jaký je výskyt jejunální ulcerace vyvinuté po Roux-en-Y gastrojejunostomii?
K. H. Fuchs, S. M. Freys, m. Fein, h .Tigges (Würzburg)
nejběžnější aplikací částečné resekce žaludku je léčba žaludečních problémů, jako je peptické vředové onemocnění. Aplikace částečné resekce žaludku a rekonstrukce Roux-en-Y byla v mnoha centrech vyhrazena pouze pro závažné případy, někdy i po neúspěšných antirefluxních postupech. Následná data podstatné řady pacientů s částečnou resekcí žaludku a rekonstrukcí Roux-en-Y po gastroezofageální refluxní chorobě (GERD) jsou velmi omezená. V literatuře žaludeční chirurgie po gastroduodenálním vředovém onemocnění jsou informace o rekonstrukci Roux-en-Y K dispozici pouze v několika sériích. Nejoblíbenější chirurgickou terapií gastroduodenálních vředů byla rekonstrukce Billroth-II nebo rekonstrukce Billroth-I vedle vagotomie. Recidiva vředů po operaci primárního žaludečního vředu je spíše neobvyklá a byla hlášena u méně než 4% publikovaných případů . U pacientů po operaci duodenálního vředu recidivy je jen nepatrně vyšší po resekovaných případech. Z několika publikací míra recidivy vředů po mezisoučtu gastrektomie bez vagotomie leží v oblasti 4-5% .
důvody recidivy vředů po resekci žaludku a rekonstrukci Roux-en-Y jsou nedostatečný distální antrum, ve vzácných případech zachovaný Zollinger-Ellisonův syndrom nebo jiný důvod hypergastrinémie. Přitěžujícími faktory, které také přispívají k rozvoji opakujících se vředů v anastomotickém místě, mohou být nadměrné užívání tabáku nebo alkoholu, ulcerogenní léky, jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky, nebo problém vyprazdňování zbytků žaludku v důsledku problémů s jejunální smyčkou. Nadměrný enterogastrický reflux dvanáctníkového obsahu, zejména žluči a pankreatické šťávy, způsobuje ulcerace v žaludečním zbytku nebo přímo v anastomotické oblasti, ale reflux se obvykle nevyskytuje po rekonstrukcích Roux-en-Y. Ve velmi vzácných případech byla pozorována u rekonstrukcí Roux-en-Y s velmi krátkou eferentní smyčkou k jejuno-jejunostomii.
nejdůležitějším důvodem jejunální ulcerace při rekonstrukci Roux-en-Y po částečné gastrektomii je nedostatečná resekce žaludku. Podstatná část žaludku, tj. 2/3 žaludečního objemu, musí být resekována, aby se snížila kapacita žaludku produkující kyselinu dostatečně natolik, aby jejunální sliznice mohla kompenzovat zbývající přítok kyseliny při anastomóze. V Evropě bylo při zvažování rekonstrukce Roux-en-Y resekováno nejméně 60-80% objemu žaludku . Ve Spojených státech částečná gastrektomie s rekonstrukcí Roux-en-Y obvykle sestávala z maximálně 50% resekce žaludečního objemu obvykle v kombinaci s nějakou formou vagotomie . Ten však často způsoboval problémy s pohyblivostí, které se staly známými jako Roux-en – y syndrom. Při zvažování rekonstrukce Roux-en-Y je nutná resekce dvou třetin žaludku bez kombinované vagotomie, aby se dosáhlo dostatečné redukce kyseliny. Pokud je resekována pouze polovina žaludku, recidiva vředů může činit až 36% .
před dvaceti lety jen několik center zaměřilo svůj výzkumný zájem na rekonstrukci Roux-en-Y. Proto chybí informace o dlouhodobých výsledcích s touto rekonstrukční metodou. V současné době je indikace pro rekonstrukci Roux-en-Y a částečnou resekci u pacientů s pokročilým GERD nebo s komplexním gastroduodenálním vředovým onemocněním a recidivou extrémně vzácná . Rekonstrukce Roux-en-Y eliminuje žlučové a pankreatické refluxní složky dosahující do žaludku. Vzhledem ke složitosti základní funkční poruchy jsou však úspěchy v redukci symptomů variabilní. U některých pacientů mohou příznaky horní části gastrointestinálního traktu přetrvávat. Je velmi důležité individuálně identifikovat příčiny těchto problémů, protože zbývající příznaky a opakující se ulcerace, jako jsou jejunální ulcerace, závisí na rozsahu resekce, stupni problémů s pohyblivostí a také na pravděpodobnosti zbývajících problémů s refluxem.
Roux-en – y syndrom byl navržen jako porucha motility založená na jejunální končetině způsobující bolest břicha, žaludeční staze a zvracení. Ektopický potenciál nastavování tempa byl popsán po Roux-en-Y gastrektomiích . Tento syndrom se však neobjevuje u pacientů, u kterých se provádí částečná gastrektomie bez vagotomie . To bylo prokázáno v prospektivní studii, že pacienti po rekonstrukci Roux-en-Y neměli vyšší prevalenci symptomů nebo jakýkoli špatný výsledek vyprazdňování žaludku ve srovnání s kontrolními pacienty, kteří byli randomizováni standardní gastrektomií Billroth-II .
v naší vlastní studii bylo 24 hodin sledování pH žaludku použito k posouzení kyselého prostředí v žaludečním lumenu, tj. Obrázek 1 ukazuje důvod jejunální ulcerace při rekonstrukci Roux-en-Y. Ve většině případů pacientů s jejunální ulcerací byla během 24 hodin dokumentována přetrvávající žaludeční kyselost, přestože byl žaludek částečně resekován . V důsledku toho by se dalo doporučit 24 hodin sledování pH žaludku před jakoukoli žaludeční operací k určení kyselé kapacity žaludku. Pokud existuje silná přetrvávající žaludeční kyselost, je třeba resekovat 7080% objemu žaludku. Dalším krokem by mohlo být posouzení kyselosti zbytku žaludku po částečné resekci žaludku a rekonstrukci Roux-en-Y. Pokud během pooperačního období přetrvává žaludeční kyselost, doporučuje se další lékařské pokrytí snižující intraluminální kyselost inhibitory protonové pumpy nebo blokátory H2. V naší sérii byla míra jejunální ulcerace po částečné resekci žaludku a rekonstrukci Roux-en-Y s téměř 80% snížením objemu žaludku pod 1,5%.
Stručně řečeno, jejunální ulcerace po částečné resekci žaludku a rekonstrukci Roux-en-Y závisí na několika faktorech. Nejdůležitějším důvodem vzniku jejunální ulcerace je zbývající kapacita kyseliny v žaludku, kterou nelze kompenzovat jejunální sliznicí. V literatuře se tento problém vyskytuje přibližně u 4-5% po resekci žaludku 2/3 žaludečního objemu. Pokud je resekována pouze polovina žaludku, může být tato rychlost až 36% v případech bez kombinované vagotomie. Kombinovaná vagotomie způsobuje problémy s motilitou
a proto by mělo být opuštěno. Problém jejunální ulcerace po částečné resekci žaludku a rekonstrukci Roux-en-Y může být omezen na přibližně 1% případů, pokud je resekována dostatečná část žaludku a končetina Roux-en-Y je dostatečně dlouhá.
1. Goligher JC, Pulvertaft CM, deDombal FT, Conyers JH, Duthie HL, Feather DB, Latchmore AJC, Shoesmith JH, Smiddy FG, Willson-Pepper J. pět až osmileté výsledky Leeds / York kontrolované studie elektivní chirurgie pro duodenální vřed. Br Med J 1968; Já: 781.
2. Price WE, Grizzle JE, Postlethwait RW, Johnson WD, Grabicki P. Výsledky operace pro duodenální vřed. Surg Gynecol Obstet 1970; 131: 233.
3. Jordan PH, Condon RE. Prospektivní hodnocení vagotomie-pyloroplastiky a vagotomie-antrektomie v elektivní léčbě duodenálního vředu. Ann Surg 1970; 172: 547.
6. Berger T, Kock NG, Norberg PB. Truncální vagotomie s antrektomií nebo pyloroplastikou pro duodenální vřed: pětiletá následná studie. Acta Chir Scand 1972; 138: 499.
9. Podložka GF, Gear MWL, Dowling BL, Gillison EW, Royston CMS, Spencer J. Randomizovaná prospektivní studie Roux-en-Y duodenálního odklonu versus fundoplikace pro těžkou refluxní ezofagitidu. Br J Surg 1984; 71: 181.
10. Fekete F, Pateron D. jaké je místo antrektomie s Roux-en-Y při léčbě refluxní choroby? Zkušenosti s 83 celkovými odchylkami duodena. World J Surg 1992; 16: 349-353.
11. Rieu PNMA, Jansen JBMI, Joosten HJM, Lamers CBHW. Účinek gastrektomie buď s anastomózou Roux-en-Y nebo Billroth II na funkci tenkého střeva. Scan J Gastroenterol 1990; 25: 185.
12. Fuchs KH, Selch A, Freys SM, DeMeester TR. Sekrece žaludeční kyseliny a měření pH žaludku při peptickém vředovém onemocnění. Prob Gen Surg 1992; 9: 138-151.
