vazu, zvlněný nebo nepravidelný průběh, oravulze buď na femorálním původu, nebo na vložení holeně. Podle zkušeností autorů se nejčastěji objevuje střední látka „pseudomass“ způsobující edém a krvácení. Příležitostně může být vzhled „pseudomassu“ způsoben částečným průměrem objemuna sagitálním obrazu. Zjevná diskontinuita na sagitálních obrazechmůže také vést k nesprávné diagnóze ACL slzy. Korelace s axiálními a koronálními obrazy je nezbytná, aby pomohla radiologům vyhnout se těmto zobrazovacím nástrahám.9dva příklady úplných trhlin ACL jsou znázorněny na obrázku 3.
sekundární příznaky roztržení ACL zahrnují přední tibialtranslace a abnormální zakřivení zadního křížového vazu (PCL), které jsou příbuznými nálezy, spozději sekundární k prvnímu. Nicméně, vzpěr nebo zvýšenízakřivení PCL může být také pozorováno s hyperextenzí kolen v nastavení normálního ACL. „Líbání pohmožděniny,“ acomonely vidět sekundární příznak ACL zranění způsobené dřívímuvedený mechanismus pivot-shift zranění, se vyskytují na zadní straně tibiální plošiny a střední až přední aspekt femorálního kondylu (obrázek 4). Mediální a laterální meniskální slzyobvykle zahrnující zadní rohy a mediální zajištění (MCL) podvrtnutí a slzy jsou také běžně spojeny. Segondová zlomenina, avulzní zlomenina laterální kloubní kapsle při jejím zavedení na laterální tibialplateau, je spojena s ACL slzou v >90% případů, kdy je přítomna (obrázek 5).10,11 pokud je některý z těchto nálezů pozorován na MRI, je nezbytné pečlivé posouzení ACL ve všech třech zobrazovacích rovinách.
u skeletálně nezralých jedinců je vzorec zraněníponěkud odlišné, s převažujícími avulzemi tibiální páteře a částečnými Aklteary.12-14tento vzorec je s největší pravděpodobností sekundární k větší schopnosti kosti deformovat se pod stresem v nezralé kostře a nedostatek kostní fúze tibiální páteře před fyzickým uzavřením. Jakoskelet zraje, vzory přístupu ACL zranění, které vidív dospělých.14
částečné slzy ACL lze na MRI těžko ocenit. Focalor difúzní změna signálu v intaktním vazu, abnormálníztlumení nebo ztenčení vazu s abnormálnímintra-substantním signálem nebo abnormální úhlení vazu všemůže představovat částečnou slzu (obrázek 6). Význam aléčba částečných slz ACL je stále diskutována, nicméně diagnóza by měla být vyhledána a hlášena, když je viděna15, 16
nedávno důkazy naznačují, že pacienti s izolovanými slzami ACLbundle, buď anteromediální nebo posterolaterální, těží z opravy jednoho svazku.17,18 kompletní slzy mohou navíc těžit z tzv. rekonstrukce dvojitého svazku, zejména s ohledem na dodatečnou rotační stabilitu poskytovanou intaktním posterolaterálním svazkem.19izolované slzy posterolaterálního svazku jsou obtížnéocenit pomocí standardních artroskopických portů.17na MRI je identifikace jednotlivých svazků komplikovaná šikmým průběhem ACL na všech zobrazovacích rovinách.Pečlivá kontrola ACL ve všech projekcích může umožnitidentifikace izolované abnormality svazku a pomocirektovat ortopedického chirurga do oblasti při artroskopii. Jak víceortopedičtí chirurgové provádějí tyto operace, identifikace izolovaných svazkových slz může být pro pacienta velkou službou (Obrázek 7).
výskyt chronických slz ACL je vysoce variabilní. Thefibróza sekundární k hojení vazu má za následek insignální vlastnosti podobné charakteristikám normálního vazu. Nejkonkrétnější nálezy chronické slzy jsou anabnormální průběh nebo angulace ACL bez dalšíchabnormality obvykle spojené s akutní slzou.20V některých případech úplných slz se ACL usadí na vrcholuzadní zkřížený vaz a v průběhu času se bude držetfibróza k tomuto vazu (Obrázek 8). Edém, který se objeví v okolí a v akutně roztrhaném ACL, bude v chronickém tearu chybět.
zadní zkřížený vaz
PCL se rozprostírá v dolním, zadním a laterálním směruod jeho původu na vnitřním povrchu předního aspektu mediálního femorálního kondylu až po jeho vložení na vzdáleném zadním aspektu tibiální plošiny. Stejně jako ACL, PCL se také skládá z 2 svazků: anterolaterální a posteromediální svazky. Avýznam těchto svazků z hlediska rekonstrukceje méně jasné než u ACL.21,22 funkce PCL odolává zadní translaci holenní kosti srespekt ke stehenní kosti a části této struktury jsou napnutév celém rozsahu pohybu kolena. Normální PCLlacks rýhy ACL a může být často viděn v itsentirety na jediném sagitální obrazu (obrázek 9). Meniskofemoralligamenty jsou úzce spojeny s PCL, když přecházejí z zadního rohu laterálního menisku do mediálního femorálního kondylu. Při koronálním zobrazování lze tuto strukturu zaměnitabnormální zesílení PCL, ale korelace se sagittalimages může toto zjištění objasnit.
PCL je méně často zraněn než ACL a takovézranění vyžadují větší sílu. Proto je častosouvisející zranění jiných struktur kolena (obvykle ACLand MCL), když se vyskytnou zranění PCL. Mechanismy poškození PCL zahrnují hyperflexi, hyperextenzi adislokace. Slzy zadního zkříženého vazu jsou častotěžké diagnostikovat klinicky v akutním prostředí amůže být obtížné vyhodnotit při artroskopii sekundárníjeho daleko zadní umístění. Proto je MRI kritickádiagnóza této entity.
mezi příznaky poranění patří upřímné narušení vazu, difúzní rozšíření střední substance se zvýšenou intenzitou signálu na obrázcích vážených na 1 a T2 nebo avulze buď femorálního nebo tibiálního vložení.23částečné slzy jsou rozpoznány abnormální intenzitou signálu v anintaktním vazu. Je třeba poznamenat, že pokud se PCL objeví vyšší signálintenzita než ACL na jakékoli zobrazovací sekvenci, považuje se toabnormální. Příklad částečného a úplného roztržení viz obrázky 10 a 11.
mediální kolaterální vaz
MCL vychází z mediálního femorálního kondylu přibližně 5 cm nad linií kloubu a rozšiřuje se tak, aby se vložil na střední holenní kloubpřibližně 6 až 7 cm pod linií kloubu posteriorníkvložení pes anserinus.24mcl ve skutečnosti sestává ze 2 vrstev oddělených malou bursaea minimální peribursální tuk. Povrchní MCL jepravý tibiální kolaterální vaz. Hluboká vrstva je sousednímeniskofemorální a meniskotibiální vazy mediálního menisku. MCL funguje jako hlavní valgusový stabilizátorkoleno a je proto nejčastěji zraněno abnormální valgusangulací kolena.
jak již bylo zmíněno, MCL je nejlépe vizualizován v koronální rovině, kde je normálně viděn jako lineární struktura s nízkou intenzitou signálu (Obrázek 12). Meniskální poranění jsou klasifikována jako 1 až 3NA základě zobrazovacích nálezů. Sousední edém bez signáluabnormalita uvnitř vazu je charakterizována jako podvrtnutí neboporanění stupně 1 (obrázek 13). Rozsáhlejší edém s abnormálnímisignální intenzita, zhrubnutí nebo ztenčení vazusignalizuje poranění stupně 2 nebo částečné roztržení (Obrázek 14) a úplné narušení vazu nebo jeho připojeníkvalifikuje jako zranění stupně 3 (obrázek 15).25,26 zranění MCL jsou běžně spojeny s mediálními meniskaltears a meniskokapsulární separací. Meniskokapsulární separace jedefinováno jako narušení normálního těsného připojenímcl k mediálnímu menisku a kloubní kapsli. Na MRI je rozpoznán jako tekutinový signál rozptýlený mezi MCL a středním meniskem. Potenciální úskalí v této diagnóze je tekutina v hlubokých burzách MCL oddělující superficiální a hluboké složky, jak je uvedeno výše. Charakteristický vzhled a umístění této burzy pomáhá theradiologovi vyhnout se této chybě.
laterální kolaterální komplex
laterálně je koleno stabilizováno skupinou struktur, souhrnně známých jako laterální kolaterální vazivový komplex (LCLC), které odolávají varusovému stresu a vnější rotaci.27nejdůležitější z těchto struktur, od přední K zadní, jsou iliotibiální pás (ITB), pokračování tenzorové fascialaty, která se vkládá na Gerdyho tuberkulu na anterolaterální holenní kosti(obrázek 16), fibulární nebo pravý boční kolaterální svazek (obrázek 17) a šlacha biceps femoris svalkterý konverguje s fibulárním kolaterálním vazem, aby vytvořil siamskou šlachu před vložením nafibulární hlavu (obrázky 18 a 19). Popliteus šlachtaké přispívá k laterální stabilitě a měla by být hodnocenazranění na MRI kolena, ale v tomto článku nebude dále diskutováno.
vzhledem k četným přispěvatelům do laterálního komplexu je nutná zvýšená síla, která způsobí zranění v tomto místě. MRIfindings zranění zde jsou podobné těm, které jsou pozorovány s MCL: okolní otok měkkých tkání a krvácení, zvýšená intenzita signálu v rámci těchto struktur s normálně nízkou intenzitou signálu nebo upřímná diskontinuita jednotlivých složek.Obrázek 20 ukazuje úplnou slzu Spojené šlachy.Zánět sousedící se strukturami LCL můžemají také klinický význam. Nejběžnější z nichpodmínky zahrnují zánět sousedící siliotibiálním pásem (ITB)a distenzí sousední burzy spojené se syndromem ITB.28
jiné vazy
příčný meniskální VAZ a meniskofemoralligamenty jsou jiné běžně vizualizované kolenní vazy na MRI. Thetransverse meniskální vaz je tenký, vláknitý pás, kterýspojuje přední rohy menisku.29vaz je občas chybně diagnostikován na sagitálních snímcích jako u jednoho z předních meniskálních rohů, kde se vkládá do těchto struktur. Znalost normální aparátu této struktury a její následování přes společný prostor na sousedních sagittalimages pomůže radiologům vyhnout se tomuto úskalí (obrázek 21).
meniskofemorální vazy již byly stručněuvedeno z hlediska jejich vztahu k PCL. Thesestruktury sahají od zadního rohu laterálního meniskusuperomediálně k vnitřnímu aspektu mediálního femorálního kondylu (obrázek 22). Pokud je vaz před PCL, označuje se jako Humphryho VAZ (obrázek 23) a pokud je zadní K PCL, označuje se jako Wrisbergův VAZ (obrázek 24). Zřídka se vaz rozvětví, obklopujepcl a dává vzhled obou.29někteří jedinci nemají identifikovatelnémeniskofemorální VAZ.30funkce meniskofemorálního vazu je stabilizovatboční meniskus proti tahu popliteusového svalu.29V koleni s deficitem PCL meniskofemorální VAZ spočívá v zadní zásuvce.31
Opět platí, že tyto struktury jsou důležité především v tom, že znalostjejich normální vzhled a pozice mohou pomoci radiologovi vyhnout sepitfalls v diagnostice. Prominentní Humphryho VAZ můžeobčas napodobovat převrácený meniskální fragment z abucket-držadla slzu nebo volné tělo v interkondylárním zářezu.Také, podobně jako u příčného meniskálního vazu, může být připojenímenisco femorálního vazu k laterálnímu menisku. příležitostně napodobují meniskální slzu.
závěr
zranění kolenních vazů je poměrně časté. MRI je thebest zobrazovací technika k dispozici k identifikaci těchto abnormalita plánovat artroskopické nebo otevřené chirurgické opravy. Znalost normálního MRI vzhledu hlavních kolenních vazů a nejběžnějších nálezů pozorovaných po poranění těchto strukturje rozhodující pro interpretaci radiologa jako úspěšného konzultanta pro zobrazování.
Zpět Na Začátek
