druhé stanovisko
multidisciplinární konzultace o náročných případech
University of Colorado Health Sciences Center pořádá týdenní konference o druhém názoru zaměřené na případy rakoviny, které představují většinu hlavních míst rakoviny. Pacienti, kteří byli viděni pro druhé názory, jsou hodnoceni onkologem. Jejich historie, patologie a rentgenové snímky jsou přezkoumány během multidisciplinární konference a poté jsou učiněna konkrétní doporučení. Tyto případy jsou obvykle náročné, a tyto konference poskytují vynikající vzdělávací příležitost pro zaměstnance, kolegové, a obyvatelé v tréninku.
druhé názorové konference zahrnují skutečné případy z genitourinárního, plicního, melanomu, prsu, neurochirurgie a lékařské onkologie. Onkologie příležitostně zveřejní zajímavější případové diskuse a výsledná doporučení. Ocenili bychom vaši zpětnou vazbu; kontaktujte nás na adrese [email protected].
e. David Crawford, MD
Al Barqawi, MD
editoři hostů
University of Colorado Health Sciences Center
University of Colorado Cancer Center Denver, Colorado
v této části druhého stanoviska předkládáme případ intracystického papilárního karcinomu prsu spojeného s duktálním karcinomem nízkého stupně in situ u mladé ženy. Jedná se o odlišný podtyp intraduktálního karcinomu, který se obvykle projevuje u postmenopauzálních žen s příznivou prognózou. Diferenciální diagnostika, diagnostické modality a důsledky léčby jsou diskutovány.
klinická anamnéza
obrázek 1A
Intracystický papilární karcinom prsu –
vzhled hypoechogenní hmoty na ultrazvuku
(A)
. Aspirace jemnou jehlou intracystického papilárního karcinomu (IPC) při 20x. obrázek 1B
Intracystický papilární karcinom prsu –
vzhled hypoechogenní hmoty na ultrazvuku
(B).
aspirace jemnou jehlou intracystického papilárního karcinomu (IPC) při 40x.
33letá premenopauzální nulliparous žena předložená Dr. Christině Finlaysonové (chirurgie) na klinice prsu pro vyhodnocení hmatatelné hmoty levého prsu. Při fyzickém vyšetření byla prsa označena jako symetrická bez zjevných abnormalit kůže nebo bradavky. Při palpaci byla detekována 1, 5 cm nepravidelná pohyblivá hmota v poloze 4 až 6 hodin v levém prsu. Na mamografických studiích bylo zjištěno, že levá prsa je extrémně hustá bez známek malignity. Bylo provedeno doporučení pro ultrazvuk za účelem vyhodnocení klinicky hmatatelné hmoty. Pacient byl následně předán k ultrazvukovému vyšetření Dr. Lara Hardesty (radiologie). Ultrazvuk prokázal hypoechogenní oblast s tenkou kapslí a hladkým okrajem v souladu s pevnou hmotou o rozměrech 1,9 X 1,3 X 0,9 cm (obrázek 1A). Na základě těchto výsledků byl pacient předán Dr. Meenakshi Singhovi (patologie) pro aspirační postup s jemnou jehlou (FNA) a Dr. Finlaysonovi pro následnou chirurgickou excizi.
operační a patologické nálezy
obrázek 1C
Intracystický papilární karcinom prsu –
vzhled hypoechogenní hmoty na ultrazvuku
(C).
Subgross vzhled dobře ohraničené IPC na hematoxylinem a eosinem obarveném sklíčku.Obrázek 1D
Intracystický papilární karcinom prsu –
vzhled hypoechogenní hmoty na ultrazvuku
(D).
IPC s fibrosedovou cystovou stěnou a sousedním duktálním karcinomem nízkého stupně in situ při 20x.Obrázek 1E
Intracystický papilární karcinom prsu –
vzhled hypoechogenní hmoty na ultrazvuku
(E).
zobrazení nízkokvalitních monomorfních jader při 40x.
Dr. Mugler: jaké byly nálezy FNA?
Dr. Singh: při klinickém vyšetření byla hmotnost 1,5 cm a pohyblivá s nepravidelnými obrysy. Aspirační nátěry byly velmi buněčné, s vrstvami a papilárními konfiguracemi překrývajících se epiteliálních buněk a mnoha oddělenými jednotlivými buňkami (obrázek 1B), některé s jadernou atypií a mnoho s intaktní cytoplazmou. (Obrázek 1C). V pozadí bylo mnoho makrofágů, což naznačuje cystickou složku. Na základě těchto zjištění nebylo možné vyloučit malignitu a byla doporučena excizní biopsie.
Dr. Mugler: jaké byly hrubé nálezy excizního vzorku?
Dr. Singh: byl přijat 2, 3 X 1, 3 X 1, 2 cm vejčitý kus prsní tkáně, který na sériových řezech vykazoval pevný diskrétní bílý povrch. Cystová dutina nebyla oceněna.
Dr. Mugler: jaké byly histologické nálezy v resekčním vzorku?
Dr. Singh: Sekce obarvené hematoxylinem a eosinem vykazovaly dobře ohraničenou lézi 1, 2 cm (obrázek 1D). Toto bylo složeno z dilatovaného kanálu obklopeného fibrosedovou stěnou (obrázek 1E). V tomto prostoru byl pevný typ papilárního novotvaru s fibrovaskulárními jádry bez vrstvy myoepiteliálních buněk. Tato jádra byla lemována listy kulatých až oválných buněk s odlišnými buněčnými hranicemi a monotónními jádry nízkého stupně (obrázky 1E, 1F). Mitózy byly vzácné.
cystická povaha nádoru byla oceněna ve více sekcích na okraji léze(obrázek 1E). Léze byla diagnostikována jako intracystický papilární karcinom (IPC). Ve stěně fibrotické cysty bylo několik zachycených histologicky normálních žláz (obrázek 1G). To představovalo pseudoinvazivní obraz, ale žádná skutečná invaze nebyla identifikována. Okolní kanály však byly rozšířeny o duktální karcinom nízkého stupně in situ (DCIS), jak je znázorněno na obrázku 1E. IPC se ohniskově rozšířil na chirurgický okraj, ale okolní DCIS nízkého stupně ne.
diagnostické úvahy
vlastnosti IPC
Dr. Mugler: co je intracystický papilární karcinom?
obrázek 1F
Intracystický papilární karcinom prsu –
vzhled hypoechogenní hmoty na ultrazvuku
(F).
zachycené benigní žlázy uvnitř fibrozované cystové stěny IPC simulující invazi.Obrázek 1G
Intracystický papilární karcinom prsu –
vzhled hypoechogenní hmoty na ultrazvuku
(G).
aspirace fibroadenomu jemnou jehlou při 40x (vložka při 20x).
Dr. Singh: Papilární léze v prsu zahrnují spektrum lézí, které zahrnují benigní papilom, papilární varianty DCIS a invazivní papilární karcinom. IPC je nověji uznávaný podtyp DCIS, který má strukturu papilomu s epitelem charakterizovaným vlastnostmi dostatečnými pro diagnózu karcinomu in situ. Je to v podstatě lokalizovaná forma intraduktálního papilárního karcinomu, který existuje v cysticky dilatovaném kanálu. Může existovat jako izolované zaměření, být spojeno s DCIS v okolních kanálech ve 40% případů nebo vykazovat skutečnou invazi.
když invazivní karcinom vzniká v encystovaném papilárním karcinomu, je téměř vždy detekován na okraji nádoru. To může mít různé růstové vzorce a v architektuře je zřídka papilární. Je však důležité poznamenat rozdíl mezi skutečnou invazí a pseudoinvazí. Druhý nález je běžný a je výsledkem toho, že se benigní žlázová tkáň zachytí ve fibróze obklopující cysticky dilatovaný kanál, jak bylo vidět v tomto případě.
na FNA jsou aspiráty typicky vysoce buněčné s komplexními papilami a jednosloupcovými buňkami. Makrofágy bývají konstantní vlastností. Jaderná hyperchromázie, stratifikace a vlastnosti buněk pozadí, jako je nedostatek apokrinní metaplazie a přítomnost pěnivých makrofágů, mohou poskytnout další diagnostické stopy, které léze představuje IPC. Někteří se však domnívají, že je obtížné, ne-li nemožné, rozlišovat mezi benigními a maligními papilárními lézemi prsu na FNA, protože neexistují spolehlivé a konzistentní rysy, které by pomohly rozlišovat mezi nimi. IPC často vyžaduje excizní biopsii, než může být provedena definitivní diagnóza.
diferenciální diagnóza
Dr. Mugler: jaká je diferenciální diagnóza nádoru s tímto výskytem na FNA?
obrázek 1H
Intracystický papilární karcinom prsu –
vzhled hypoechogenní hmoty na ultrazvuku
(H).
benigní intraduktální papilom při 40x.
Dr. Singh: fibroadenom je v diferenciální diagnostice na základě cytologie, klinického vyšetření a věku pacienta. Fna fibroadenomů mohou být také velmi buněčné, ale měly by vykazovat dvě odlišné buněčné populace s epiteliálními i myoepiteliálními buňkami, první uspořádané v klasické konfiguraci „staghorn“ (obrázek 1H). Na pozadí jsou vidět nahá oválná jádra. Fibroadenomy, i když benigní, mohou být problematické diagnostikovat na vzorcích FNA kvůli jejich hojné celularitě. V přehledu 2 197 vzorků FNA z prsu představovaly fibroadenomy největší jedinou příčinu nejednoznačných diagnóz. Ve stejné sérii byly další léze v diferenciální diagnostice fibroadenomů zahrnuty intracystický papilární karcinom, solitární intraduktální papilomy a atypická duktální hyperplazie (ADH).
v tomto případě byl nález oddělených jednotlivých buněk s intaktní cytoplazmou nejvíce znepokojivým rysem. Papilární konfigurace buněčných klastrů také zvyšuje diferenciál benigního papilomu oproti maligní papilární lézi. Oba mohou sdílet rysy vysoké celularity, diskohesivity, izolovaných epiteliálních buněk s intaktní cytoplazmou, sloupcového vzhledu buněk, relativní nepřítomnosti anisonukleózy, pěnivých makrofágů a granulárního pozadí. Komplikuje tento obrázek skutečnost, že intraduktální papilomy mohou také obsahovat oblasti atypické hyperplazie a DCIS a toto rozlišení nelze provést na vzorku FNA.
obrázek 1I
Intracystický papilární karcinom prsu –
vzhled hypoechogenní hmoty na ultrazvuku
(I).
imunostain p63 vymezuje myoepiteliální buňky (vložka na 40x).
funkce, které mohou naznačovat diagnózu papilárního karcinomu, zahrnují monomorfní buněčnou populaci, mírný až střední pleomorfismus, zvýšenou mitotickou aktivitu a zvýšený počet jednotlivých buněk s intaktní cytoplazmou. Někteří navrhli, že cytologické vlastnosti papilomů a papilárních karcinomů jsou skutečně výrazné. Bylo také navrženo, že biopsie jádra jehly je lepším diagnostickým nástrojem a může spolehlivě rozlišovat mezi benigními a maligními papilárními lézemi prsu. Obě tato tvrzení však byla zpochybněna jinými na základě potenciálu chyby vzorkování v těchto někdy heterogenních lézích.
na histologických řezech jsou benigní intraduktální papilomy snadno identifikovány přítomností benigního epitelu pokrývajícího fibrovaskulární stonky s intervenční myoepiteliální vrstvou (obrázek 1I). Myoepiteliální vrstva je také obvykle zachována v benigních papilomech s částečným postižením ADH nebo DCIS. U IPC a invazivního karcinomu by však myoepiteliální vrstva neměla být přítomna a její nepřítomnost může být potvrzena imunostainy, jako je svalově specifický aktin, p63 a kalponin. Vzhledem k tomu, že papilární karcinomy jsou obvykle karcinomy nízkého stupně, nemusí být samotná cytologická atypie užitečným kritériem pro rozlišení mezi papilomem a karcinomem (obrázky 1I vs. 1F).
Další Diagnostická Kritéria
Dr. Mugler: Existují kritéria velikosti nebo cytologická kritéria, která pomáhají rozlišit atypickou hyperplazii u papilomu vs. intraduktální karcinom zahrnující papilom? Proč je to důležité?
Dr. Singh: Page et al uvádějí, že atypickou hyperplazii a DCIS uvnitř intraduktálního papilomu nelze cytologickým vyšetřením rozlišit, protože by byly podobné. Ve své studii byla za DCIS považována jakákoli oblast jednotné histologie a cytologie konzistentní s NEKOMEDO DCIS o délce větší než 3 mm a každá taková léze menší nebo rovna 3 mm byla označena jako atypická hyperplazie. Toto rozlišení je důležité z hlediska léčby a způsobu, jakým jsou pacienti sledováni.
Dr. Mugler: existují nějaké specifické molekulární nálezy v IPC, které mohou pomoci při diagnostice?
Dr. Singh: v současné době není známo nic patognomonického, ale nedávná studie naznačila, že v raných fázích papilární tumorigeneze prsu existují mutace chromozomu 16. Di Cristofano et al nedávno se podíval na deleci TP53 a ztrátu heterozygotnosti na 16q23 jako progresivních faktorů spojených s maligní transformací papilomů prsu.
klinické, epidemiologické a radiologické nálezy
Dr. Mugler: jaké jsou klinické rysy a epidemiologie IPC?
Dr. Finlayson: IPC mají tendenci se prezentovat jako větší nádor (průměrná velikost: 5 cm) u starších žen (průměrný věk: 65,4 let). Jsou to hmatatelné léze a nejsou spojeny s bolestí, ale mohou se projevit výtokem bradavek-příznakem, který je také společný pro benigní, centrálně umístěné papilomy. V tomto případě je věk pacienta neobvykle mladý.
Dr. Mugler: jaké jsou radiologické nálezy?
Dr. Hardesty: Na mamografii má IPC tendenci se prezentovat jako ostře ohraničená hmota s nepravidelným a někdy nodulárním obrysem, s výjimkou případů, kdy nádor napadá parenchym a může vykazovat fuzzy hranice. V tomto případě mamografie neurčila lézi, protože pacient byl mladý a měl zakrývající hustou prsní tkáň. Proto jsme pro tuto hmatatelnou hmotu doporučili ultrazvukové vyšetření.
radiologická diferenciální diagnostika velké ohraničené hmoty zahrnuje benigní entity, jako je cysta, fibroadenom, papilom, hematom, infekce a absces, jakož i léze, které jsou potenciálně maligní, jako jsou nádory phyllodes nebo maligní nádory, jako je invazivní duktální karcinom, medulární karcinom, mucinózní/koloidní karcinom, invazivní a In situ papilární karcinom nebo metastatické onemocnění. V tomto případě byla na základě radiologických nálezů doporučena biopsie.
Léčba
Dr. Marshall: Jaké jsou možnosti léčby u pacientů s diagnózou intracystického papilárního karcinomu prsu?
Dr. Finlayson: záleží na histologických nálezech. Pokud se jedná o čistý IPC, je léčbou volby úplná lokální resekce nebo excize centrálního kanálu bez axilární disekce. To se však změní v závislosti na tom, zda DCIS existuje mimo hlavní nádorovou hmotu nebo je přítomna invazivní složka. Většina časných vědců nedokázala rozlišit mezi těmito různými skupinami pacientů a celkový dojem byl, že IPC měla nepříznivou prognózu a měla by být léčena radikální mastektomií. V nedávném přehledu 40 pacientů s IPC, z nichž někteří měli DCIS a někteří měli invazi, se výskyt recidivy IPC mezi těmito třemi skupinami nelišil, bez ohledu na typ operace (lokální excize nebo mastektomie s disekcí lymfatických uzlin nebo bez ní) a zda bylo podáno záření. To by mohlo být interpretováno jako důkaz pro podporu konzervativní chirurgické terapie.
IPC tohoto pacienta byl pozitivní na estrogenový receptor ve 100% buněk, progesteronový receptor pozitivní v 15% buněk a HER2/neu negativní imunohistochemií (HercepTest). Většina IPC je pozitivní na estrogenový receptor a progesteronový receptor, a proto mají léky, jako je tamoxifen, teoretický přínos jako adjuvantní terapie. Úloha takové adjuvantní radioterapie musí být dále definována. Vysoký jaderný stupeň nádorových buněk a přítomnost nekrózy naznačují nádory, u nichž je pravděpodobnější, že se budou chovat agresivně. Adekvátní odběr vzorků počáteční biopsie je rozhodující pro identifikaci těchto charakteristik v lézi IPC, stejně jako pro stanovení přítomnosti invaze nebo oddělených ložisek duktálního karcinomu in situ.
vždy by měla být s pacientem individuální diskuse o možnostech léčby s ohledem na histologii nádoru a přítomnost dalších lézí. V tomto případě měla pacientka další duktální karcinom nízkého stupně in situ mimo hlavní lézi a rozhodla se pro úplnou mastektomii.
Dr. Marshall: co ukázal vzorek mastektomie?
Dr. Singh: biopsická dutina z jejího předchozího postupu byla snadno viditelná a oblast kolem ní byla pevná. Histologicky existovaly dvě 2 mm ložiska ADH. Nebyl zjištěn žádný reziduální karcinom in situ. Nebyly odebrány žádné lymfatické uzliny.
sledování a prognóza
Dr. Marshall: Intracystické papilární karcinomy metastazují do lymfatických uzlin a kdy by měla být provedena biopsie sentinelových uzlin?
Dr. Finlayson: stejně jako další patologické nálezy pomáhají určit nejlepší chirurgickou léčbu, ovlivňují také rozhodnutí o odběru lymfatických uzlin. Ve studii se 14 pacienty s IPC mělo 7 axilární disekci a žádný z těchto pacientů neměl postižení lymfatických uzlin. Další studie také neprokázala žádné uzlové postižení u 11 pacientů s IPC, kteří měli axilární disekce. Je vzácné, že i invazivní papilární karcinom prsu je spojen s metastázami lymfatických uzlin (< 1% případů). Nádory s vysokým histologickým stupněm a velkou povrchovou plochou však častěji metastazují do lymfatických uzlin nebo se opakují lokálně.
nízká frekvence postižení axilárních uzlin v IPC neospravedlňuje axilární disekci a disekce sentinelových uzlů je vynikající alternativou. Nezapomeňte však, že pacienti s čistým nízkým stupněm IPC a bez souběžného duktálního karcinomu in situ nebo invaze mohou být léčeni samotnou lumpektomií. Pokud po adekvátním odběru vzorků má léze zřetelně oddělené oblasti duktálního karcinomu in situ nebo důkazy o invazi, je rozumné provést disekci sentinelového uzlu. Pokud to ukazuje metastatický karcinom, může být provedena disekce axilárních uzlin.
Dr. Marshall: jaká je prognóza těchto nádorů, jak jsou sledovány a jaké faktory ovlivňují prognózu?
Dr. Finlayson: IPC je obecně karcinom nízkého stupně s celkovou vynikající prognózou. V jedné studii se 77 pacienty byla míra přežití 5 a 10 let 100% a míra přežití bez onemocnění 5 a 10 let byla 96% a 91%. Byly hlášeny případy, kdy se u pacientů vyvinuly systémové metastázy 4 nebo 5 let po jejich počátečním chirurgickém zákroku, což je podobné tendenci k „pozdním recidivám“, která je pozorována u pacientů s jiným typem rakoviny prsu s dobrou prognózou-mucinózním karcinomem.
pacienti s papilárním karcinomem mají zvýšenou míru přežití 15 let ve srovnání s pacienty s karcinomem prsu bez zvláštního typu a nebyly hlášeny žádné úmrtí související s onemocněním u pacientů s čistým IPC. U pacientů s IPC navíc nebylo hlášeno žádné zvýšené riziko onemocnění v kontralaterálním prsu. Pokud je DCIS mimo hlavní lézi nebo přidružený invazivní karcinom, existuje zvýšené riziko lokální recidivy a metastáz, ale prognóza je stále velmi dobrá. Studie, která sledovala 40 pacientů s čistým IPC, IPC s DCIS nebo IPC s invazí, odhalila míru přežití bez onemocnění 85% a 77% po 5 a 10 letech a míru přežití specifickou pro onemocnění 100%.
v tomto případě měl pacient IPC s nízkým stupněm DCIS v okolních kanálech. I když má malé riziko úmrtí na tuto nemoc, protože je mladá, má určité riziko recidivy. Následně podstoupí pravidelné sledování s vyšetřením prsu a mamografií kontralaterálního prsu.
Finanční Informace:Autoři nemají významný finanční zájem ani jiný vztah s výrobci jakýchkoli produktů nebo poskytovateli jakékoli služby uvedené v tomto článku.
1. Dawson AE, Mulford DK: benigní versus maligní papilární léze prsu: diagnostické stopy v cytologii aspirace tenkou jehlou. Acta Cytol 38: 23-28, 1994.
2. Lefkowitz M, Lefkowitz W, Wargotz ES: Intraduktální (intracystický) papilární karcinom prsu a jeho varianty: klinicko-patologická studie 77 případů. Hum Pathol 25: 802-809, 1994.
3. Carterová D, Orr SL, Merino MJ: Intracystický papilární karcinom prsu. Po mastektomii, radioterapii nebo excizní biopsii samotné. Rak 52: 14-19, 1983.
4. Tavassoli FA, Devilee P: klasifikace nádorů Světové zdravotnické organizace: nádory prsu a ženských pohlavních orgánů, pp 78-80. Lyon, Francie; IARC Press; 2003.
5. Leal C, Costa I, Fonesca D, et al: Intracystický (encysted) papilární karcinom prsu: klinická, patologická a imunohistochemická studie. Humpolec 29: 1097-1104, 1998.
6. Liberman L, Feng TL, Susnik B: případ 35: Intracystický papilární karcinom s invazí. Radiologie 219: 781-784, 2001.
7. Zhang C, Zhang P, Hao J, et al: vysoký jaderný stupeň, častá mitotická aktivita, nadměrná exprese cyklinu D1 a p53 jsou spojeny se stromální invazí v intracystickém papilárním karcinomu prsu. Prsa J 11: 2-8, 2005.
8. Page DL, Salhany KE, Jensen RA, et al: následné riziko karcinomu prsu po biopsii s atypií v papilomu prsu. Rak 78: 258-266, 1996.
9. Putti TC, Pinder SE, Elston CW, et al: praxe patologie prsu: nejčastější problémy v konzultační službě. Histopatologie 47: 445-457, 2005.
10. Jeffrey PB, Ljung BM: benigní a maligní papilární léze prsu: cytomorfologická studie. Am J Clin Pathol 101: 500-507, 1992.
11. Solorzano CC, Middleton LP, Hunt KK a kol.: léčba a výsledek pacientů s intracystickým papilárním karcinomem prsu. Am J Surg 184: 364-368, 2002.
12. al-Kaisi N: spektrum „šedé zóny“ v cytologii prsu. Přehled 186 případů atypické a podezřelé cytologie. Acta Cytol 38: 898-908, 1994.
13. MacGrogan G, Tavassoli FA: Centrální atypické papilomy prsu: klinicko-patologická studie 119 případů. Virchows Arch 443: 609-617, 2003.
14. Carder PJ, Garvican J, Haigh I, et al: biopsie jádra jehly může spolehlivě rozlišovat mezi benigními a maligními papilárními lézemi prsu. Histopatologie 46: 320-327, 2005.
15. Hill CB, Yeh IT: myoepiteliální buněčné barvicí vzory papilárních lézí prsu. Am J Clin Pathol 123: 36-44, 2005.
16. Di Cristofano C, Mrad K, Zavaglia K, et al: papilární léze prsu: molekulární progrese. Rakovina Prsu Res Treat 90: 71-76, 2005.
17. Markopoulos C, Kouskos E, Gogas H, et al: diagnostika a léčba intracystických karcinomů prsu. Am J Surg 68: 783-786, 2002.
18. Harris KP, Faliakou EC, Exon DJ, et al: léčba a výsledek intracystického papilárního karcinomu prsu. Br J Surg 86: 1274-1275, 1999.
19. Rosen PP: papilární karcinom, v Rosenově patologii prsu, pp 335-354. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins; 1997.
