keratinizovaná Gingiva určuje homeostatické chování gingiválního sulku Transudací gingivální štěrbinové tekutiny

Abstrakt

cíl. Abychom osvětlili roli KG, byl zkoumán jeho vliv na periodontální chování. Metod. Transudace tkáňové tekutiny byla hodnocena u alveolární sliznice (P1A), vnějšího okraje dásní (P1B), při vstupu (P2) a v gingiválním sulku (P3) před a po žvýkání vláknité potravy u 16 pacientů zobrazujících ≥2 mm KG u jednoho zubu (skupina 1) a <2 mm u jiného homologního zubu (skupina 2). Test. Došlo k významnému zvýšení GCF po žvýkání na P1B a P3 ve skupině 1 a na P1A ve skupině 2(T-test,). Závěr. Výsledky naznačují, že KG hraje roli v marginální parodontální homeostáze.

1. Úvod

od mnoha let se velké množství studií zabývalo úlohou keratinizované gingivy (KG) v marginálním periodontálním chování, a to buď přijetím, že k udržení okrajového periodontálního zdraví je zapotřebí minimálně 2,0 mm šířky KG, nebo naznačením, že šířka KG je zanedbatelná, pokud je prováděna vynikající ústní hygiena .

oblasti s úzkou šířkou KG se zdají být náchylné ke ztrátě periodontálního připojení, což by mohlo vést k recesi gingiválního okraje v přítomnosti rizikových faktorů. Lang a Löe prokázali, že tyto oblasti vykazují klinické příznaky zánětu i v nepřítomnosti zubního plaku, o čemž svědčí zvýšení průtoku gingivální crevikulární tekutiny (GCF), což naznačuje, že chování tkáně je za těchto podmínek spojeno hlavně s patologickými více než s fyziologickými procesy .

zvýšený průtok GCF z gingiválního sulku je časným příznakem klinického zánětu . Při absenci zubního plaku by zvýšení průtoku GCF v oblastech představujících <2,0 mm šířky KG mohlo být ovlivněno těsnou blízkostí dentogingivální jednotky k alveolární sliznici, která je propustnější a pohyblivější, aby umožnila primární obranu proti mikroorganismům a jejich produktům . Některé faktory mohou vysvětlit zvýšení průtoku GCF, včetně (i) zvýšení tkáňového hydrostatického tlaku v blízkosti junkčního epitelu vyvolaného akumulací bakteriálních plaků ; (ii) mobilita okraje dásní a zvýšení mezního průtoku krve způsobené mechanickým stimulem z mobility zubů, tahu frenum, čištění zubů a žvýkání; (iii) intravenózní injekce histaminu nebo vývoj zánětu . Tato zjištění naznačují, že pro výrobu GCF je nezbytné chemické nebo mechanické podráždění .

má se za to, že GCF vyvíjí důležitou ochrannou roli na obranných mechanismech gingiválního sulku přítomností obranné látky, jako jsou PMN-neutrofily, a mechanickými vlastnostmi, jako je proplachovací účinek, schopný odstranit uhlíkové částice a bakterie z gingiválního sulku . Společně tato zjištění naznačují, že absence GCF v nepřítomnosti mechanické stimulace by představovala zdraví dásní, zatímco její přítomnost v nepřítomnosti mechanické stimulace by představovala zánět dásní .

podle našeho nejlepšího vědomí žádná studie nezkoumala, zda existují rozdíly v průtoku GCF v oblastech s úzkou nebo širokou šířkou keratinizované gingivy, s cílem určit, zda by širší šířka keratinizované gingivy umožnila lepší rozptyl GCF. Vzhledem k tomu, že cílem této studie bylo prozkoumat roli KG gingivy v homeostáze gingiválního okraje hodnocením průtoku GCF ve zdravých lokalitách před a po mechanickém stimulu.

2. Materiál a metody

tato studie byla schválena Výborem pro etiku ve výzkumu School of Dentistry na Bauru-USP (č. 10/2002). Vzorek byl vybrán podle následujících kritérií pro zařazení: přítomnost bukálního zdravého místa s šířkou ≥2,0 mm KG u bicuspidů nebo molárů a homologní místo s hmotností <2,0 mm KG; dobré systémové zdraví; optimální stav ústní hygieny. Ze studie bylo vyloučeno těhotné nebo kojící ženy, pacienti předepisovaní omezenými léky nebo antibiotiky v 6 a 3 měsících předcházejících sběru dat, pacienti užívající léky schopné vyvolat hyperplazii dásní (např. blokátory kalciových kanálů, cyklosporin a antikonvulziva), kuřáci, drogy nebo osoby zneužívající alkohol.

2.1. Velikost vzorku

bylo původně vyšetřeno celkem 60 pacientů, ale pouze 16 bylo nalezeno v souladu s kritérii pro zařazení a vyloučení (Obrázek 1). Skupina 1 byla složena ze 16 přísně zdravých premolárních a molárních bukálních míst vykazujících ≥2 mm šířky KG a skupina 2 byla složena ze 16 přísně zdravých premolárních nebo molárních bukálních míst vykazujících <2 mm šířky KG u stejných pacientů, v provedení s rozdělenými ústy.

Obrázek 1

vývojový diagram výběru vzorku a návrh studie.

2.2. Standardizační postupy

aby se zajistila absence zánětu dásní, byli všichni pacienti před shromažďováním údajů podrobeni škálování a plánování kořenů a instrukci ústní hygieny. Spolehlivost těchto stavů byla hodnocena hodnocením indexu plaku, indexu sulkulárního krvácení a hloubky snímání, měřené milimetrovou periodontální sondou (HuFriedy, Chicago, USA). Šířka KG byla měřena digitálním třmenem (727 ME, WIT, Brazílie) jako vzdálenost od gingiválního okraje k mukogingiválnímu spojení na bukálních místech vybraných zubů po obarvení tkání schillerovým roztokem (Obrázek 2). Všechna klinická vyšetření a postupy byly v kompetenci jediného vyškoleného zkoušejícího. Klinická měření byla provedena 24-72 hodin před odběrem GCF, aby se zabránilo interferenci na fyziologii gingiválního sulku.

Obrázek 2

měření šířky KG pomocí digitálního třmenu po obarvení gingivy schillerovým roztokem.

2.3. Sběr a kvantifikace GCF

sběr GCF byl proveden nasáváním Periopaperových proužků (Oralflow, NY, USA), jak navrhli Löee a Holm-Pedersen . Po zabránění kontaktu zubu jazykem byl GCF odebrán podle extra-a intrakrevikulárních metod. V prvním případě byly papírové proužky těsně připevněny přes korunku zubu a povrch bukální měkké tkáně, sahající až k alveolární sliznici(obrázek 3 (A)), což umožnilo nasáknout proužky tekutinou vyzařující přes hraniční okraj alveolární sliznice (P1A) a přes gingivální okraj (P1B). GCF byl také odebrán v povrchové poloze (P2), u vchodu do gingivální štěrbiny (obrázek 3(b)) a hluboké intrakrevikulární poloze (P3), ve které byl pás zaveden do základny gingivální štěrbiny (obrázek 3(c)), jak bylo stanoveno minimálním hmatovým odporem po jeho zavedení . Papírové proužky byly udržovány na místě po dobu 60 sekund, což umožnilo vstřebávání papírových proužků ve standardizovaném období, jak bylo uvedeno dříve a podpořeno výsledky získanými v pilotní studii zahrnující 3 pacienty (údaje nejsou zobrazeny).

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

obrázek 3

(a) umístění papírového proužku překrývajícího zub, gingivu a alveolární sliznici pro získání GCF na P1A (alveolární sliznice) a P1B (gingivální okraj); b) umístění papírového proužku na gingiválním okraji bez proniknutí gingiválního sulcus-P2; C) umístění papírového proužku do gingiválního sulcus-P3.

GCF byl shromážděn ve dvou různých okamžicích: před a po žvýkání čerstvého vláknitého jídla (vařený hovězí steak) po dobu 10 minut. Sběr GCF před žvýkáním byl proveden 24-72 hs po klinických měřeních v klidové poloze. Po 24 hodinách byli pacienti odvoláni a jedli vařené vláknité jídlo během 10 minut. Poté byl proveden sběr GCF podle popsané metodiky.

proužky se pak sušily tepelným vzduchem a nasákly do 2% alkoholového roztoku ninhydrinu, který poskytuje srovnatelné výsledky s elektronickými zařízeními a znovu se Sušil tepelným vzduchem. Obarvené oblasti byly lineárně měřeny digitálním třmenem (obrázek 4). Měření byla získána v palcích a převedena na milimetry pro statistickou analýzu.

obrázek 4

lineární měření plochy papírových proužků obarvené roztokem ninhidrinu. Všimněte si, že digitální třmen byl umístěn tak, aby umožňoval měření největší lineární obarvené oblasti.

2.4. Statistická analýza

data byla statisticky vyhodnocena ve statistickém programu pro Windows (SigmaStat). Srovnání mezi skupinami před a po žvýkacích podnětech byla analyzována nepárovým t-testem. Intragroupové srovnání sběru GCF před a po žvýkacích podnětech bylo analyzováno párovým t-testem. 95% úroveň spolehlivosti byla stanovena pro všechny statistické analýzy ().

3. Výsledky

periodontální stav testovaných a kontrolních míst před odběrem GCF je uveden v tabulce 1. Nebyly zjištěny žádné rozdíly mezi skupinami v hloubce snímání, indexu plaku a indexu krvácení. Mezi skupinami byly pozorovány významné rozdíly pouze v šířce KG ().

množství GCF odebraného ze skupin 1 a 2 míst před a po žvýkacích podnětech je popsáno v tabulce 2. Významné rozdíly mezi skupinami byly zjištěny u P1A před stimulem žvýkání a u P2 a P3 po stimulu žvýkání. Analýza uvnitř skupiny párovým t-testem ukázala významné zvýšení GCF u P1B a P3 ve skupině 1 a u P1A ve skupině 2.

4. Diskuse

výsledky získané v této studii ukázaly, že tkáňová tekutina transuduje spíše přes gingivální sulcus než alveolární sliznici v oblastech s šířkou alespoň 2 mm KG, zatímco oblasti s šířkou menší než 2 mm kg vykazují transudaci tkáňové tekutiny alveolární sliznicí. Tato zjištění naznačují, že ochranná role GCF je ohrožena v oblastech s úzkou šířkou KG.

tato studie je důležitá, protože žádné předchozí zprávy nehodnotily roli KG v homeostatické odpovědi marginálního parodontu za přísně zdravých a fyziologických podmínek. Miyasato, Crigger a Egelberg také hodnotili homeostatickou odpověď 16 studentů zubního lékařství nebo členů fakulty zubního lékařství, kteří vykazovali “ znatelné „(≥2 mm) nebo“ minimální “ množství KG (<1 mm) v kontralaterálních nebo jednostranných místech bez plaků a ukázali, že obě oblasti vykazovaly minimální množství GCF v klidovém stavu, jak bylo pozorováno v této studii. Když se plak mohl hromadit, bylo pozorováno významné zvýšení průtoku GCF pro obě skupiny, bez rozdílů mezi skupinami, jak se vyvinul zánět dásní, ale nebyl proveden žádný mechanický stimul k indukci průtoku GCF.

průtok GCF je obvykle měřítkem zánětu dásní, protože jeho exsudace se zvyšuje v přítomnosti zánětu a buď není přítomna nebo přítomna v malých množstvích ve zdravých situacích . Objem nebo klidový GF se skutečně zvyšuje s vývojem parodontálních kapes . Zatímco na zdravých místech GCF představuje transudát intersticiálních tkání, v průběhu gingivitidy a parodontitidy se přeměňuje na skutečný zánětlivý exsudát . V této souvislosti je třeba zdůraznit význam GCF při kontrole subgingivální mikrobioty kompatibilní s periodontálním zdravím .

nebyly pozorovány žádné rozdíly mezi skupinami na gingiválním okraji (P1B) a povrchových (P2) a hlubokých (P3) intrakrevikulárních pozicích před žvýkacími stimuly. To lze případně vysvětlit skutečností, že v klinicky zdravých podmínkách je množství GCF transudace gingiválním sulkem minimální, což by mohlo odpovídat rozdílům mezi touto studií a ostatními publikovanými v literatuře . Významný rozdíl mezi skupinami byl však nalezen na P1A (alveolární slizniční hraně), což naznačuje, že v klidové poloze dochází k rozptylu tkáňové tekutiny hlavně alveolární sliznicí, která je propustnější a pohyblivější pro umožnění metabolické výměny.

tento výsledek také naznačuje, že některá tkáňová tekutina z alveolární sliznice se může rozptýlit směrem k gingiválnímu sulku v úzkém KG, což naznačuje, že čím větší je vzdálenost od gingiválního sulku k alveolární sliznici, tím menší je vliv alveolární sliznice na fyziologické chování gingiválního sulku. Podle Siegela identifikace zvýšeného proplachování tkáňové tekutiny epiteliální bariérou alveolární sliznice velmi naznačuje propustnost této tkáně.

po mechanických podnětech poskytovaných žvýkáním vláknité moučky bylo pozorováno významné zvýšení transudace GCF gingiválním sulkem v polohách P1B a P3 pro místa s šířkou ≥2 mm KG, s trendem ke zvýšení také u P2, i když ne statisticky významné. Stejný stimul vedl ke zvýšení transudace tkáňové tekutiny v alveolární sliznici (P1A), zatímco množství GCF odebrané z gingiválního sulku (P1B, P2 a P3) utrpělo malé nevýznamné odchylky v místech vykazujících <2 mm šířky KG. Tyto výsledky jsou v souladu s jinými studiemi, které ukazují, že mechanický stimul je schopen zvýšit průtok GCF i ve zdravých oblastech.

tyto nálezy také naznačují výraznější propustnost alveolární sliznice než KG, což umožňuje přechod látek z vnitřního do vnějšího prostředí a naopak . To může být relevantní při kontrole parodontální homeostatické odpovědi prostřednictvím včasného rozpoznání potenciálně agresivních bakteriálních antigenů. Zvýšená rychlost tekutin pozorovaná v poloze P1A znamená zvýšený transudační příliv alveolární sliznice, pravděpodobně související s přísunem krve do tkáně nezbytným k dosažení metabolických požadavků na mobilitu funkční tkáně .

kromě toho zvýšení průtoku GCF u gingiválního sulku ve skupině 1 odráží roli GCF při proplachování gingiválního sulku, což potvrzuje výsledky získané předchozími studiemi . Tato ochranná role nebyla pozorována ve skupině 2, protože průtok GCF zůstal po žvýkání stejný, což naznačuje, že širší Plocha KG je kompatibilnější s mezní homeostázou parodontu, hraje regulační roli při kontrole koncentrace a distribuce průtoku GCF . Tyto výsledky by mohly vysvětlit, proč jsou oblasti vykazující ≥2 mm šířky KG kompatibilnější s okrajovým periodontálním zdravím než oblasti <2 mm široké, což vyžaduje přísný program údržby, aby se zabránilo hromadění plaku .

Kennedy et al. bylo zjištěno, že zdraví dásní může být udržováno u pacientů pod profesionální kontrolou plaku, ale ne u pacientů bez odborné péče v oblastech s nedostatečnou šířkou KG. Ve své studii pacienti, kteří dříve podstoupili volné gingivální autografty, kteří se neúčastnili podpůrné parodontální léčby po dobu 5 let, neprokázali významný zánět dásní a / nebo recesi přesčas, na rozdíl od těch, kteří zobrazovali nedostatečné KG. Z těchto výsledků, lze předpokládat, jako v této studii, že existence přiměřené šířky KG je přirozeným požadavkem umožňujícím spolehlivou homeostatickou odpověď okrajového parodontu, když pacient provádí osobní rutinní kontrolu zubního plaku.

při absenci zubního plaku by zvýšení průtoku GCF v oblastech <2 mm na šířku mohlo být ovlivněno těsným kontaktem mezi dentogingivální jednotkou a alveolární sliznicí, která je propustnější a pohyblivější, což umožňuje aktivovat primární obranné mechanismy proti bakteriální výzvě. Navíc zvýšení tkáňového hydrostatického tlaku v blízkosti spojovacího epitelu může přispět k výraznějšímu průtoku GCF v užších oblastech . Vzhledem k tomu, že připojená gingiva je frakcí keratinizované gingivy a sahá až k hranicím mukogingiválního spojení, musí být tyto oblasti schopny neutralizovat napětí přenášené alveolární sliznicí při působení svalů takovým způsobem, že je zabráněno marginální pohyblivosti dásní .

tato studie také ukázala, že žvýkání přírodních vláknitých potravin způsobuje změny průtoku GCF, které se mohou lišit v závislosti na šířce KG. Toto chování by mohlo být zapojeno do zubní mobility vyvolané žvýkáním , které by přenášelo stimul na stěny gingiválních krevních cév oxytalanovými vlákny, což by vedlo ke zvýšené transudaci krevních cév, což by zase souviselo se změnami průtoku GCF . Mobilizace gingivy může být také přičítána exkurzi potravin a / nebo funkčním požadavkům alveolární sliznice, protože jak nedostatečné, tak adekvátní skupiny KG zaznamenaly významné rozdíly v průtoku GCF, výraznější v oblastech s dostatečnou šířkou KG.

hlavním omezením této studie je malý počet subjektů zahrnutých do studie kvůli obtížím při hledání pacientů, kteří vykazovali homologní místa s šířkou ≥ nebo <2 mm KG a nepředstavovali žádné z kritérií vyloučení. To by mohlo vysvětlit, proč nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v poloze P2 před a po žvýkání ve skupině 1, protože bylo zaznamenáno zvýšení GCF. Na druhé straně se jednalo o designovou studii s rozdělenými ústy, což znamená, že „testovací“ a „kontrolní“ místa byla u stejných pacientů. Všichni pacienti byli podrobeni profesionální kontrole plaku škálováním a plánováním kořenů a profylaxií a instrukcí ústní hygieny, aby se zajistilo, že všichni pacienti byli v okamžiku odběru GCF klinicky zdraví.

tyto výsledky naznačují, že KG hraje určitou roli při kontrole fyziologie gingiválního sulku, což umožňuje transudaci GCF přes gingivální sulcus, což má za následek odpovídající ochrannou roli nezbytnou pro udržení zdraví dásní a periodontální homeostázy.

5. Závěry

výsledky získané v této studii naznačují, že širší oblast keratinizované gingivy podporuje fyziologické chování gingiválního sulku lepším rozptylem GCF; bližší blízkost gingiválního okraje a alveolární sliznice ovlivňuje rozptyl tkáňové tekutiny alveolární sliznicí, která je propustnější a pohyblivější, což zhoršuje primární obranu gingiválního sulku koncentrací GCF.