keratoglobus: symptomy, příčiny, diagnóza, léčba a komplikace

keratoglobus je vzácná nezánětlivá porucha ztenčení rohovky charakterizovaná generalizovaným ztenčením a globulární ektázou (výčnělkem) rohovky. Nezánětlivé ektasie rohovky jsou skupinou poruch charakterizovaných ztenčením rohovky, výčnělkem a zjizvením. Keratoglobus tvoří vzácnější podmnožinu této skupiny.

Keratoglobus byl poprvé popsán jako samostatná klinická entita Verrey v roce 1947 prostřednictvím podrobných popisů jeho pacientů. V minulosti byla považována za synonymum megalokornea a vrozeného glaukomu.

přesná genetika a patogeneze této poruchy stále není jasná. Existují podobnosti s jinými nezánětlivými poruchami ztenčení, jako je keratokonus, což vedlo k hypotéze o etiopatogenezi.

Keratoglobus a keratokonus jsou oba nezánětlivé ektatické poruchy rohovky. Cavara v roce 1950 rozlišoval mezi keratoglobusem a keratokonem. Rohovka v keratoglobusu je difúzně ztenčená, často výrazněji v periferní rohovce, zatímco v keratokonu je ztenčení nejvýraznější v centrální rohovce. Histopatologické změny pozorované u keratoglobusu, včetně narušení Bowmanovy vrstvy a Descemetových membránových zlomů, jsou velmi podobné změnám pozorovaným u pokročilého keratokonu. Tyto podobnosti způsobily zmatek, zda jsou poruchy zahrnující tuto skupinu samostatnými klinickými poruchami, nebo spíše spektrem stejného chorobného procesu. Ve skutečnosti histologické podobnosti vedly ke spekulacím, že keratoglobus může být projevem pokročilého keratokonu v konečném stádiu.

klinický projev je charakterizován postupným snižováním vidění v důsledku nepravidelné topografie rohovky se zvýšenou křehkostí rohovky v důsledku extrémního ztenčení. Konzervativní a chirurgické řízení pro vizuální rehabilitaci a zlepšenou tektonickou (strukturální) stabilitu byly popsány, ale jsou náročné. Při absenci definitivního standardního postupu pro léčbu této poruchy byly pokuseny různé chirurgické postupy, aby se tyto obtíže překonaly.

bylo prokázáno, že se vyskytují jak vrozené, tak získané formy a mohou být spojeny s různými dalšími očními a systémovými syndromy, včetně poruch pojivové tkáně.

vrozená forma je přítomna při narození a je spojena s:

• Ehlers-Danlosův syndrom typu VI.
• syndrom modré sklery.
• Leberova vrozená amauróza.

získaná forma se projevuje v dospělosti a může se vyvinout z již existujících případů okrajové degenerace keratokonu nebo pellucidu. Je spojena s:

• chronická marginální blefaritida.
• dysthyroidní oftalmopatie.
• Vernální keratokonjunktivitida.

příznaky

pacienti jsou obecně asymptomatičtí.

příznaky zahrnují:

• špatný zrak.
• suboptimální zraková ostrost s korekcí brýlí.
• špatné přizpůsobení, související bolest nebo suboptimální zraková ostrost při použití kontaktních čoček.

u pacientů s rozvojem akutních hydrops se může projevit:

• bolest.
• zalévání.
• fotofobie.
• náhlé snížení vidění.

vzhledem k extrémnímu ztenčení a křehkosti rohovky mohou pacienti vykazovat:

• perforace rohovky.

příčiny

příčiny Keratoglobusu mohou být:

• vrozené: Keratoglobus je primárně považován za vrozenou poruchu přítomnou od narození. Vrozená forma poruchy je vždy bilaterální. Přesná genetika poruchy nebyla podrobně studována a nebyl popsán žádný konkrétní vzorec dědičnosti. Předpokládá se, že je autozomálně recesivní.

to bylo také spojováno s:

– Ehlers-Danlos syndrom Typ VI: Ehlers-Danlos syndrom Typ VI je odlišný pro jeho oční projevy. Patří mezi ně abnormality rohovky rohovky, keratokonus a keratoglobus, modrá sklera a oční křehkost. Dalšími systémovými rysy tohoto typu jsou přítomnost hypermobilních kloubů, kosterní abnormality, jako je skolióza, pectus excavatum, marfanoidní habitus a ztráta sluchu. Laxnost a křehkost kůže není charakteristickým nálezem, na rozdíl od jiných typů Ehlers-Danlosových syndromů, a aktivita lysylhydroxylázy může být normální.

– Marfanův syndrom.

– Rubinstein-Taybiho syndrom.

– syndromy modré sklery: syndromy modré sklery mohou být projevem syndromů, jako je Ehlers-Danlosův syndrom typu VI nebo osteogenesis imperfecta.

– Leberova vrozená amauróza.

• získané: v posledních letech byly hlášeny získané formy keratoglobusu. To bylo spojeno s poruchami, jako jsou:

– Vernální keratokonjunktivitida.

– chronická marginální blefaritida.

– dysthyroidní oftalmopatie.

– idiopatický orbitální zánět.

v literatuře byly také hlášeny případy keratoglobusu spojené se syfilisem, traumatem a zadní polymorfní dystrofií.

existují zprávy o keratokonus a keratoglobus, stejně jako pellucidní marginální degenerace rohovky a keratoglobus jsou klinicky dokumentovány u stejného pacienta v průběhu času. Překrývání etiologických faktorů mezi keratokonem, pellucidní marginální degenerací a keratoglobusem, jako jsou jejich projevy při poruchách pojivové tkáně a různých získaných formách, vede ke spekulacím o tom, že se jedná o různá spektra stejné nemoci. Pro ověření hypotézy však nebyla popsána konstantní souvislost a progrese mezi těmito ektatickými poruchami.

diagnóza

diagnóza keratoglobusu je v podstatě klinická, vzhledem k charakteristickým klinickým nálezům. V méně závažných případech může být obtížné odlišit stav od jiných ektatických stavů.

keratoglobus, bilaterální ektatická porucha rohovky, je charakterizována globulárním výčnělkem rohovky spojeným s difúzním ztenčením z limbu do limbu. Věk nástupu je při narození.

pacienti obvykle vykazují stabilní nebo zhoršující se bilaterální zhoršení zraku, které nemusí být korigováno brýlemi nebo kontaktními čočkami. Vzácně se může pacient projevit akutní bolestí očí v důsledku akutních hydropsů.

klinická diagnóza se provádí vyšetřením štěrbinové lampy (bio-mikroskopie) oka.

klinické příznaky:

• nepravidelný retinoskopický reflex.
• krátkozrakost nebo vysoká krátkozrakost.
• nepravidelný astigmatismus.
• globulární výčnělek rohovky.
• difúzní ztenčení rohovky, nejzávažnější v periferní části a může být až pětina normální tloušťky rohovky.
• záhyby, zlomy nebo zahuštění Descemetovy membrány.
• spontánní prasknutí nebo roztržení Descemetovy membrány.
• čirá rohovka, pokud nedojde k epizodám akutních hydrops a zjizvení.
• normální průměr rohovky, který ji odlišuje od buphthalmos.
• Vogtovy striae a Fleischerovy prsteny nejsou na rozdíl od keratokonu spojeny.

vyšetřovací postupy:

• topografie rohovky nebo videokeratografie: topografie rohovky nebo videokeratografie ukazují difúzní ztenčení.
• ultrazvuková pachymetrie: ultrazvuková pachymetrie vykazuje sníženou tloušťku rohovky.
• optická koherentní tomografie předního segmentu (AS-OCT).
• scheimpflugova analýza: systém Scheimpflug zobrazuje přední segment vytvořením optické části rohovky. Topografie a pachymetrie rohovky je vypočtena a zobrazena, což ukazuje generalizované ztenčení.

systémové vyšetření může vykazovat znaky modré sklery, abnormality skeletu, hypermobilitu kloubů, ztrátu sluchu, abnormální chrup nebo vysoké klenuté patro. Mohou existovat rysy specifické pro každý syndrom. V několika málo případech bylo zjištěno, že keratoglobus ve spojení se syndromy modré sklery je pravděpodobnější, že podstoupí spontánní perforaci nebo po minimálním traumatu, a proto se používá název „křehká rohovka“.

histopatologie:

dochází k častým poruchám nebo úplné absenci Bowmanovy vrstvy, stromálnímu ztenčení a dezorganizaci a zlomení nebo zahuštění Descemetovy membrány. Získaný typ keratoglobusu je charakterizován v podstatě normální Bowmanovou vrstvou, která prochází fokálními zlomy s povrchovou stromální ektázií sekundární k jiné patologii rohovky.

imunohistochemické studie: v případech keratoglobusu existují omezené imunohistochemické studie. Meghpara et al. (2009) zjistil sníženou expresi inhibitoru proteinázy alfa-1-PI a zvýšenou expresi transkripčního faktoru Sp1 v epiteliálních buňkách rohovky. Zjistili zvýšenou expresi matricových metaloproteináz (MMP) 1, 2 a 3 v epiteliálních buňkách. MMP jsou zodpovědné za degradaci některé složky extracelulární matrice. Zvýšená Sp1 a MMP 1, 2 a 3 byla nalezena difuzně v celé rohovce, ale maximálně na střední periferii a odpovídala oblastem podkladových narušení Bowmanovy vrstvy. Zvýšená exprese pro-degradačních produktů a snížená exprese inhibičních látek je s největší pravděpodobností klíčovým patogenním faktorem způsobujícím ektázii.

diferenciální diagnostika:

• keratokonus: keratokonus se vyvíjí kolem puberty a může postupovat až do věku 40-50 let, zatímco keratoglobus se objevuje při narození. Keratoglobus je považován za neprogresivní nebo minimálně progresivní poruchu. Ředění rohovky v keratokonu je nejčastěji pozorováno v dolním paracentrálním aspektu rohovky. Výstupek je běžně popisován jako kuželovitý tvar, s maximálním ztenčením na vrcholu. Keratoglobus má difúzní ztenčení a kulovitý výčnělek. Keratokonus ukazuje zjizvení, Vogtovy strie a Fleischerův prsten.
• pellucid marginální degenerace: Pellucid marginální degenerace představuje kolem 20-40 let věku. Ředění zahrnuje nižší aspekt rohovky, jako pás 1-2 mm šířky a probíhající od 4 do 8 hodin polohy. Výčnělek se vyskytuje nad touto oblastí ztenčení, což vede k charakteristickým topografickým vzorům. Může také dojít k zjizvení a hydropsům.
• vrozený glaukom: vrozený glaukom může vykazovat mírný výčnělek rohovky, hydrops a mírný astigmatismus s krátkozrakostí. Charakteristickým znakem vrozeného glaukomu je zvýšený nitrooční tlak a možné změny glaukomatózního zrakového nervu, které by v případě keratoglobusu chyběly. Nedochází ke ztenčení rohovky a průměry rohovky mohou být zvýšeny. U vrozeného glaukomu by krátkozrakost byla důsledkem především zvýšené přední a zadní axiální délky, zatímco u keratoglobusu by to bylo hlavně kvůli zvýšenému zakřivení rohovky.
• Megalocornea: u megalocornea je hlavním rozlišovacím znakem zvýšený průměr rohovky (obvykle přes 12,5 mm) s absencí ztenčení rohovky. To je na rozdíl od keratoglobusu, kde jsou průměry rohovky normální a dochází k hlubokému difúznímu ztenčení. V případě megalocornea proto chybí jakýkoli výčnělek rohovky, astigmatismus, hydrops nebo zjizvení.

řízení

řízení by mělo být prováděno pod lékařským dohledem.

konzervativní terapie:

• ochranné opotřebení očí: pacienti by měli používat ochranné opotřebení očí a vyhnout se kontaktním sportům kvůli vysokému riziku perforace. Vymáhání používání ochranných brýlí je u dětí obtížné, což je činí náchylnými ke zranění.

lékařská terapie:

• korekce brýlí: vysoká krátkozrakost může být korigována brýlemi, ale je omezena vysokým nepravidelným astigmatismem.
• kontaktní čočky: Použití kontaktních čoček je stále předmětem debaty kvůli teoretickému riziku perforace při vkládání a odstraňování kontaktních čoček přes rohovky, o nichž je známo, že perforují i triviální trauma. Extrémní výčnělek a nepravidelnost komplikují montáž, s potřebou rovnováhy mezi optickým zlepšením a stabilitou objektivu. Přizpůsobená montáž sklerálních čoček, čoček RGP s malým průměrem, hydrogelových čoček s reverzní geometrií a čoček RGP s inverzní geometrií s velkým průměrem byly popsány pro ektasie rohovky.

konvenční léčba akutních hydrops je nespecifická a zahrnuje použití záplatování, obvazových kontaktních čoček, topického hypertonického fyziologického roztoku a cykloplegik ke snížení edému. V posledních letech byl intra-cameral (v přední komoře oka) zkoušen plyn pro akutní hydropy.

chirurgická terapie:

chirurgicky není známý standardní postup pro řízení stavu kvůli jeho vzácnosti. Jednotlivé postupy mají své výhody a nevýhody.

• Oprava perforací: Oprava perforací obvykle vedla ke špatným výsledkům kvůli povaze perforací, které jsou obvykle velké, a kvůli křehkosti ztenčené rohovky, která bránila stabilnímu umístění stehů, které by prořízly nebo „sýrový drát“.
• penetrační keratoplastika: penetrační keratoplastika v keratoglobusu také není možná kvůli ztenčené rohovce a rozdílu tloušťky periferního štěpu a hostitele, který zabraňuje adekvátnímu uzavření rány. Pacienti také zůstávají s extrémním nepravidelným astigmatismem a nakonec špatným vizuálním výsledkem. Velké limbus na limbus dárcovské rohovkové štěpy byly vyzkoušeny, aby se zabránilo umístění křižovatky štěp-hostitel na ztenčené střední periferii, čímž se vytvoří lepší stabilita.
• Hluboká přední lamelární keratoplastika na bázi Pentacamu (DALK): v hluboké přední lamelární keratoplastice (DALK) je přední třetina až dvě třetiny rohovky nahrazena dárcovskou tkání. Použití pentakamu poskytuje trojrozměrný obraz nebo profil tloušťky celé rohovky před operací.
• Corneoskleroplastika: Corneoskleroplastika zahrnuje centrální keratoplastiku pronikající plnou tloušťkou s lamelární periferní korneosklerální disekcí od okraje keratoplastiky plné tloušťky.
• Epikeratoplastika: Epikeratoplastika je vzácná forma chirurgického zákroku. Jedná se o typ lamelární keratoplastiky na lay, při které je čočka vyrobená z tkáně lidské rohovky přišita na přední povrch rohovky, aby se změnilo její přední zakřivení a lom.
• „zastrčená“ lamelární keratoplastika: „Tuck-in“ lamelární keratoplastika označuje centrální lamelární keratoplastiku s intrastromálním zastrčením periferní příruby.
• Corneoskleral rim: Corneoskleral rim je dočasné opatření k zajištění tektonické stability na ztenčené periferii rohovky. Zpomaluje progresi středního periferního ztenčení a zpomaluje další chirurgický zákrok.

prognóza:

prognóza keratoglobusu je špatná. Korekce brýlí má často za následek suboptimální „nejlépe korigovanou zrakovou ostrost“ (BCVA).

chirurgická korekce může být spojena s komplikacemi.

komplikace

komplikace keratoglobusu mohou být:

• akutní hydrops rohovky: pokročilý keratoglobus může vzácně postupovat k akutním hydropsům rohovky v důsledku zlomení Descemetovy membrány, což vede k edému rohovky.
• perforace rohovky: perforace rohovky se může objevit buď spontánně, nebo po menším traumatu.