jak bychom měli řídit pacienty po transplantaci ledvin s neúspěšnými Aloštěpy, kteří se vracejí k dialýze?

Abstrakt

pacienti s selhávajícími renálními aloštěpy často postupují do konečného stadia renálního onemocnění, na rozdíl od pacientů s chronickým onemocněním ledvin, kteří dosud nebyli transplantováni, zrychleným a nepředvídatelným způsobem. Variabilita této populace ztěžuje rozhodování o umístění přístupu k trvalé dialýze. Vzhledem k tomu, že pacienti s neúspěšnými aloštěpy, kteří se vracejí k dialýze, mají vyšší míru morbidity a mortality, rozpoznávání a optimalizace faktorů, které zlepší výsledky přežití a kvalitu života, se rovnají dlouhodobějšímu úspěchu. Poskytujeme pokyny k několika tématům, jako je stažení imunosuprese a stanovení potřeby nefrektomie versus zachování aloštěpu na základě současné literatury a našich bohatých zkušeností s jedním centrem.

© 2020 s. Karger AG, Basel

pozadí

neexistuje společná dohoda nebo univerzální protokol, který by se měl dodržovat, pokud pacienti mají selhávající transplantaci ledvin a nakonec se vrátí k dialýze. Studie týkající se mnoha aspektů péče o tuto populaci jsou omezené. Pacienti s neúspěšnými aloštěpy mají vyšší mortalitu než pacienti, kteří dosud nebyli transplantováni a zahájili dialýzu. Tento přehled shrnuje důležité úvahy pro nefrology k zamyšlení, protože poskytují většinu klinické péče této narůstající vysoce rizikové populaci.

stav transplantace ledvin

transplantace ledvin je preferovanou modalitou renální substituční terapie u vhodných pacientů s terminálním onemocněním ledvin. U úspěšných pacientů po transplantaci dochází k nižší morbiditě a úmrtnosti a ke zlepšení kvality života ve srovnání s těmi, kteří zůstávají na dialýze. Pacienti s neúspěšnou transplantací ledvin mají větší než trojnásobné riziko úmrtí ve srovnání s odpovídajícími kontrolami s fungujícími aloštěpy. Kardiovaskulární příhody, infekce, malignita, a zánět z dysfunkce štěpu byly zahrnuty jako příčiny vyššího onemocnění a úmrtnosti u této vysoce rizikové populace .

vzhledem k tomu, že v loňském roce se každoročně provádí rekordní počet transplantací ledvin s >33 000, zvyšuje se také výskyt pacientů s neúspěšnými aloštěpy, kteří se vracejí k dialýze, a v loňském roce přesahuje 7 000. Neúspěšní pacienti s aloštěpem, kteří byli zařazeni na národní čekací listinu na transplantaci, přesahují 12 500 nebo téměř 14% všech převládajících pacientů na seznamu. S rostoucím počtem této složité a vysoce rizikové populace je do očí bijící potřeba, jak nejlépe řídit tyto pacienty k dosažení optimálních výsledků.

selhání řízení aloštěpu

Britská transplantační společnost stanovila pokyny týkající se péče o selhávající transplantaci a v poslední době se objevily recenzní články , které obhajují důležitost vytvoření organizované cesty pro bezpečný a včasný návrat k dialýze u pacientů s selhávajícím aloštěpem . Dále budeme diskutovat o důležitých faktorech, které by měl každý nefrolog řešit u svých pacientů s selhávajícími aloštěpy, kteří se blíží k návratu k dialýze.

při vyloučení reverzibilních příčin selhání aloštěpu může být vhodné plánování a řízení selhávajícího aloštěpu zanedbáno nebo zpožděno. Pacienti váhají s uznáním, že jejich transplantace může selhat, a váhají s návratem k dialýze. Důležitým prvním krokem je řízená diskuse s pacienty o jejich pravděpodobné potřebě dialýzy. Léčba hypertenze, výživy, kostní minerální choroby, anémie a budoucí volby dialýzy, včetně včasného umístění přístupu, je u této populace často zpožděna nebo zanedbávána a neměla by se příliš lišit ve strategii od pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD). Pokud je známo několik podélných hodnot kreatininu, u pacientů po transplantaci dochází k častým poraněním ledvin z nesčetných etiologií, včetně odmítnutí, infekce ,a akutní toxicita léků, které často urychlují zánik aloštěpu. Jakmile se zdá, že pacient směřuje k dialýze, pečlivá pozornost na faktory, jak je uvedeno níže, o nichž se předpokládá, že urychlují dysfunkci ledvin, může zpomalit rychlost progrese ledvin. Vyvolání multidisciplinárního přístupu k péči u dietologů, sociálních pracovníků a chirurgů s cévním přístupem při současném zvýšení frekvence návštěv v kanceláři u nefrologa zvyšuje pravděpodobnost hladkého přechodu na dialýzu. Včasné doporučení způsobilých pacientů do transplantačních center ledvin pravděpodobně povede k dřívějšímu umístění na aktivní čekací listinu a akumulaci čekací doby před tím, než vyžadují dialýzu .

kontrola hypertenze je důležitým cílem pro snížení progrese onemocnění ledvin a snížení kardiovaskulárních příhod a výsledné mortality . Pokyny pro zlepšení globálních výsledků onemocnění ledvin (KDIGO) týkající se řízení krevního tlaku u pacientů s transplantovanou ledvinou jsou podobné pokynům Britské transplantační společnosti. Pokyny KDIGO doporučují léčbu, pokud systolický krevní tlak stoupne nad 130 nebo diastolický krevní tlak stoupne nad 80 . Údaje týkající se nejlepšího činidla pro řízení krevního tlaku v této populaci chybí. Existuje návrh, že blokátory kalciových kanálů dihydropyridinu mohou zabránit některým arteriálním vazokonstrikcím inhibitorů kalcineurinu a snížit chronickou ischemii, zatímco blokátory RAAS sníží proteinurii; jejich přínos mimo kontrolu krevního tlaku není tak stanoven jako v populaci CKD. Dobrou strategií je vybrat látky založené na nákladech, toleranci a komorbiditách, například beta blokátory u známých pacientů s ischemickou chorobou srdeční.

kontrola hyperlipidemie je důležitá pro prevenci závažných nežádoucích srdečních příhod. Více než třetina úmrtí byla způsobena závažnými nežádoucími srdečními příhodami během prvních 3 let po selhání štěpu a zahájení dialýzy. Fluvastatin, pravastatin a rosuvastatin nevyužívají izoenzym CYP3A k metabolismu, což by mohlo vést k menší interakci se současným užíváním imunosupresiv a nižší rychlosti rabdomyolýzy.

řízení poruch minerálních kostí souvisejících s CKD podle aktualizovaných pokynů KIDGO z roku 2017 doporučuje použití testování hustoty kostí, pokud změní řízení a mělo by odpovídat léčbě odpovídajících pacientů s CKD bez aloštěpu. Agresivní dietní změny k omezení sérového fosforu včetně použití pojiv fosforu také omezí hypertrofii příštítných tělísek a výsledné kostní onemocnění hyperparatyreózy. Analogy vitaminu D a kalcimimetika by se měly v této populaci používat podle potřeby jako v populaci CKD, která dosud nebyla transplantována.

vývoj albuminurie v transplantovaném orgánu byl nezávisle spojen se selháním aloštěpu, kardiovaskulárními příhodami a smrtí. Na základě studie FAVORIT , kdy byly společně použity odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (GFR) a albuminurie, nižší odhadovaná GFR a vyšší albuminurie předpovídaly vyšší výskyt závažných kardiovaskulárních příhod (2,7×) a srdečního selhání (3×). U pacientů po transplantaci proteinurií nebyl prokázán přínos inhibice RAAS zpomalující selhání aloštěpu ledvin.

randomizovaná kontrolovaná studie zaměřená na anémii u pacientů po transplantaci ledvin naznačila přínos udržení normálního rozmezí hemoglobinu (12,5-13.5 g / dL) s následným zpomalením renální progrese u pacientů po transplantaci s CKD . Možná kvůli vyšším úrovním zánětu pacienti po transplantaci obvykle vyžadují vyšší dávky látek stimulujících erytropoetin ve srovnání s podobnými pacienty s CKD bez transplantací. Doporučuje se udržovat dostatečné zásoby železa a dřívější zvážení přípravků stimulujících erytropoetin. Po zahájení dialýzy neměli pacienti s neúspěšnými transplantacemi významné zvýšení mortality, pokud hemoglobin klesl pod 10 g / dL, takže léčba anémie by měla být stejná jako u jiných pacientů v konečném stádiu.

v závislosti na době, po kterou byl pacient transplantován, se od předchozí zkušenosti mohly změnit nuance dialýzy. O možnostech léčby bude třeba diskutovat, jako by to byla jejich první zkušenost s onemocněním v konečném stádiu. Je důležité přezkoumat jejich předchozí anamnézu, protože někteří pacienti budou mít problémy s cévním přístupem nebo sklerotizovanou peritoneální dutinu, která, pokud je známa, nasměruje diskusi o modalitě správným směrem. Peritoneální dialýza prokázala zlepšení mortality během prvního roku dialýzy po selhání aloštěpu; celková úmrtnost však byla ekvivalentní hemodialýze během celkového 3letého studijního období. Pokud je pobřišnice neporušená i přes předchozí operace, nebyl při provádění peritoneální dialýzy pozorován zvýšený výskyt peritonitidy u dialyzovaných pacientů, kteří selhali v porovnání s incidencí transplantací . Zbytková ztráta funkce ledvin v populaci se selháním aloštěpu možná zrychlila oproti pacientům, kteří dosud neužívali transplantaci, vyžadujícím častější změny předpisu peritoneální dialýzy a nakonec únavu dialýzy vedoucí k dřívějšímu přechodu na hemodialýzu .

nepředvídatelný a nevyzpytatelný pokles transplantační funkce ledvin činí načasování umístění přístupu k dialýze náročnější než u nativní progrese CKD ledvin . Je nepravděpodobné, že by předchozí arteriovenózní přístup zůstal u transplantovaných pacientů patentovaný, i když by pacienti měli být povzbuzováni, aby po transplantaci co nejvíce chránili své píštěle. V důsledku těchto faktorů dochází při zahájení dialýzy u neúspěšných pacientů s aloštěpem k nešťastné zvýšené závislosti na centrálních žilních katetrech . Použití katétrů, tunelovaných nebo netunelovaných, vedlo ke zvýšení mortality ze všech příčin u pacientů, kteří zahájili dialýzu po selhání aloštěpu. Včasné doporučení přístupovému chirurgovi po důkladných diskusích s pacienty ohledně možností dialýzy je prvořadé pro získání trvalého přístupu před zahájením dialýzy.

zahájení dialýzy při selhání aloštěpu není standardizováno, i když existují určité údaje, které mohou naznačovat vyšší mortalitu u pacientů, kteří zahájili renální substituční terapii při GFR >10 mL / min . Zbytková ztráta funkce ledvin je rychlejší u pacientů se selháním aloštěpů a nástup uremických příznaků se možná vyskytl dříve než u populace dosud neléčené transplantací.

Imunosupresní léky jsou základním kamenem transplantace; je však důležité zvážit rovnováhu mezi přínosy udržení a přerušení imunosuprese u neúspěšného aloštěpu. Mezi výhody udržování imunosuprese patří snížení senzibilizace, snížení rizika akutní rejekce a potřeba nefrektomie a nižší riziko adrenální insuficience, případně delší zachování zbytkové funkce ledvin, což je důležité při zvažování peritoneální dialýzy. Rizika zachování imunosuprese jsou infekce, malignity, kardiovaskulární onemocnění, nový nástup diabetu nebo zhoršení již existující diabetické kontroly a vyhýbání se komplikacím z dlouhodobého užívání steroidů . Před zahájením dialýzy by pacienti měli být udržováni v pravidelném imunosupresním režimu a mělo by být zváženo zachování tohoto režimu, pokud má pacient vysokou pravděpodobnost transplantace během příštího roku, například dárcovství živých zvířat. Neexistuje shoda o tom, jak snížit imunosupresi. Historicky odstraňujeme antimetabolická činidla v době deklarace selhání štěpu a následným zužováním inhibitorů kalcineurinu nebo mTor během následujícího měsíce. Antimetabolitové látky jsou častěji první, které mají být odstraněny. Více než polovina z 93 amerických transplantačních center nejprve odstraní antimetabolitová činidla, zatímco téměř 40% nejprve zužuje inhibitory kalcineurinu . Více než pětina bude udržovat pacienty na prednisonu na neurčito, zatímco více než 70% odstraní imunosupresivní látky úplně do 1 roku po zahájení dialýzy. Ve srovnání s postupným vysazením zvyšuje rychlý pokles imunosuprese riziko protilátek proti lidskému leukocytárnímu antigenu (HLA) třídy I (panelové reaktivní protilátky). To vede ke zvýšené produkci protilátek specifických pro dárce, ke zvýšení hla protilátek třídy II a možná k obtížnějšímu nalezení přijatelných dárců do budoucna .

nefrektomie není postup s nízkým rizikem a není prováděna rutinně u pacientů se selháním aloštěpu. Indikace pro nefrektomii zahrnují akutní imunologické odmítnutí, které se často projevuje jako bolest štěpu, hematurie, hypertenze a anémie . Neimunologický syndrom dysfunkce štěpu z opakujících se infekcí, obstrukce nebo kamenů je také indikací k chirurgickému zákroku . Nefrektomie může být také vyžadována k vytvoření prostoru pro budoucí transplantace.

multidisciplinární přístup s včasnou akcí a častými intervencemi vedoucími k komplexní péči je klíčem ke zmírnění vysoké úmrtnosti pacientů s neúspěšnými aloštěpy, kteří se vracejí k dialýze. Ačkoli je třeba udělat více práce, dodržování pokynů stanovených britskou transplantační společností, nebo model kontrolního seznamu, jak navrhli Agrawal a Pavlakis, je pravděpodobnější než nestrukturovaný přístup ke zlepšení přechodu těchto pacientů na dialýzu. Úzký vztah mezi komunitními nefrology, kteří budou řídit dialyzační potřeby této populace a odkazující centrum transplantace ledvin, pravděpodobně zlepší řízení imunosuprese a zvýší pacientovu příležitost k re-transplantaci.

Potvrzení

Žádné.

Prohlášení o etice

žádné etické problémy, do tohoto rukopisu nebyli zapojeni žádní pacienti.

Prohlášení o zveřejnění

G. S.K. A A. J. L. nevyhlásily žádný střet zájmů.

zdroje financování

při přípravě tohoto rukopisu nebyly použity žádné zdroje financování.

autorské příspěvky

G. S. K. A A. J. L.: stejně se podíleli na přípravě, psaní rukopisů a kritickém přezkumu závěrečné přípravy.

Autor kontakty

podrobnosti o článku / publikaci

Copyright / Drug dávkování / Disclaimer

Copyright: Všechna práva vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být přeložena do jiných jazyků, reprodukována nebo využívána v jakékoli formě nebo jakýmkoli způsobem, elektronickým nebo mechanickým, včetně kopírování, nahrávání, mikrokopie, nebo jakýmkoli systémem ukládání a vyhledávání informací, bez písemného souhlasu vydavatele.
Dávkování Léku: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby zajistili, že výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu budou v souladu se současnými doporučeními a praxí v době zveřejnění. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému toku informací týkajících se farmakoterapie a reakcí na léky je však čtenář vyzván, aby zkontroloval příbalový leták pro každý lék pro jakékoli změny indikací a dávkování a pro další varování a preventivní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nový a/nebo zřídka používaný lék.
zřeknutí se odpovědnosti: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně prohlášení jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoli vydavatelů a redaktorů. Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinností, kvalitou nebo bezpečností. Vydavatel a redaktoři se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na osobách nebo majetku vyplývající z jakýchkoli nápadů, metod, pokynů nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamách.