jednoroční míra přežití transplantace ledvin: faktory ovlivňující výsledek

Úvod

transplantace ledvin je léčba volby pro konečné stadium onemocnění ledvin (ESRD). Po úspěšné transplantaci ledvin příjemci znovu získají funkci ledvin, která obvykle dosahuje až ~60% předchozí funkce dárce po stabilizaci štěpu.1 poté může obvykle dojít k postupnému poklesu funkce ledvin. Snížená míra funkce může být ovlivněna mnoha proměnnými, včetně charakteristik souvisejících s dárcem a příjemcem, zpožděné funkce štěpu (DGF) a akutní rejekce.2 studovali jsme údaje o pacientech, kteří dostali transplantaci ledvin v časovém období 1 roku v jediném transplantačním centru v Íránu. Hlavním účelem této studie bylo analyzovat data, popsat míru přežití pacienta a štěpu a najít další rizikové faktory jako prediktory přežití pacienta a / nebo štěpu.

materiály a metody

retrospektivní kohortová studie byla provedena v nemocnici pro transplantaci orgánů Montaserie, první a jediné centrum pro transplantaci orgánů ve východním Íránu, založené v roce 2012 profesorem Aliasgharem Jarmohamadim. Klinické údaje byly použity k identifikaci všech případů transplantace ledvin od Mrtvého i žijícího dárce mezi únorem 2012 a únorem 2013. Analyzovali jsme demografické a laboratorní údaje v době přijetí a ve 3 následných návštěvách do 1 roku po transplantaci. Hlavními hodnotami výsledků byly přežití pacientů a štěpu a vzorce funkce štěpu měřené hladinami kreatininu.

byly k dispozici úplné údaje popisující historii péče a výsledek téměř všech pacientů, kteří podstoupili alespoň 1 transplantaci ledvin v nemocnici Montaserie, což představuje 173 subjektů za období sběru dat.

byly shromážděny následující údaje: pohlaví pacienta; věk dárců a příjemců v době transplantace; soužití relevantních zdravotních stavů; sérové hladiny kreatininu v séru; epizody DGF po transplantaci; epizody akutní rejekce (AREs) a přežití štěpu.

přežití pacienta bylo definováno jako doba mezi konečnou transplantací a zaznamenanou smrtí. Přežití štěpu bylo definováno jako doba mezi jakoukoli transplantací a ESRD, kdy byl ESRD definován v transplantační jednotce jako nutnost návratu k dialýze, potřeba opětovné transplantace nebo hladina kreatininu v séru >5, 6 mg / dl. DGF je definována jako potřeba dialýzy během prvních 7 dnů po transplantaci. AREs byly identifikovány buď na histologickém základě; z 10% zvýšení sérového kreatininu (bez jiného klinického vysvětlení); nebo 3 nebo více po sobě jdoucích předpisů methyl prednisolonu pro léčbu.

kritéria pro zařazení byli všichni pacienti, kteří podstoupili transplantaci ledvin v nemocnici Montaserie v cíleném časovém rámci. Pacienti byli ze studie vyloučeni, pokud chyběly úplné údaje. Zemřelí pacienti byli zařazeni do studie, pokud byla transplantovaná ledvina v době smrti funkční. Související proměnné shromážděné prostřednictvím kontrolních seznamů byly zadány do verze softwaru SPSS 17 a analyzovány pomocí Kaplan-Meierovy metody a popisné statistiky.

tato studie byla schválena etickou komisí pro výzkum Mashhad University of Medical Sciences. Za účelem přístupu k nemocničním záznamům, souhlas pacientů nebyl vyžadován etickou komisí pro výzkum, protože tyto záznamy lze použít pro výzkumné účely až na základě povolení ředitele nemocnice Montaserie, Profesor Aliasghar Yarmohammadi, ačkoli osobní údaje pacientů zůstanou důvěrné.

výsledky

demografie

od února 2012 do února 2013 bylo v našem centru 173 příjemců transplantace ledvin, z nichž 120 (69,4%) podstoupilo kadaverický štěp a zbytek měl živé dárce (n=53, 30,6%) (Obrázek 1).

figura 1 distribuce zdroje dárce.

sto šestnáct příjemců bylo žen (67,1%) a 57 mužů (32,9%). Také bylo 83 dárců mužů (48%) a 90 dárkyň žen (52%) (Obrázek 2).

Obrázek 2 rozdělení pohlaví mezi dárce a příjemce.

medián věku příjemců byl 33±12,85 let a u dárců byl 29,7±12,98 let.

ve většině případů nebyla podmínka vedoucí k ESRD jasná (n=89, 51,44%). Mezi těmi se známou základní příčinou byly nejčastějšími stavy hypertenze (HTN) (n=24, 13, 9%), diabetes mellitis (již existující) (DM) (n=16, 9, 2%), chronická pyelonefritida (CPN) (n=13, 7, 5%), urologické anomálie (n=6, 3.5%), vesikoureterální reflux (n=6, 3, 5%), polycystické onemocnění ledvin (n=5, 2, 9%), glomerulonefritida (GN) (n=4, 2, 3%), nefrotický syndrom (n=4, 2, 3%), Alportův syndrom (n=3, 1, 7%), neurogenní močový měchýř (n=2, 1, 2%) a akutní tubulární nekróza (n=1, 0, 6%) (obrázek 3). Vzhledem k tomu, že pro ESRD byla velká část neznámých příčin kvůli neúplným lékařským záznamům pacientů, není možné v této věci vyvodit žádné závěry.

obrázek 3 základní příčiny ESRD ve studované populaci. zkratky: ATN, akutní tubulární nekróza; CPN, chronická pyelonefritida; DM, diabetes mellitis (již existující); ESRD, konečné onemocnění ledvin; GN, glomerulonefritida; HTN, hypertenze; PKD, polycystické onemocnění ledvin; VUR, vezikoureterální reflux.

procesní opatření

průměrný 24hodinový výdej moči v prvním, třetím a sedmém dni po transplantaci byl 3829,7 mL, 2655,1 mL a 2978 mL (Obrázek 4).

obrázek 4 24hodinový výstup moči 7 dní po transplantaci ledvin.

sérové hladiny kreatininu v séru byly měřeny 1., 3. a 7. den po transplantaci. Také byl zaznamenán při 1; 3 a 12 měsících po transplantaci následné návštěvy. Zjistili jsme, že hladiny postupně klesaly v průběhu času (obrázek 5).

obrázek 5 sériová hladina kreatininu v séru po transplantaci ledvin. zkratka: Cr, kreatinin.

komplikace po transplantaci

v naší studii byla nejčastější komplikací po transplantaci infekce močových cest (23,1%), následovaná hypovolemií vedoucí k transfuzi krve (13,3%). DGF byla třetí nejčastější (12,7%) komplikací po transplantaci ledvin. Celkem 17,3% našich pacientů trpělo >1 pooperační komplikací (obrázek 6).

obrázek 6 prevalence komplikací po štěpu. zkratky: CMV, cytomegalovirus; DGF, zpožděná funkce štěpu; UTI, infekce močových cest.

rejekce štěpu a míra přežití štěpu

během 1 roku bylo zaznamenáno 17 případů rejekce štěpu (9,8%). Proto bylo 1leté přežití štěpu v našem centru 90,2%. Přežití štěpu u příjemců mrtvol a živých dárců bylo 90,8% a 88,7%. Navzdory vyšší míře přežití štěpu z mrtvoly nebyl rozdíl mezi 2 skupinami statisticky významný (Obrázek 7).

Obrázek 7 míra přežití štěpu u příjemců mrtvol a žijících dárců.

souvislost mezi přežitím/odmítnutím štěpu a demografickými znaky

níže uvedená tabulka podrobně ukazuje souvislost mezi demografickými rysy a výsledkem štěpu. Žádný z těchto faktorů nedosáhl statistické významnosti. Ženské pohlaví však bylo pro rejekci štěpu hraničně významné (p=0, 050) (Tabulka 1).

Tabulka 1 souvislost mezi přežitím štěpu a demografickými rysy

v naší studii jsme nemohli najít žádný vztah mezi základní příčinou ESRD a mírou přežití štěpu, což může být způsobeno neznáním většiny viníků ESRD pacientů. (Tabulka 2).

Tabulka 2 souvislost mezi základními příčinami ESRD a přežitím štěpu Poznámka: Statistická analýza s Pearsonovým Chi-Kvadrátem (vypočtená metodou Monte Carlo) (p=0,960). zkratky: DM, diabetes mellitis( již existující); ESRD, konečné stadium onemocnění ledvin; HTN, hypertenze.

ztráta štěpu a mortalita

během 1 roku byly zaznamenány 4 případy ztráty štěpu (2,3%), které byly definovány jako potřeba extrakce transplantované ledviny. Na základě těchto zjištění byla míra přežití 1letého pacienta vypočtena jako 100% (Tabulka 3).

Tabulka 3 charakteristika 4 pacientů se ztrátou štěpu zkratky: ESRD, konečné stadium onemocnění ledvin; F, ženy; HTN, hypertenze; M, muž; PKD, polycystické onemocnění ledvin.

diskuse

ESRD je závažné onemocnění s významnými zdravotními důsledky a vysokými náklady na léčbu. Jak je vidět na celém světě, prevalence ESRD se za poslední desetiletí výrazně zvýšila.3,4 v USA se počet pacientů registrovaných do programu ESRD zvýšil z 10 000 v roce 1973 na 527 283 v roce 2008,4 v Íránu se výskyt ESRD zvýšil ze 49,9 na milion obyvatel (pmp) v roce 2000 na 63,8 pmp v roce 2006. Ačkoli důvod není jasný, může být viníkem zvýšení prevalence zdravotních stavů, jako je obezita, DM, HTN a kardiovaskulární onemocnění. Dalším možným faktorem je delší délka života pacientů s ESRD ve srovnání s minulostí.5,6 GN je celosvětově nejčastěji uznávanou příčinou ESRD.7,8 v naší studii byla základní příčina ESRD u většiny pacientů nejasná. HTN byl nejčastější známý stav vedoucí k ESRD následovaný DM a CPN.

transplantace ledvin je léčba volby u pacientů s ESRD. Nedávná studie odhaduje, že předpokládaná délka života se zvýšila o dalších 3-17 let u pacientů, kteří podstoupili transplantaci ledvin, ve srovnání s pacienty, kteří podstoupili hemodialýzu.1 ačkoli existují 3 různé zdroje pro dosažení orgánů, včetně živých příbuzných, živých nesouvisejících a zemřelých dárců, nedostatek orgánů je stále největší překážkou omezující transplantaci.9

v Íránu se míra transplantace ledvin blíží 24 štěpům na 1 milion populací ročně a téměř polovina pacientů s ESRD je stále na hemodialýze.3,9 žijících nepříbuzných dárců je největším (85%) zdrojem transplantace.10 kadaverický dar je v Íránu nižší, než se očekávalo kvůli kulturním, právním a zdravotním problémům.11

Analýza dat ze Spojených států renální datový systém naznačuje, že předpokládané přežití štěpu se v krátkodobém horizontu zlepšilo jak u živých dárců, tak u příjemců transplantovaných mrtvol. Přežití pacientů u příjemců kadaverických transplantátů bylo 95% po 1 roce a 86% po 5 letech a u transplantací žijících dárců 98% po 1 roce a 93% po 5 letech.1

recenzovaná literatura ukázala, že míra přežití štěpu žijícího dárce byla vyšší než u kadaverických štěpů; 1,2,12,13 naproti tomu naše zjištění prokázala vyšší míru přežití kadaverického štěpu (90,8%) ve srovnání s živými dárcovskými štěpy (88,7%). Může to být způsobeno naší mladší dárcovskou populací (průměrný věk=29,7±12,98 let), což je pravděpodobně důsledek vyšších smrtelných dopravních nehod v Íránu. V jiných zemích je věk dárců na vzestupu a bylo prokázáno, že štěpy od starších dárců vedou k nižší míře přežití.14-16

na základě dříve publikovaných studií lze hladiny kreatininu v séru použít jako indikátor rejekce štěpu po transplantaci ledvin.1,17 celkové přežití 1letého štěpu v naší kohortě (90,2%) bylo uspokojivé a srovnatelné se zprávami z velkých center ve vyspělých zemích.18-20 například americká studie provedená Ceckou uváděla míru přežití 1 roku 89% a 95% U 31 720 mrtvolných štěpů a 14 162 živých dárcovských štěpů.18

bylo také navrženo, že měření hladin kreatininu v séru 1 rok po transplantaci by mohlo být užitečným indikátorem potenciálního dlouhodobého přežití aloštěpu.1,2,17 to by mohlo být považováno za prediktor přijatelné dlouhodobé míry přežití v našem centru. Pro objasnění takové asociace je však zásadní sledovat naše pacienty po delší dobu.

míra přežití štěpu je spojena s mnoha faktory, včetně DGF, AREs, imunosupresivního režimu a panelových reaktivních protilátek. Podobně velký počet faktorů souvisejících s dárci a příjemci, včetně věku, pohlaví, zdroje štěpu a primární diagnostiky ledvin, může ovlivnit výsledky.2,21-26 vzhledem k retrospektivní povaze této studie jsme nemohli analyzovat všechny výše uvedené parametry. V naší populaci nebyla zjištěna žádná statisticky významná souvislost mezi studovanými variantami a mírou přežití štěpu, což by mohlo být způsobeno nízkou frekvencí odmítnutí štěpu v našem centru. Zjistili jsme však, že odmítnutí štěpu bylo okrajově, ale ne významně, vyšší u dárkyň (p=0, 05). Toto zjištění bylo zmíněno v jiné literatuře, ve kterém dokumentovali krátkodobé-a dlouhodobé přežití štěpu bylo nižší u dárkyň bez ohledu na pohlaví příjemce.27 v jiné velké studii byla funkce ledvinového štěpu významně lepší po 1 a 10 letech po transplantaci u příjemců orgánů od mužských dárců.28 existují různé potenciální vysvětlení této skutečnosti a jedno z nich by se zaměřilo na index tělesné hmotnosti (BMI) je důležitým faktorem, který má významný vliv na reakce závislé na pohlaví na transplantaci ledvin. To je pochopitelné, protože vyšší BMI vede k větší poptávce a tvorbě více nefronů v ledvinách, aby se kompenzovala vyšší poptávka, což následně vede k rozvoji méně nefronů v ledvinách žen ve srovnání s muži. Výsledkem je, že dárkyně poskytují méně nefronů ve srovnání s muži.29

jednalo se o retrospektivní studii, a proto bylo nutné učinit klíčové předpoklady o konkrétních podrobnostech transplantace. Tyto předpoklady byly provedeny za použití vhodného klinického úsudku ve snaze co nejlépe odrážet údaje přítomné v databázi a odrážet klinickou praxi během studie. Budoucí prospektivní studie jsou nutné k dalšímu zkoumání povahy vztahu mezi výše uvedenými faktory a dlouhodobými klinickými výsledky; kromě toho, shoda pohlaví dárce a příjemce může být faktorem, který je třeba vzít v úvahu v budoucích studiích ke zlepšení výsledku štěpu.

následující studie měla několik omezení kvůli konvenčnímu a neefektivnímu systému evidence pacientů, který měl za následek potíže s přístupem k důležitým údajům a v několika případech nedostupnost parametrů požadovaných pro tuto studii.

závěr

mnoho technických problémů kolem transplantace ledvin bylo překonáno. Hlavní problémy, kterým dnes pacienti, kteří vyžadují transplantaci, čelí, jsou rovnost přístupu k transplantaci a dostupnost dárcovských orgánů. Transplantace kadaverických orgánů je jedním z preferovaných způsobů léčby pacientů s konečným selháním orgánů. V naší studii jsme prokázali, že přežití kadaverického štěpu je v přijatelných mezinárodních hodnotách, i když ne statisticky významně vyšší než u živého dárce. Rychlá diagnóza mozkové smrti poskytnout optimální podporu potenciálním dárcům a pokusit se zvýšit míru darování musí být hlavním cílem všech transplantačních center.

dostupnost dat

Data a materiály podporující tento článek jsou k dispozici na Mashhad University of Medical Sciences Research Center a budou volně sdíleny s jakýmkoli vědcem, který je chce použít pro nekomerční účely, aniž by došlo k porušení důvěrnosti.

potvrzení

tento výzkum neobdržel žádný zvláštní grant od žádné finanční agentury ve veřejném, komerčním nebo neziskovém sektoru.

zveřejnění

autoři nehlásí žádné střety zájmů v této práci.

		McEwan P, Babolal K, Dixon S, Conway P, Currie CJ. Vzorce přežití štěpu a pacienta po transplantaci ledvin a hodnocení sérového kreatininu jako prediktoru přežití: přehled údajů shromážděných z jednoho klinického centra po dobu 34 let. Curr Med Res Opin. 2005;21(11):1793–1800.
		Smith-Palmer J, Kalsekar A, Valentine W. vliv funkce ledvin na dlouhodobé přežití štěpu a přežití pacienta u příjemců transplantace ledvin. Curr Med Res Opin. 2014;30(2):235–242.
		Arefzadeh A, Lessanpezeshki M, Seifi s. náklady na hemodialýzu v Íránu. Saúdskoarabský Džihádista Displ. 2009;20(2):307–311.
		Kaitelidou D, Ziroyanis PN, Maniadakis N, Liaropoulos LL. Ekonomické hodnocení hemodialýzy: důsledky pro hodnocení technologií v Řecku. Int J Technol Posoudit Zdravotní Péči. 2005;21(1):40–46.
		Hsu CY, Vittinghoff E, Lin F, Shlipak MG. Výskyt onemocnění ledvin v konečném stádiu se zvyšuje rychleji než prevalence chronické renální insuficience. Ann Intern Med. 2004;141(2):95–101.
		Van Dijk, Jager KJ, Stengel B, Grönhagen-Riska C, Feest TG, Briggs JD. Renální substituční léčba diabetického konečného stadia onemocnění ledvin: údaje z 10 registrů v Evropě (1991-2000). Ledviny Int. 2005;67(4):1489–1499.
		Najarian JS, Chavers BM, McHugh LE, Matas AJ. 20 a více let sledování žijících dárců ledvin. Lanceta. 1992;340(8823):807–810.
		Ritz E, Rychlík I, Locatelli F, Halimi S. konečné stadium selhání ledvin u diabetu 2. typu: lékařská katastrofa celosvětových rozměrů. Am J Ledviny Dis. 1999;34(5):795–808.
		Hashiani AA, Rajaeefard A, Hasanzadeh J, et al. Desetileté přežití štěpu transplantace ledvin zemřelého dárce: zkušenost s jedním centrem. Ren Selhat. 2010;32(4):440–447.
		Navva PK, Venkata Sreepada S, Shivanand Nayak k. současný stav renální substituční terapie v asijských zemích. Čištění Krve. 2015;40(4):280–287.
		Ghafari A, Taghizade Afshari A, Makhdoomi Kh, et al. Kadaverická transplantace ledvin: zkušenost s jedním centrem. Transplantace Proc. 2009;41(7):2775–2776.
		Terasaki PI, Cecka JM, Gjertson DW, Takemoto s. Vysoká míra přežití transplantací ledvin od manželů a žijících nepříbuzných dárců. N Engl J Med. 1995;333(6):333–336.
		Ramcharan T, Matas AJ. Dlouhodobé (20-37 let) sledování žijících dárců ledvin. Jsem J Transplantace. 2002;2(10):959–964.
		Hariharan S, McBride MA, Bennett LE, Cohen EP. Rizikové faktory pro přežití aloštěpu ledvin od starších dárců mrtvol. Transplantace. 1997;64(12):1748–1754.
		Alexander JW, Zola JC. Rozšíření fondu dárců: využití marginálních dárců pro transplantaci pevných orgánů. Klinická Transplantace. 1996; 10 (1 bod 1): 1-19.
		Alexander JW, Bennett LE, Breen TJ. Vliv věku dárce na výsledek transplantace ledvin. Dvouletá analýza transplantací nahlášená do registru United Network for Organ Sharing. Transplantace. 1994;57(6):871–876.
		Burgos D, Gonzalez-Molina M, Ruiz-Esteban P, et al. Míra dlouhodobého úbytku štěpu klesla u transplantací ledvin od mrtvolných dárců. Transplantace Proc. 2012;44(9):2558–2560.
		Cecka JM. Registr transplantací ledvin UNOS. Clintonová. 2002:1–20.
		Bresnahan BA, McBride MA, Cherikh WS, Hariharan s. rizikové faktory pro přežití renálního aloštěpu od dětských dárců mrtvol: analýza sjednocené sítě pro sdílení dat orgánů. Transplantace. 2001;72(2):256–261.
		Vasilescu ER, Ho EK, Colovai AI, et al. Alloantibodies a výsledek aloštěpů ledvin. Humpolec. 2006;67(8):597–604.
		Meier-Kriesche HU, Cibrik DM, Ojo AO, et al. Interakce mezi věkem dárce a příjemce při určování rizika chronického selhání aloštěpu ledvin. J Am Geriatr Soc. 2002;50(1):14–17.
		Womer KL, Vella JP, Sayegh MH. Chronická aloštěpová dysfunkce: mechanismy a nové přístupy k terapii. Semin Nephrol. 2000;20(2):126–147.
		Ojo AO, Hanson JA, Wolfe RA, Leichtman AB, Agodoa LY, Port FK. Dlouhodobé přežití u příjemců transplantovaných ledvin s funkcí štěpu. Ledviny Int. 2000;57(1):307–313.
		Takemoto SK, Terasaki PI, Gjertson DW, Cecka JM. Dvanáctileté zkušenosti s národním sdílením hla-odpovídajících kadaverických ledvin pro transplantaci. N Engl J Med. 2000;343(15):1078–1084.
		Kwon OJ, Ha MK, Kwak JY, Lee HW. Vliv zpožděné funkce štěpu na přežití štěpu při transplantaci ledviny žijícího dárce. Transplantace Proc. 2003;35(1):92–93.
		Meier-Kriesche HU, Kaplan B. Mikroemulze cyklosporinu a takrolimus jsou spojeny se sníženým chronickým selháním aloštěpu a zlepšeným dlouhodobým přežitím štěpu ve srovnání se sandimmune. Jsem J Transplantace. 2002;2(1):100–104.
		Jindal RM, Ryan JJ, Sajjad I, Murthy MH, Baines LS. Transplantace ledvin a genderové rozdíly. Am J Nephrol. 2005;25(5):474–483.
		Cstet m. genderové otázky v transplantaci. Anesth Analg. 2008;107(1):232–238.
		Zhou JY, Cheng J, Huang HF, Shen Y, Jiang Y, Chen JH. Vliv nesouladu pohlaví dárce a příjemce na krátkodobé a dlouhodobé přežití štěpu při transplantaci ledvin: systémový přehled a metaanalýza. Klinická Transplantace. 2013;27(5):764–771.