je nutné provést biopsii u erozivní ezofagitidy?
C. E. papež II (Seattle)
endoskopická biopsie může poskytnout další informace získané vizuálně endoskopem. Odstraněná tkáň slouží jako trvalý záznam stavu sliznice
. Vzorky biopsie mohou být vyšetřovány ve volném čase a různými pozorovateli. Riziko endoskopické biopsie u pacienta se standardními kleštěmi je velmi malé; krvácení po biopsii je velmi neobvyklé, pokud nejsou krevní destičky nebo faktory srážení výrazně stlačeny. Získání biopsie prodlužuje postup a náklady na jednorázové kleště (nebo zpracování opakovaně použitelných kleští) a náklady na zpracování a interpretaci biopsií nejsou nezanedbatelné. Tato druhá skutečnost činí nezbytné zajistit, aby byly potřebné informace získané endoskopickou biopsií.
když se objeví otázka, zda je nutná endoskopická biopsie u erozivní ezofagitidy, mnozí by odpověděli kladně. Koneckonců, není to dobrá lékařská praxe dokumentovat pozorování (dokonce i pozorování provedená endoskopem) s objektivním důkazem toho, co bylo vidět? Autor by chtěl představit názor, že biopsie je nutná pouze za několika vymezených okolností; že biopsie v obvyklém případě erozivní ezofagitidy je ztráta času a peněz.
velká část mého názoru je založena na myšlence diskriminace v diagnostice . To znamená, že pokud člověk ví, jaký je stav s jednou formou testu, pak je nadbytečné získat další testy k potvrzení diagnózy, která již byla stanovena. Jaká bude nejčastější příčina erozivní ezofagitidy? Je zřejmé, že refluxní choroba bude zdaleka nejčastější příčinou. Jaké jsou endoskopické rysy gastroezofageálního refluxu (ger)? Většina úřadů se shoduje, že erytém nebo drobivost jsou příliš nespecifické a podléhají příliš velké variabilitě pozorovatelů . Konkrétnější pro refluxní onemocnění jsou podélné eroze, které se obvykle nacházejí na vrcholcích záhybů jícnu. Často jsou bílé eroze obklopeny okrajem erytému. Biopsie takové léze rovnoměrně odhalí polymorfonukleární leukocyty infiltrující lamina propria, stejně jako zvýšení bazální buněčné vrstvy a prodloužení dermální papily .
když se eroze staly více zmatenými, jak se vyskytuje u závažnějšího refluxního onemocnění, endoskopický vzhled se stává méně diagnostickým a pravděpodobnost, že biopsie může být užitečná, stoupá. Pokud endoskopický vzhled vykazuje konfluentní skupinu erozí a exsudátu v dolním tubulárním jícnu, často s nejasnou nebo chybějící linií Z, je refluxní choroba stále nejlepší možností, zejména pokud je tento vzhled spojen s hiátovou kýlou, jak je endoskopicky rozpoznáno. Patulózní křižovatka G-E, která se otevírá, zvyšuje pravděpodobnost poškození refluxem. Pokud je gastroezofageální spojení viděno zespodu retroflexováním nástroje, u mnoha pacientů se závažným refluxem se vyskytuje absence struktury podobné chlopni. (Viz strana 126).
pokud je však stejný endoskopický vzhled pozorován uprostřed tubulárního jícnu, je pravděpodobně nutná biopsie. Vzorky by měly být odebírány nejen z erodovaných oblastí, ale také distálně z intaktní slizniční zóny pod oblastí zánětu, protože se obvykle zjistí, že vykazuje sloupcový (Barrettův) epitel. V tomto případě se biopsie používá nejen k dokumentaci přítomnosti eroze a zánětu, ale také k potvrzení přítomnosti sloupcového nebo metaplastického epitelu. Znalost přítomnosti tohoto typu epitelu uvede do pohybu další otázky hodnocení a terapie, které jsou uvedeny jinde v této knize.
klinická anamnéza pacienta může být velkou pomocí při rozhodování o tom, zda biopsie erozivní léze sliznice jícnu. Pokud pacient
užíval určité pilulky (tetracykliny, chinidin, chlorid draselný) a poté vyvine náhlou odynofagii, endoskopie obvykle ukáže erodovanou oblast ve středním jícnu . Opět je třeba se ptát, zda je biopsie oprávněná, protože bude vykazovat pouze nešpecifický zánět a nepřidá ke klinické diagnóze pilulky ezofagitidy. Ve skutečnosti je historie tak specifická, že ani endoskopie nemusí být nutná, protože diagnóza může být pevně stanovena z klinických důvodů.
existují jiné stavy, které mohou napodobovat ezofagitidu z GER? Zajímavý článek naznačil, že kandidální ezofagitida (dokonce i u neimunokompromitovaného hostitele) se může projevit souběžným erodovaným vzhledem, který může být obtížné odlišit od těžkého poškození GER . Přítomnost hyf v biopsii (nejlépe vidět na stříbrném nebo pasovém barvení) potvrzuje diagnózu a vyžaduje změnu v terapeutickém řízení. Zdá se pravděpodobné, že některé takové případy jsou vynechány i při biopsii, protože houbové organismy jsou obtížně rozpoznatelné na běžných skvrnách hematoxylinu a eosinu (H A E).
erozivní ezofagitida u imunokompromitovaného hostitele je jednou ze situací, kdy biopsie může být velmi užitečná . Zapojení sliznice virem herpes simplex (HSV) nebo cytomegalovirem (CMV) může produkovat nejen vezikuly a vředy, ale také konfluentní ezofagitidu. Při použití supresivních médií, jako je acyklovir a gancyklovir, se tyto infekce stávají méně častými. V neošetřeném hostiteli se však stále vyskytují. U pacientů s kostní dřeně je prezentace často atypická, když si pacient stěžuje na nevolnost a zvracení místo obvyklejšího klinického projevu zánětu jícnu, jako je odynofagie nebo dysfagie . Biopsie by měly být odebírány nejen ze stran lézí (pro herpes virus), ale hluboko na bázi eroze, aby se vzorkoval CMV. Kultura a imunostaining biopsií ukáže virové léze častěji než standardní histologické změny, jako jsou jaderné a cytoplazmatické inkluze.
jedna situace, kdy by endoskopická biopsie byla indikována u erozivní ezofagitidy, je během vyšetřování zahrnujících novou lékovou terapii nebo výsledky antirefluxní chirurgie. V této zvláštní situaci není potřeba biopsie vyřešit individuální klinickou situaci, ale spíše dokumentovat výsledky klinického hodnocení. Schopnost předat kódované biopsie několika různým vyšetřovatelům během takové studie umožňuje stupeň objektivity, který je obtížné dosáhnout pouze endoskopií.
existují i jiné situace, kdy je úloha biopsie erozivních lézí sliznice jícnu méně dobře definována. Poškození sliznice radioterapií nebo chemoterapií může vykazovat charakteristické změny na biopsii, ale klinická situace bude stále nejužitečnější diagnostickou pomůckou.
nabízí biopsie erozivní ezofagitidy, pokud léčba nezpůsobila regresi lézí, něco? Možná, i když i při výsledcích biopsie bude obvyklou klinickou odpovědí zvýšení kyselé peptické terapie (přechod na inhibitor protonové pumpy, pokud byla předchozí formou terapie blokátory H2). Pouze při selhání druhého typu terapie by bylo vhodné zkontrolovat neočekávaný houbový nebo virový patogen.
abychom to shrnuli, zdá se, že rutinní biopsie u erozivní ezofagitidy se nezdá být užitečnou strategií, protože zvyšuje čas a náklady na postup bez zvýšení diagnostického výnosu. Výjimky z této strategie by byly v
imunokompromitovaném hostiteli nebo pokud je erozivní ezofagitida umístěna na atypickém místě. Pokud se u pacienta s podezřením na virovou nebo houbovou invazi použije biopsie, měly by být provedeny speciální skvrny a kultury.
1 Edwards DAW. Vývojové diagramy, diagnostické klíče a algoritmy v diagnostice dysfagie. Skot Med J 1970; 15: 378-385.
2. Edwards DAW. Diskriminační informace v diagnostice. Proc R Soc Med 1971: 64: 676-677.
3. Geisinger KR, Wu WC. Endoskopie a biopsie u gastroezofageálního refluxního onemocnění. In: Castell DO, Wu WC, Ott DJ (eds) patogeneze, diagnostika, terapie. New York: Futura Publishing Co, 1985:149-166
4. Ismail-Beigi F, Horton PF, papež CE II. histologické důsledky gastroezofageálního refluxu u člověka. Gastroenterologie 1970: 58: 163-174.
5. Behar J, Sheahan DC. Histologické abnormality u refluxní ezofagitidy. Arch Pathol Lab Med 1975: 99: 387-391.
6. Frierson HF. Histologie v diagnostice refluxní ezofagitidy. Gastroenterol Clin Sever Am 1990: 19: 631-644.
7. Eng J, Sabanathan s. drogově indukovaná ezofagitida. Am J Gastroenterol 1991; 86:1127-1133.
8. Kodsi BE, Wickremesinghe PC, Kozinn PJ, Iswara K, Goldberg PK. Candida ezofagitida. Gastroenterologie 1976:71:715-
9. McDonald GB. Onemocnění jícnu způsobené infekcemi, systémovým onemocněním, léky a traumatem při gastrointestinálním onemocnění. In: Sleisenger MH, Fordtran JS (eds) patofyziologie/diagnostika/Management. Philadelphia: W. B Saunders, 1993: 427-477.
10. Spencer GD, Hackman RC, McDonald CB, Amos DE, Cunningham BA, Meyers JD, Thomas ed. Prospektivní studie nevysvětlitelné nevolnosti a zvracení po transplantaci dřeně. Transplantace 1986: 42: 602-606.
