infekce způsobené druhem Kluyvera u lidí

Abstrakt

Kluyvera je relativně nově popsaný rod v čeledi Enterobacteriaceae, který zřídka způsobuje infekce u lidí. Organismus byl izolován z různých klinických vzorků, ale jeho význam nebyl jasně stanoven. Ve skutečnosti byl alternativně považován za saprofytický, oportunistický nebo patogenní. Od redefinice tohoto rodu v roce 1981 byly publikovány kazuistiky různých klinických infekcí vyskytujících se za různých hostitelských podmínek. Zde uvádíme kritický přehled všech infekcí Kluyvera hlášených v literatuře, spolu s našimi zkušenostmi zahrnujícími 5 další případy. Většina pacientů podstoupila rychlou antimikrobiální léčbu na základě testování citlivosti a celkově byly klinické výsledky dobré. Antimikrobiální látky účinné proti většině kmenů Kluyvera zahrnují cefalosporiny třetí generace, fluorochinolony a aminoglykosidy. Naproti tomu rezistence na ampicilin, peniciliny s rozšířeným spektrem a cefalosporiny první a druhé generace je významná. Kluyvera je potenciálně virulentní patogen, který si zaslouží agresivní léčbu navrženou s vědomím vzorců antimikrobiální rezistence organismu.

Kluyvera je zřídka popsán v souvislosti s klinicky významnými infekcemi. Na počátku 80. let byl organismus považován většinou za benigní saprofyt, který kolonizoval převážně dýchací, gastrointestinální nebo močový trakt . V poslední době však byly hlášeny různé infekce vyskytující se za různých hostitelských podmínek. Většina těchto infekcí zahrnovala gastrointestinální nebo močové cesty a měkké tkáně. Vyskytla se také bakterémie a další závažné infekce. Zde přezkoumáváme všechny infekce Kluyvera zaznamenané v literatuře a uvádíme 5 případů, které osvětlují význam tohoto organismu jako příčiny lidského onemocnění.

metody

naše případy, kdy kmeny Kluyvera způsobily infekci u lidí, byly identifikovány retrospektivní analýzou laboratorních záznamů klinické mikrobiologie v Texas Tech University Health Sciences Center a University Medical Center (Lubbock, Texas) od 1.ledna 1999 do 31. prosince 2000. University Medical Center je výuková instituce terciární péče s 357 lůžky, která slouží 1,8 milionu obyvatel. Všechny případy infekce Kluyvera se vyskytly sporadicky a na různých službách v instituci. Organismy byly izolovány ze vzorků moči a exsudátu rány rutinními klinickými mikrobiologickými metodami. Identifikace na úrovni druhu a testování antimikrobiální citlivosti bylo provedeno pomocí mikroskanových panelů (Dade Behring). V literatuře jsme také hledali případy spojené s Kluyverou pomocí MEDLINE a odkazů uvedených v načtených článcích publikovaných od redefinice rodu v roce 1981.

diskuse

v roce 1936, Kluyver et al. předpokládá se, že v čeledi Enterobacteriaceae může existovat výrazná skupina fermentačních bakterií. O dvacet let později, Asai et al. popsali skupinu organismů, o kterých věřili, že jsou totožné s těmi, které předpokládal Kluyver, a navrhli rodové jméno Kluyvera. V roce 1962 však stejní vyšetřovatelé navrhli, aby byla identifikace rodu odstraněna, protože podle nich byl organismus fenotypicky identický s Escherichií . Teprve od roku 1981, kdy Farmer et al. nově definovaný Kluyvera jako samostatný rod, pomocí biochemických a DNA-DNA hybridizačních technik, bylo rozpoznáno více kmenů a ze zpráv o infekcích způsobených tímto organismem vyplynulo více klinických zkušeností.

Kluyvera je malý, bičíkovitý, pohyblivý gramnegativní bacil, který jasně patří do čeledi Enterobacteriaceae. Organismus se odlišuje od ostatních příbuzných rodů svou schopností používat citrát a malonát, dekarboxylát lysin a ornitin a produkovat velké množstvífa-ketoglutarová kyselina během fermentace glukózy. Kluyvera roste dobře v běžných kulturních médiích a její kolonie se podobají koloniím Escherichia . Nebyl identifikován žádný specifický faktor virulence, ale stejně jako ostatní Enterobacteriaceae má organismus lipopolysacharidový komplex a povrchové antigeny, které mohou způsobit virulenci. Rod má 3 druhy: Kluyvera ascorbata, typový druh rodu a druh nejčastěji izolovaný v klinických vzorcích; Kluyvera cryocrescens, kmen nacházející se převážně v životním prostředí; a skupina druhů Kluyvera 3, kmen zřídka izolovaný z jakéhokoli zdroje. Kluyvera je přítomna v životním prostředí jako volně žijící organismy ve vodě, půdě, odpadních vodách, nemocničních jímkách a potravinářských produktech živočišného původu. U lidí se obvykle izoluje ze vzorků sputa, moči a stolice . Kluyvera je součástí normální flóry lidského zažívacího traktu, ale obvykle je spojena s nízkým počtem bakterií. To by mohlo vysvětlit, proč je jeho izolace u klinických infekcí vzácná. Není známo, zda jsou infekce Kluyvera převážně endogenní nebo ekologicky získané, nebo zda jsou obě cesty stejně důležité.

časné zprávy o infekcích Kluyvera považovaly organismus většinou za benigní saprofyt, který převážně kolonizoval dýchací, močový nebo gastrointestinální trakt . Od roku 1980 však bylo hlášeno 22 klinicky významných infekcí Kluyvery (tabulka 1). Ve studii hlášené v roce 1981 Farmer et al. poznamenal prvních 5 případů bakterémie Kluyvera. Bohužel klinické informace pro tyto případy nejsou k dispozici. Od té doby bylo hlášeno dalších 6 případů infekce krevního řečiště . Ve 3 z těchto případů pacienti zemřeli a příčina smrti byla přímo přičítána komplikacím sepse Kluyvera alespoň v 1 z těchto 3 případů . Jsme si vědomi 2 dalších fatálních infekcí Kluyvera, které se vyskytly u pacientů s peritonitidou a intraabdominálními abscesy . Kluyvera také způsobil infekce s vícečetným postižením orgánů a systémů .

byly publikovány pouze 3 zprávy o případech Kluyvera pyelonefritidy . Ortega et al. popsala mladou pacientku, jejíž kultura moči byla pozitivní na k. kryokresceny a která měla perzistentní proteinurii, ale žádný jednoznačný důkaz infekce močových cest. Pouze 2 vyšetřovatelé zahrnuli Kluyveru jako příčinu průjmu . Organismus také způsobil infekce žlučových cest, posttraumatickou uretrorektální píštěl a infekce měkkých tkání .

naše zkušenosti zahrnují 5 případů, kdy byl Kluyvera patogenní (tabulka 1) a 2 případy, kdy došlo k kolonizaci (nejsou zahrnuty v tabulce 1). K. ascorbata byl izolován od všech těchto pacientů. Tři pacienti měli infekce dolních močových cest, 1 měl pyelonefritidu a 1 měl absces prstů. Klinické charakteristiky těchto pacientů byly typické pro tyto infekce. Jedna z infekcí dolních močových cest se objevila u těhotné ženy. Pokud je nám známo, infekce dolních močových cest a Kluyvera související s těhotenstvím nebyly dříve hlášeny. U 2 dalších pacientů (nezařazených do tabulky 1) došlo po prodloužené hospitalizaci k kolonizaci nebo kontaminaci popáleniny a moči. Tito pacienti byli také kolonizováni jinými organismy a zotavili se bez specifické léčby.

přestože většina dosud popsaných infekcí zahrnovala gastrointestinální nebo močový trakt nebo měkké tkáně, zdá se, že tyto bakterie nemají žádné specifické místo infekce. Je zajímavé, že infekce CNS nebo muskuloskeletálního systému nebyly hlášeny. Infekce způsobené Kluyverou se vyskytují za dosud špatně definovaných hostitelských podmínek a nebyla zjištěna žádná specifická vada hostitele. Protože několik případů, které zahrnovaly pacienty s malignitou, neutropenií,diabetes mellitus nebo chronickým onemocněním jater nebo ledvin, a těhotné ženy, užívaly steroidy nebo podstoupily chirurgický zákrok, trauma nebo vložení cizího materiálu, těžko definují predispozici, nelze zobecnit. Kromě toho byly infekce na různých místech a s rozsáhlou závažností popsány jako vyskytující se u subjektů bez identifikovatelných základních zdravotních stavů nebo imunitních defektů (tabulka 1). Pokud je nám známo, infekce Kluyvera související s HIV nebyly hlášeny.

Kluyvera může mít patogenní povahu, než se dříve předpokládalo. Organismus je schopen způsobit závažné infekce iu imunokompetentních jedinců ; došlo k úmrtí připisovaným Kluyvera ; organismus byl izolován v čistých kulturách krve a jiných normálně sterilních vzorků od pacientů, kteří mají klinicky významné infekce ; je schopen napadnout více orgánů a má tendenci vytvářet abscesy ; a klinické zlepšení je pozorováno po zahájení specifické léčby.

jsou k dispozici omezené informace týkající se profilů citlivosti in vitro a klinické účinnosti antimikrobiálních látek u infekcí Kluyvera. V roce 1981 Farmer et al. hlásil antimikrobiální citlivost 73 kmenů k. ascorbata a 16 kmenů k.cryocrescens. V této studii byl gentamicin jediným činidlem účinným proti všem kmenům; kolistin, chloramfenikol a kanamycin byly účinné proti >90% kmenů; sulfadiazin, tetracyklin a streptomycin byly středně aktivní; a ampicilin, cefalothin a karbenicilin byly minimálně aktivní. Nebyly publikovány žádné další systematické studie citlivosti izolátů druhu Kluyvera. V tabulce 2 porovnáváme citlivost 16 kmenů Kluyvera, získané z kazuistik publikovaných v letech 1980 až 2000, s citlivostí našich 7 kmenů. Kmen izolovaný v 1 z našich případů byl rezistentní na amikacin, ciprofloxacin a cefalosporiny třetí generace. Rezistence vůči těmto látkám nebyla dříve hlášena.

klinické zkušenosti s použitím antimikrobiálních látek při léčbě infekcí Kluyvera jsou omezeny na informace získané z jednotlivých kazuistik. Většina pacientů léčených látkami, které vykazovaly in vitro aktivitu, se zotavila (tabulka 1). Žádná jediná antimikrobiální nebo antimikrobiální třída by neměla být považována za první volbu. Kromě in vitro aktivity činidla, faktory, které je třeba zvážit při výběru antimikrobiálního režimu, zahrnují biologickou dostupnost léčiva, indukci rezistence, toxicitu a náklady. Tento přehled naznačuje, že činidla nejvíce důsledně Aktivní in vitro proti Kluyvera jsou cefalosporiny třetí generace, fluorochinolony, aminoglykosidy, imipenem, chloramfenikol a nitrofurantoin. Většina kmenů je rezistentní na ampicilin, cefalosporiny první a druhé generace a tikarcilin. Mezi látky s proměnlivou aktivitou patří ampicilin-sulbaktam, aztreonam, piperacilin, tetracyklin a trimethoprim-sulfamethoxazol (tabulka 2). Musíme zdůraznit, že počet analyzovaných kmenů je malý a před provedením doporučení léčby jsou zapotřebí další údaje in vitro a klinické zkušenosti.

stručně řečeno, tento přehled naznačuje, že Kluyvera, i když zřídka, je potenciálně nebezpečným patogenem u lidí. Organismus může způsobit různé a někdy závažné klinické infekce za dosud špatně definovaných hostitelských podmínek. Identifikace Kluyvery v průběhu typických mikrobiologických laboratorních rutin může být problematická, protože její biochemické identifikační vzorce jsou podobné vzorcům jiných příbuzných rodů,což může vést k podcenění skutečného výskytu těchto infekcí. Při identifikaci může pomoci zvýšené povědomí a pečlivé hodnocení vzorců růstu a citlivosti organismu. Okamžitá identifikace druhu Kluyvera u klinických infekcí je důležitá, protože adekvátní antimikrobiální léčba obvykle vede k zotavení. Další údaje jsou potřebné k pochopení patogenity, epidemiologie, klinických projevů a antimikrobiální léčby těchto infekcí.