po nedávném potratu v 10 týdnech vidíte 16letou ženu pro antikoncepční poradenství. Uvádí, že v době svého nedávného těhotenství užívala antikoncepční pilulku, i když připouští, že ji často zapomněla vzít. Slyšela, že nitroděložní tělísko (IUD) je „lepší“, ale obecně se nedoporučuje pro teenagery.
jak se IUD porovnávají s antikoncepčními pilulkami na účinnost?
IUD byly jasně prokázány účinnější než kombinované perorální antikoncepce v prevenci těhotenství. U měděného nitroděložního tělíska je jednoroční typická míra selhání užívání 0, 8 na 100 žen a u nitroděložního systému uvolňujícího levonorgestrel (LNG-IUS) je to 0, 2 na 100 žen.
ačkoli míra selhání dokonalého použití pro pilulku je 0,3 na 100 žen, míra selhání typického použití je až 9 na 100 žen. Ve skutečnosti jedna velká studie naznačila, že IUD je více než 15krát účinnější než pilulka při prevenci těhotenství.1
jsou IUD vhodné pro dospívající ženy?
IUD patří mezi nejbezpečnější a nejúčinnější dostupné formy antikoncepce. Ačkoli jsou ve Spojených státech nedostatečně využívány kvůli špatné publicitě vyplývající z éry smrtícího štítu Dalkon, zbytek světa neustále propagoval používání IUD u dospívajících a mladých dospělých.
v současné době americká vysoká škola porodnictví a gynekologie (ACOG) silně podporuje IUD použití u dospívajících žen. V roce 2012 ACOG vydal stanovisko výboru, které uvádí, že “ dlouhodobě působící reverzibilní antikoncepce (LARC) — IUD a antikoncepční implantát-jsou bezpečné a vhodné antikoncepční metody pro většinu žen a dospívajících.“2
“ tyto antikoncepce mají nejvyšší míru spokojenosti a pokračování všech reverzibilních antikoncepčních prostředků, “ pokračovalo prohlášení. „Adolescenti jsou vystaveni vysokému riziku neúmyslného těhotenství a mohou mít prospěch ze zvýšeného přístupu k metodám LARC.“
když diskutuji o IUD se svými dospívajícími pacienty, informuji je, že zařízení poskytují velkou míru účinnosti při prevenci těhotenství, ale stále musí používat kondomy, aby se chránili před pohlavně přenosnými infekcemi (sti).
lze IUD použít u nulipar?
ačkoli nulliparita byla dříve považována za kontraindikaci užívání nitroděložního tělíska, již tomu tak není. Ve skutečnosti pokyny ACOG3 a amerického Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) považují multiparní a nulipar za vhodné kandidáty na nitroděložní tělísko.
zatímco starší studie naznačují vyšší míru vyloučení a odstranění nitroděložního tělíska v důsledku krvácení a bolesti u nulipar, novější studie nenaznačují žádný rozdíl v riziku u LNG-IUS a pouze mírně zvýšené riziko u moderního měděného nitroděložního tělíska. Nicméně, nulipar žena může mít užší cervikální kanál než parous žena, což může udělat postup náročnější pro poskytovatele a více nepříjemné pro pacienta. S ohledem na to často premedikuji nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) a používám paracervikální blok.
jaké možnosti IUD jsou k dispozici?
v současné době jsou ve Spojených státech k dispozici 3 typy IUD: ParaGard, Mirena a Skyla.
protože ParaGard je měďnatý nitroděložní tělísko, neovlivňuje hladiny hormonů, čímž se vyhýbá možným příznakům a vedlejším účinkům spojeným s hormonálními formami antikoncepce. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) schválil ParaGard po dobu 10-12 let nepřetržitého používání.
Mirena, LNG-IUS, lokálně uvolňuje malé množství hormonu podobného progestinu zvaného levonorgestrel, který zabraňuje uvolňování vajíček, činí děložní výstelku nepříznivou pro implantaci, omezuje schopnost spermií oplodnit vajíčko a zahušťuje cervikální hlen, aby dále bránil pohyblivosti spermií. Mirena je schválena FDA pro 5leté nepřetržité používání.
Skyla, „mini-Mirena“, je nejnovější IUD na trhu, jak jej FDA schválila v únoru 2013. Protože uvolňuje méně hormonů, je účinný pouze po dobu 3 let.
jaké výhody Skyla nabízí?
vzhledem k tomu, že Skyla je menší než Mirena, je snazší ji vložit, zejména u dospívajících a nulipar. Stejně jako u všech IUD, dodržování Skyla není problém, protože jakmile je vloženo,není třeba si pamatovat, že užíváte pilulku denně, měníte náplast týdně nebo vkládáte nový prsten každé 3 týdny.
jak Skyla, tak Mirena způsobují snížení množství krvácení. Ve skutečnosti se 12% pacientů, kteří dostávají tyto IUD, stává amenoreickým. U některých jedinců, jako jsou lidé s menoragií nebo těžkou dysmenoreou, může použití hormonálních IUD někdy pomoci zabránit určitým gynekologickým operacím.
měl by být IUD vložen pouze během menstruace?
zatímco umístění nitroděložního tělíska během menstruace bylo spojeno se zvýšeným výskytem vyhoštění, je třeba poznamenat několik výhod:
- protože pacientka již krvácí, je známo, že není těhotná.
- endocervikální kanál je během menstruace o něco rozšířenější, takže může být snazší vložit IUD.
- inzertní krvácení, ke kterému může dojít při zákroku, je maskované.
ačkoli je nejlepší vložit Mirenu nebo Skylu do 7 dnů od poslední menstruace pacienta, ParaGard může být vložen kdykoli během cyklu pacienta po zjištění, že není těhotná. ParaGard lze dokonce použít jako formu nouzové antikoncepce, protože může být umístěna do 5 dnů od nechráněného pohlavního styku.
zvyšují IUD riziko pánevních infekcí?
klinické studie prokázaly, že riziko zánětlivého onemocnění pánve (PID) je největší v prvním měsíci po zavedení nitroděložního tělíska v důsledku instrumentace. Dodržování sterilních technik a změna frekvence náhrady nitroděložního tělíska však může pomoci snížit riziko PID. Později, šance pacienta na rozvoj PID nejsou větší než její šance na získání STI.
zejména u měďnatého nitroděložního tělíska 2 samostatné studie prokázaly, že umístění ve stejný den je bezpečné a účinné a nebylo spojeno s vyšším výskytem PID.
zvyšují IUD riziko mimoděložního těhotenství?
studie ukázaly, že IUD nezvyšují riziko mimoděložních těhotenství. Pokud by však pacientka otěhotněla zavedeným nitroděložním tělískem, je pravděpodobnější, že těhotenství bude mimoděložní z hormonálního nitroděložního tělíska než nitroděložní tělísko mědi.
na základě příbalových informací by přípravek LNG-IUSs neměl být používán u žen s mimoděložním těhotenstvím v anamnéze. To však neplatí pro měděný nitroděložní tělísko, protože se považuje za přijatelnou formu antikoncepce pro osoby s předchozím mimoděložním těhotenstvím.
měl by být před zavedením nitroděložního tělíska proveden screening sti?
vzhledem k tomu, že ženy ve věku 15-19 let mají zvýšené riziko chlamydií a kapavky, pokyny ACOG doporučují screening všech adolescentů na sti buď při zavedení nitroděložního tělíska nebo před zavedením nitroděložního tělíska.2 Pokud je diagnostikována STI po umístění nitroděložního tělíska, doporučuje ACOG léčbu infekce bez odstranění zařízení.
nedávná studie Kaiser navíc podpořila protokoly pro zavedení IUD“, ve kterých lékaři testují ženy na Neisseria gonorrhea a Chlamydia trachomatis na základě rizikových faktorů a provedou test v den vložení.“4
je indikována antibiotická profylaxe?
studie důsledně prokázaly, že profylaktická antibiotika v době zavedení neposkytují jasný přínos u žen s nízkým rizikem. Proto se antibiotická profylaxe nedoporučuje.
kolik stojí IUD?
IUD jsou nejméně nákladnou dlouhodobou a reverzibilní formou antikoncepce. Lékařské vyšetření, zařízení, Vložení a kancelářské následné návštěvy obvykle celkem mezi $ 500 a $ 1,000, i když je důležité si uvědomit, že tato souhrnná cena je rozložena na 3, 5 nebo 10 let, na základě typu nitroděložního tělíska. Zákon o dostupné péči navíc klasifikuje intrauterinní antikoncepci jako preventivní službu, která je kryta pojištěním.
1. Vítěz B a kol. Účinnost dlouhodobě působící reverzibilní antikoncepce. N Eng J Med. 2012 24. května; 366 (21): 1998-2007. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1110855.
2. Výbor pro dospívající zdravotní péči dlouhodobě působící reverzibilní antikoncepční pracovní skupina, Americká vysoká škola porodníků a gynekologů. Stanovisko výboru č. 539: adolescenti a dlouhodobě působící reverzibilní antikoncepce: implantáty a nitroděložní prostředky. Obstet Gynecol. 2012 Říjen; 120 (4): 983-8. http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Adolescent-Health-Care/Adolescents-and-Long-Acting-Reversible-Contraception.
3. ACOG Practice Bulletin č. 121: dlouhodobě působící reverzibilní antikoncepce: implantáty a nitroděložní prostředky. Obstet Gynecol. 2011 července; 118 (1): 184-96. http://www.acog.org/~/media/Practice%20Bulletins/Committee%20on%20Practice%20Bulletins%20–%20Gynecology/Public/pb121.pdf?dmc=1& ts=20120908T1124504893.
4. Sufrin CB, et al. Neisseria kapavka a Chlamydia trachomatis screening při zavedení nitroděložního zařízení a zánětlivé onemocnění pánve. Obstet Gynecol. 2012 Prosinec; 120 (6): 1314-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23168755.
o autorovi
Michele Hoh, MD, je rodinný lékař s certifikací a docent klinické medicíny na Lékařské fakultě Davida Geffena na UCLA. Všechny otázky položil šéfredaktor recertifikace rodinné praxe Martin Quan, MD.
