jejunální divertikulitida

Abstrakt

případy divertikulitidy tenkého střeva, s výjimkou meckelovy divertikulitidy, jsou vzácné. Divertikulární onemocnění tenkého střeva bylo hlášeno v přibližně 0,3-1,3% případů post mortem studií (Fisher JK, Fortin D. částečná obstrukce tenkého střeva sekundární k ileální divertikulitidě. Radiologie 1977; 122: 321-322.) a pouze v 0, 5-1, 9% případů studie kontrastních médií (Cattell RB, Mudge TJ. Chirurgický význam duodenální divertikuly. N Engl J Med 1952;246:317-324). Divertikula umístěná v tenkém střevě může mít projevy a komplikace podobné komplikacím divertikulárního onemocnění tlustého střeva. Neexistuje však shoda ohledně léčby divertikulitidy tenkého střeva. Vzhledem k tomu, že divertikulitida tenkého střeva, jako divertikulitida tlustého střeva, může způsobit akutní břicho, může být nutná chirurgická intervence. V tomto konkrétním případě se u pacienta projevily příznaky bolesti břicha, nevolnosti a horečky. Po rentgenovém a CT vyšetření podstoupil pacient otevřenou laparotomii a resekci tenkého střeva části jejuna, která obsahovala symptomatické divertikulum.

Úvod

prevalence divertikulitidy tenkého střeva je malá; prevalence se zvyšuje s věkem, charakteristicky u mužů v šestém až osmém desetiletí života . Jejunální divertikuly jsou považovány za pulsní divertikuly sekundární ke střevní dyskinezi . Ačkoli jejunální divertikuly nejsou v sobě neobvyklým nálezem, vytvářejí nidus pro možné komplikace včetně perforace, krvácení, absces a obstrukce . Účinky těchto možných výsledků mohou vést ke klinicky matoucím prezentacím, jako je anémie z nedostatku železa v důsledku divertikulárního krvácení . Tyto komplikace jsou vzácné, ale mohou být závažné a v některých případech mohou vyžadovat chirurgickou léčbu. Proto je nezbytné, aby poskytovatelé zvážili divertikulu tenkého střeva při léčbě každého pacienta s příznaky, jako je bolest břicha, nevolnost a horečka. Existuje jen málo literatury poskytující výzkum prezentace nebo léčby divertikulitidy tenkého střeva, což zvyšuje riziko, že základní patologie pacientů s takovými příznaky bude nezjištěna. Divertikulitida tenkého střeva, i když je vzácná, je komplikací, kterou musí poskytovatelé řešit, aby se zabránilo významné morbiditě a úmrtnosti u těchto pacientů.

kazuistika

65letý muž s anamnézou Barrettova jícnu předložený pohotovostnímu oddělení s akutní bolestí v dolní části břicha, nevolností a horečkou 39,4°C. bolest v dolní části břicha byla popsána jako ostrá a zejména v levém dolním kvadrantu. Při fyzickém vyšetření byla bolest přítomna při palpaci břicha, ale nebyla zaznamenána žádná ochrana ani odraz. Zvuky střev byly normální a bylo zaznamenáno břišní distenze. Pacient uvedl, že nikdy nezažil příznaky podobné těmto dříve.

počet WBC pacienta byl 15.10 k / µL (3, 80–10, 80 k/µL) a všechny ostatní laboratorní údaje byly v normálních mezích. Rentgen hrudníku nebyl odhalen. CT břicha a pánve s kontrastem IV odhalilo malou sbírku vzduchu a nečistot sousedících se smyčkou mírně silnostěnného tenkého střeva v levém dolním kvadrantu o rozměrech zhruba 2,3 × 1,9 × 2,0 cm3, s malým sousedním zaměřením zdánlivého extraluminálního vzduchu (obr. 1). CT také odhalilo rozsáhlou divertikulózu tlustého střeva; radiografický důkaz však naznačoval možné následky akutní perforované divertikulitidy tenkého střeva na rozdíl od perforované divertikulitidy tlustého střeva.

pacient byl lékařsky léčen ceftriaxonem (2 g každých 24 h), metronidazolem (500 mg IV každých 8 h), ondansetronem (4 mg každých 6 h, PRN) a pantoprazolem (40 mg IV denně).

po chirurgické konzultaci s pacientem a jeho rodinou bylo rozhodnuto pokračovat v chirurgické léčbě otevřenou laparotomií s možnou resekcí tenkého střeva. Operace byla provedena v celkové anestezii s endotracheální, nazogastrickou (dříve umístěnou) a intubací Foleyova katétru. Břicho bylo široce oholené, připravené a zakryté sterilním způsobem. Středový řez byl proveden z pupku těsně pod pupkem přes předchozí supraumbilickou jizvu z jeho prostatektomie, a podkožní tkáň byla rozřezána kauterií a fascia byla otevřena pod přímou vizualizací spolu s ostře pobřišnicí. Průzkum byl proveden ručně a vizuálně pro celou břišní dutinu.

během průzkumné laparotomie byl zaznamenán segment tenkého střeva se zánětlivým flegmonem a stažen z chirurgického místa pro kontrolu. Izolovaný segment střeva o rozměrech ~20 cm byl resekován mezi a byla vytvořena funkční a koncová anastomóza ze strany na stranu. Chirurgické nálezy zahrnovaly solitární divertikulum v mezenterickém aspektu střeva s výrazným erytémem, indurací a mírným exsudátem v proximálním jejunu. Nebyly zjištěny žádné známky divertikulární perforace. Patologie odhalila, že serosální povrch jejunu byl pozoruhodný pro 2,5 cm oblast výčnělku spojenou s kongescí, exsudací a možným krvácením; když byl otevřen resekovaný segment tenkého střeva, došlo k prominentnímu fekálnímu divertikulu odpovídajícímu zaměření serosálního výčnělku (obr. 2-4).

pacient měl po zbytek svého přijetí nezanedbatelné zotavení bez komplikací. Pacient byl propuštěn domů 5 dní po operaci, když ambuluje, má funkci střev, toleruje dietu.

diskuse

představujeme případ divertikulitidy tenkého střeva u 65letého muže, který měl bolesti břicha, nevolnost a horečku. Počáteční lékařské řízení bylo využito ke stabilizaci pacienta a poté bylo provedeno chirurgické řízení. V tomto případě byla u tohoto pacienta úspěšná chirurgická léčba divertikulitidy tenkého střeva. Úspěch této metody by mohl být pravděpodobně replikován u jiných pacientů s podobnými prezentacemi a patologiemi. Ve srovnání s chirurgickým zvládáním tohoto stavu však chybí výzkum účinnosti lékařského managementu, který ponechává poskytovatele, aby se rozhodl mezi těmito dvěma intervencemi.

v případě divertikulárního krvácení existuje indikace pro chirurgickou léčbu k odstranění postižené oblasti tenkého střeva . Oblast je nejprve lokalizována intraoperační endoskopií nebo CT angiografií. Selhání uspokojivého odstranění oblasti krvácení by mohlo pacienta vystavit komplikacím včetně anémie a šoku. V této situaci je chirurgická léčba jasněji zvolena. U pacientů bez akutního krvácení z divertikula může být volba méně jasná, jak pokračovat v léčbě. Možnosti lékařského i chirurgického řízení nabízejí potenciální řešení, a každý z nich má rizika a přínosy. Při navrhování chirurgického zákroku je třeba vzít v úvahu celkový zdravotní stav pacienta a osobní anamnézu.

prohlášení o střetu zájmů

žádné prohlášení.