Jak pojišťovny proplácejí léčbu? – Hlavní Třída Ch. 2

poté, co jste se dostali na pojišťovací panel, můžete se těšit na přijetí více pacientů. Účtování za služby duševního zdraví však může být náročné, když vezmete pojištěné klienty. Uprostřed frustrace související s fakturací, možná vás zajímá: jak dostávají terapeuti zaplaceno?

v této kapitole se snažíme odpovědět na tuto otázku. Poskytneme také tipy pro zvýšení sazeb úhrad. Behaviorální zdravotní fakturace se může zdát matoucí na první pohled, ale se správnými nástroji a myšlení, to se vejde do vaší praxe bez problémů. Máte-li jakékoli dotazy týkající se ICANotes behavioral health EHR a jak vám může pomoci rychleji zaplatit, Naši zástupci čekají, až vám pomohou.

jsou služby duševního a behaviorálního zdraví hrazeny pojištěním?

jsou pojišťovny povinny pokrýt dávky duševního zdraví podle zákona o dostupné péči (ACA)? To záleží. Podle ACA, která byla podepsána do zákona v 2010, většina malých a individuálních pojistných plánů, včetně těch, které se prodávají na trhu zdravotního pojištění, je povinna pokrýt služby v oblasti duševního zdraví a užívání návykových látek. Tyto plány musí zahrnovat 10 kategorie základních přínosů pro zdraví, které zahrnují služby duševního zdraví. Všechny programy Medicaid, například, poskytují určitou úroveň služeb duševního zdraví.

velké skupinové zdravotní plány nejsou povinny nabízet základní zdravotní přínosy. Obecně platí, že zdravotní plán velké skupiny zahrnuje zaměstnance zaměstnavatelů, kteří mají 51 nebo více zaměstnanců.

jaké přínosy pro duševní zdraví jsou pokryty zákonem o dostupné péči?

podle ACA mají klienti s Medicaid nebo Medicare přístup k řadě služeb duševního zdraví. Rovněž pacienti s jakýmkoli plánem tržiště mohou očekávat pokrytí následujících služeb:

• behaviorální zdravotní léčba, jako je poradenství
• lůžkové služby v oblasti duševního a behaviorálního zdraví
• léčba poruch užívání návykových látek

plány Tržiště nemohou popřít pokrytí za to, že již existují stavy duševního zdraví, ani nemohou omezit pokrytí jakéhokoli podstatného zdravotního přínosu. Ti, kteří mají plány mimo trh (Medicaid nebo Medicare), musí zkontrolovat popisy svých výhod, aby zjistili, jaké pokrytí mají.

co je zákon o paritě duševního zdraví a spravedlnosti závislostí?

zákon o paritě duševního zdraví a závislostech (MHPAEA) je federální zákon, který vyžaduje, aby zdravotní pojišťovny léčily služby poruch duševního zdraví a užívání návykových látek, které se rovnají lékařským a chirurgickým ošetřením, pokud jde o omezení pokrytí a finanční požadavky. Například, pokud pojišťovna klienta účtuje $ 20 copay navštívit svého rodinného lékaře, nesmí účtovat více než $ 20 pro ně navštívit terapeuta. Společnosti také nemohou účtovat vyšší odpočitatelnou částku za návštěvy duševního zdraví než lékařské návštěvy. Toto pravidlo platí pro většinu, ne všechny, lékařské nebo chirurgické služby. Ale je to složitější.

Mhpaea umožňuje pojišťovnám omezit návštěvy duševního zdraví, pokud považují službu za „lékařsky zbytečnou“.“Kromě toho se zákon vztahuje pouze na zdravotní pojišťovny, které se rozhodnou nabídnout výhody v oblasti duševního zdraví a užívání návykových látek.

pacienti musí pochopit, že MHPAEA nevyžaduje, aby zdravotní pojišťovny poskytovaly krytí duševního zdraví. Zatímco zákon se vztahuje pouze na diagnózy, na které se vztahuje plán, pojišťovací dopravce může vyloučit určité diagnózy.

přestože je MHPAEA zlepšením minulých paritních zákonů, pojišťovny našly způsoby, jak pacientům ztížit péči o duševní zdraví zvýšením spoluúčasti a snížením počtu poskytovatelů v jejich síti. Díky tomu je pro terapeuty náročné připojit se k sítím nebo najít pacienty, kteří si mohou dovolit své služby, a to i s pojištěním. Stejně jako terapeuti, někteří pacienti musí zvážit výhody a nevýhody při zvažování soukromé mzdy vs. pojištění.

Pokrývá Medicaid Služby Duševního Zdraví?

Medicaid je vládní program spravovaný jednotlivými státy, které poskytují zdravotní pojištění jednotlivcům s velmi nízkým příjmem. Podle Medicaid.gov, je to jediný největší plátce za služby duševního zdraví v zemi.

Všechny programy Medicaid jsou povinny poskytovat pokrytí určitých behaviorálních zdravotních služeb. To zahrnuje lůžkové a ambulantní služby pro lékařsky nezbytné podmínky. Ostatní služby jsou volitelné a závisí na státních předpisech. Například všechny státy musí zahrnovat pokrytí léky na předpis. Specifické léky, na které se vztahuje, se však mezi státy liší. Klienti s Medicaid potřebují znát konkrétní pokrytí, které mají ve vztahu k jejich umístění.

kolik Medicaid hradí za terapii?

typ licence, kterou vlastníte, ovlivňuje výši náhrady, kterou obdržíte od společnosti Medicaid. Ceny jsou stanoveny podle “ úrovně praktického lékaře.“Například psycholog je považován za lékaře úrovně 2, zatímco licencovaný profesionální poradce (LPC) je praktikem úrovně 3. Odborník na úrovni 2 obdrží vyšší míru úhrady než úroveň 3 nebo úroveň 4. Takže zatímco psychologovi může být proplaceno 72 USD za 45minutovou relaci, LPC bude vyplaceno 55 USD za stejnou dobu.

kde poradce praktikuje a postupový kodex, který používá, také ovlivňuje sazby úhrady Medicaid. Například v Mississippi dostává kód psychoterapie 90832 platební sazbu 59,13 $na jednotku, zatímco kód rodinné terapie 90846 se vyplácí 95,01$.

Zahrnuje Medicare Služby Duševního Zdraví?

Medicare je federální program zdravotního pojištění spravovaný centry pro Medicare a Medicaid Services (CMS). Poskytuje krytí pro osoby starší 65 let nebo osoby se zdravotním postižením. Někteří klienti mají nárok na Medicare i Medicaid, které společně snižují své náklady.

ti, kteří mají Medicare, mohou očekávat pokrytí následujících služeb duševního zdraví po uplatnění odpočitatelných částek a soupojištění:

• návštěvy psychiatrie
• sezení s klinickým psychologem
• laboratorní testy
• ambulantní léčba užívání drog a alkoholu
• jeden screening deprese ročně
• individuální a skupinová psychoterapie
• rodinné poradenství
• psychiatrické hodnocení
• diagnostické testy

behaviorální zdravotníci, kteří přijímají klienty s pokrytím Medicare, nejvíce dodržují přísné pokyny pro dodržování předpisů, aby dostali náhradu a vyhnuli se pokutám. Pokyny k programu dodržování předpisů naleznete v Příručce pro užívání léků na předpis a v Příručce pro správu péče Medicare.

kolik Medicare uhradí za terapii?

Medicare stanoví sazby úhrady za služby duševního zdraví, které jsou obvykle nižší než částka, kterou by zaplatila soukromá pojišťovna. Pokud přijmete ceny stanovené Medicare, můžete zkontrolovat plán poplatků na adrese CMS.gov.

harmonogram poplatků uvádí maximální platby Medicare poskytuje zúčastněným poskytovatelům. Částky úhrady se liší v závislosti na umístění poskytovatele. Chcete-li získat představu o tom, co můžete očekávat, Medicare zaplatil kolem $84 za 45minutovou psychoterapeutickou relaci v 2015, podle APA Services.

jaká je průměrná náhrada za psychoterapii?

Dr. Enrico Gnaulati uvádí, že průměrná míra úhrady za psychoterapii placenou soukromými pojišťovnami je asi 88 USD za 45minutovou relaci. Terapie pouze v hotovosti mohou účtovat vše, co považují za spravedlivou platbu za své služby.

jaké duševní a behaviorální zdravotní služby pojišťovny nejčastěji odmítají?

následující služby jsou pojišťovnami nejčastěji odmítány nebo obvykle nedostávají nejvyšší sazby úhrady:

• jakékoli služby považované za lékařsky zbytečné: přestože pojišťovny musí dodržovat některé pokyny stanovené federálními a státními vládami, jinak se mohou rozhodnout, zda je léčba považována za nezbytnou nebo ne. Pokud nemají pocit, že služba je z lékařského hlediska nezbytná, mohou váš nárok popřít. Lékařsky zbytečné služby mohou zahrnovat vyšetření nebo diagnostické testy, které se týkají symptomů klienta nebo nadměrných terapeutických sezení.
• dvě služby v jednom dni: pojišťovny často nebudou hradit více než jednu službu duševního zdraví poskytovanou ve stejný den. To může být náročné, pokud poskytnete skupinové i individuální poradenství stejnému klientovi za jediný den. Můžete zavolat klientovu pojišťovnu a zjistit, zda za zvláštních okolností povolí více než jednu službu.
• neautorizované služby: některé pojišťovny vyžadují, abyste získali povolení ke službám duševního zdraví,jako je například terapie, k úhradě. Možná budete také potřebovat předběžnou autorizaci, abyste viděli klienta, kterého jste již několikrát poradili, nebo abyste provedli psychologický test. Medicaid, zejména, vyžaduje předběžnou autorizaci pro mnoho služeb,jako jsou nouzové hospitalizace. Ačkoli většina základních služeb duševního zdraví nevyžaduje povolení, je vždy dobré zkontrolovat.
• alternativní a doplňkové terapie: V rámci Medicare mohou být některé služby považovány za zbytečné, jako je akupunktura nebo transcendentální meditace. Techniky mysli a těla, jako je biofeedback, mohou být proplaceny, ale sazby jsou obvykle nízké. Například podle Asociace pro aplikovanou psychofyziologii a Biofeedback (Aapb) může být úhrada z Medicare mezi 40 až 50 USD za relaci, bez ohledu na délku relace, pokud jsou splněna specifická kritéria.

pokud si nejste jisti, zda budou vaše služby pokryty, je nejlepší zavolat přímo pojišťovně klienta a ověřit pokrytí. Je také důležité zjistit, zda je nutná předběžná autorizace.

jaké informace předkládají terapeuti pojišťovnám, aby dostali zaplaceno?

poté, co jste přijati do panelu pojištění, měli byste obdržet informace o fakturaci, například o tom, jak podat reklamaci, jaké služby jsou pokryty a kolik můžete očekávat, že za svou práci obdržíte. Vaše sazby úhrady budou stanoveny při podpisu smlouvy s pojišťovnou, a tyto částky se obvykle nemění, pokud nepožádáte o aktualizaci přímo. Platební postupy se liší v závislosti na pojišťovně nebo státním vládním programu. Obvykle, vyúčtovat pojišťovny za poradenství, terapeuti musí předložit přesně vyplněný formulář žádosti, který obsahuje následující informace:

• demografické informace klienta
• Datum poskytnutí služby
• pojištěná strana
• kód Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD)
• kódy současné procedurální terminologie (CPT)

většina pohledávek je zasílána elektronicky podle standardizovaného formátu vyhovujícího HIPAA.

můžete podniknout kroky, abyste se ujistili, že dostanete nejvyšší možnou sazbu, ale některé faktory, které ovlivňují sazby úhrady, nemusí být tak snadné ovládat. Patří mezi ně:

• umístění: umístění vaší praxe ovlivňuje vaše sazby úhrady. Obvykle, praxe, která se nachází v pod obsluhované oblasti, obdrží vyšší sazbu než ta, která je obklopena jinými poskytovateli služeb duševního zdraví.
• Licence: typ licence, kterou vlastníte, také ovlivňuje, kolik vám bude za vaše služby vráceno. Obecně platí, že licencovaní poradci, kteří jsou držiteli magisterského titulu, obdrží nižší sazby náhrad než psychologové, kteří mají doktorát. Medicaid používá různé úrovně praktických lékařů ke klasifikaci odborníků v oblasti duševního zdraví a stanovení sazeb.
• taxonomický kód: poskytovatelé zdravotní péče si pro identifikaci své specializace vyberou taxonomický kód. V roce 2005 CMS nařídil, aby všichni poskytovatelé, na něž se vztahuje HIPAA, žádali a používali Národní identifikátor poskytovatele (NPI) v základních transakcích, jako je podávání žádostí. Při podání žádosti o NPI si musí vybrat taxonomický kód. Například taxonomický kód pro poradce pro závislost je 101YA0400X. váš taxonomický kód může ovlivnit vaše sazby, pokud pojišťovna vidí potřebu vaší specializace ve vaší oblasti.
• poptávka: některé pojišťovací panely jsou již plné poskytovatelů. Společnosti, které jsou těžší se dostat do pravděpodobně platit lépe, nicméně, to může být jednodušší najít místo na panelu pojištění, který nabízí nižší sazby. Jediným způsobem, jak zjistit, které pojišťovací dopravci poskytují sazby, které jste ochotni přijmout, je prozkoumat a zjistit, kdo přijímá žádosti ve vaší oblasti.

zajímá Vás fakturace mimo síť pro psychoterapii? Pokud sloužíte klientovi, jehož pojištění nepřijmete, můžete pacientovi dát „superbill“. Superbill bude obsahovat kódy CPT, účtovanou částku, částku, kterou klient zaplatil, a kam by platby měly jít. Váš klient poté předloží tento účet své pojišťovně, aby dostal náhradu. Reklamaci můžete také zaslat jménem klienta.

jaké informace musí terapeuti předložit pojišťovnám, aby se ujistili, že jsou hrazeny v nejvyšší možné výši?

podle Americké poradenské asociace mnoho praktik vybírá méně než 85% peněz, které jim dluží pojišťovny.

pojistné nároky musí obsahovat určité informace dostat zaplaceno, a každý detail musí být správné. Zde je to, co musíte zahrnout pro nejvyšší možnou sazbu:

• správné kódy CPT: poskytovatelé se musí ujistit, že kódy CPT na každém nároku jsou bezchybné, aby získali správnou částku náhrady. Kódy CPT mohou mít vliv na to, zda je nárok zamítnut nebo přijat, stejně jako míra úhrady. Pokud například terapeut zapomene přidat kód pro hodnocení a správu (E/M) do kódu CPT, může přijít o vyšší míru úhrady. Časté chyby by také mohly vést k auditu nebo obvinění z podvodu. Povzbuzujte zaměstnance, aby před podáním reklamace zkontrolovali kódy doublecheck. Ujistěte se, že zaměstnanci nejsou kopírování a vkládání informací, buď, jako klonování dat může vést pouze k problémům.
• správný kód ICD: Je také důležité předložit správný kód ICD, který popisuje diagnózu klienta. Kód CPT, který vyberete, by se měl vztahovat k kódu ICD. Při změně diagnóz nezapomeňte aktualizovat kódy ICD pro každého klienta.
• přesné demografické informace: demografické informace vašeho klienta by měly být správné a aktuální u každého nároku. Ujistěte se, že obsahuje jejich celé zákonné jméno, datum narození, adresa a pohlaví. Budete také muset zahrnout jejich informace o pojištění, například jejich ID účastníka. Pomáhá skenovat nebo fotografovat přední a zadní stranu karty pojištění klienta, takže máte jejich informace v souboru.
• kódy rozšířených relací: prodloužené relace nebo ty, které trvají déle než 60 minut, jsou někdy nezbytné pro léčbu. Některé plány mohou uhradit stejnou sazbu za 45 minut jako 60 minut nebo vyžadují předběžnou autorizaci, takže je dobré se poradit s pojišťovnou klienta ohledně delších relací. V opačném případě se ujistěte, že kódujete delší relace správně, takže jste spravedlivě placeni za čas, který strávíte s klienty.

klíčem k maximální úhradě je přesnost. Přesnost vám pomůže vyhnout se zamítnutým nebo zamítnutým nárokům, a ukazuje pojišťovně služby, které jste poskytli po správnou dobu, a důvody, proč byly nezbytné.

jaký je Kód CPT pro poradenství?

pokud vás zajímá, jak vyúčtovat pojišťovny za poradenství, budete se muset seznámit s kódy CPT. Kódy CPT říkají pojišťovnám, za co vám musí uhradit. Běžně používané CPT kódy pro poradenství zahrnují:

• 90832: 30 minut individuální psychoterapie
• 90834: 45 minut individuální psychoterapie
• 90837: 60 minut individuální psychoterapie

můžete vyúčtovat čas dokumentace?

obecně nemůžete účtovat čas, který strávíte dokumentací. V některých případech však můžete dokumentovat informace při konverzaci s klientem, což by byla fakturovatelná služba. Například, pokud dokumentujete informace o pacientech a zároveň vzděláváte klienta, můžete to zahrnout jako součást své relace, pokud je klient zapojen a ne jen pasivně poslouchat.

jak vyúčtujete psychologický Test?

behaviorální zdravotníci musí používat nejnovější kódy CPT k vyúčtování pojišťoven za psychologické testy. Například psycholog by použil kód 96136 k vyúčtování za prvních 30 minut podání testu a bodování a 96137 za každou další půlhodinu.

Jak Mohou Psychoterapeuti Zvýšit Míru Úhrady?

podání nároků včas je jedním ze způsobů, jak dostat zaplaceno jako terapeut.

existují však také způsoby, jak zvýšit sazby úhrady pojištění pro terapeutická sezení a další služby duševního zdraví. Zde je několik tipů:

• Vyhněte se chybám: upřednostněte přesnost. Udělejte si čas, abyste se ujistili, že informace o pacientech a pojišťovnách jsou správné a aktuální s každým nárokem a každým pacientem. Zkontrolujte také chybějící data a ujistěte se, že používáte nejnovější kódy. Tento krok vám může uložit automatický kódovací systém.
• sledování: pokud je to možné, obraťte se na pojišťovacího operátora svého klienta a zkontrolujte stav své pohledávky. Možná budete moci chytit problém nebo chybu dříve, než bude nárok zamítnut,což může proces urychlit a vést k spravedlivé úhradě.
• požádejte o úpravu poplatků: pojišťovny obvykle neupravují sazby úhrad s inflací, ale to neznamená, že musíte akceptovat příliš nízké sazby. Obraťte se na pojistitele a každý rok požádejte o malé navýšení pro nejčastěji používané kódy CPT. Můžete například požádat o 5% zvýšení každý rok pro často používaný kód, jako je 90834.
• zvažte svou polohu: tento tip se týká hlavně zdravotníků v oblasti chování, kteří se stěhují nebo hledají místo k otevření praxe. Jak již bylo zmíněno dříve, nedostatečně využívané oblasti obvykle nabízejí vyšší sazby úhrady. Pokud si přejete nejvyšší možnou míru úhrady, můžete zvážit přechod do oblasti s vysokou poptávkou.
• Vylepšete své poznámky o pokroku: Vezměte důkladné, přesné poznámky o pokroku, abyste mohli snadno prokázat lékařskou nezbytnost svých služeb. To vám pomůže zajistit, že používáte správné kódy a obdržíte maximální sazby úhrady. Pomáhá zahrnout časové osy do léčebných plánů, aby si pojišťovací dopravci mohli představit, jak utratí své peníze a na jak dlouho.

behaviorální zdravotníci vědí, jak může být časově náročná dokumentace,ale je to kritický krok k získání úhrady. Pomocí ICANotes rychle pořizujte poznámky o pokroku a bez námahy předkládejte přesné nároky a maximalizujte úhradu.