Abstrakt
hemiparéza ipsilaterální k mozkové lézi může být falešným lokalizačním znamením. To je způsobeno posunem střední linie středního mozku, což má za následek stlačení kontralaterálních pyramidálních vláken na tvrdém durálním odrazu tentorium cerebelli. To může mít za následek částečné nebo úplné poškození těchto vláken. Vzhledem k tomu, že tato vlákna jsou určena k křížení v medulě a inervují opačnou stranu těla, způsobuje to hemiparézu ipsilaterální k místu mozkové léze. Počítačové tomografie (CT) nebyly dosud použity k podpoře diagnózy této entity. Hlásíme 68letou ženu se subdurálním hematomem, u které se vyvinula ipsilaterální hemiparéza bez jakéhokoli jiného vysvětlení(Kernohanův zářez). CT hlavy vykazovalo důkazy o stlačení středního mozku kontralaterálně k hematomu a bylo užitečné při diagnostice. Účelem této zprávy je zvýšit povědomí o této prezentaci a zdůraznit užitečnost CT vyšetření na podporu diagnózy.
1. Úvod
hemiparéza ipsilaterální k místu mozkové léze se nazývá Kernohanův zářez. Tento příznak (původně popsaný při pitvě) byl hlášen u mozkových nádorů, subdurálních hematomů (SDH)a extradurálních hematomů se středním posunem. Nedávno byla pro tuto diagnózu ve vhodných klinických situacích použita magnetická rezonance (MRI); nepřímé podpůrné důkazy pro tento příznak nebyly popsány pomocí běžně dostupného zobrazování počítačovou tomografií (CT).
2. Kazuistika
hlásíme 69letou ženu s Alzheimerovou chorobou a opakujícími se pády, která se prezentovala v komatózním stavu. CT vyšetření hlavy ukázalo velký pravý subdurální hematom se středním posunem 18 mm. podstoupila naléhavou neurochirurgickou evakuaci subdurálního hematomu. Její vědomí se postupně zotavovalo, ale měla pravou hemiplegii. MRI neprokázala žádné levostranné infarkty, které by to vysvětlovaly. Vzhledem k tomu, že její hemiplegie byla ipsilaterální ke straně subdurálního hematomu, byla zvažována možnost Kernohanova zářezu. Hrubá odchylka crury středního mozku na levé straně byla zaznamenána při podrobném přezkoumání CT vyšetření hlavy provedené před evakuací hematomu (Obrázek 1). CT hlavy po kraniotomii a evakuaci subdurálního hematomu vykazovalo přetrvávající deformitu středního mozku (Obrázek 2). Snímky MRI také ukázaly důkazy o posunu středního mozku doleva s hyperintenzitou ve středním mozku v oblasti komprese. Klinický obraz ipsilaterální slabosti u pacienta se subdurálním hematomem, důkaz komprese středního mozku v CT a MRI mozku a absence infarktů na kontralaterální straně v difúzně vážených sekvencích T1 a T2 MRI potvrdily naše podezření na Kernohanův zářez.
CT hlavy ukazující hrubé zadní a boční posunutí středního mozku s deformitou crus cerebri (namířenou šipkou) na levou stranu. Středová čára je označena černou čarou. Subdurální hematom je viditelný na pravé straně.
CT hlavy po kraniotomii a evakuaci subdurálního hematomu vykazující přetrvávající posun střední linie středního mozku s deformitou crus cerebri (označeno šipkou).
3. Diskuse
kortikospinální trakty pocházejí z motorické kůry v čelních lalocích a sestupují vnitřními tobolkami a následně středním mozkem a pons, než se většina vláken (80%) dekusuje v medulle. Díky této dekusaci řídí levá mozková motorická kůra pohyby pravé strany těla a naopak. Ve středním mozku probíhá pyramidální trakt vpředu v crus cerebri. V důsledku křížení vláken pyramidálního traktu po proudu v medulle vede poškození vláken ve středním mozku k paralýze opačné strany těla. Pyramidální trakt řídí diskrétní dobrovolné pohyby, jako jsou kvalifikované a přesné pohyby.
vysvětlení ipsilaterální hemiparézy na stranu léze zabírající prostor předchází vynálezu zobrazovacích technik MRI a CT. Kernohan a Woltman v pitevní studii hlásili přítomnost zářezu ve středním mozku kontralaterálně ke straně léze zabírající prostor v důsledku stlačení středního mozku proti tvrdému durálnímu odrazu tentorium cerebelli, jak je znázorněno na schematickém znázornění na obrázku 3. To může poškodit crus cerebri středního mozku (nesoucí pyramidální vlákna), což má za následek úplné, částečné nebo žádné narušení pyramidálních vláken umístěných v něm. Protože pyramidální vlákna ve středním mozku inervují opačnou stranu těla, vede k paralýze ipsilaterální k místu léze. Zotavení po hemiplegii může být úplné, částečné nebo žádné V závislosti na rozsahu poškození pyramidálních vláken. Tento jev byl popsán u mozkových nádorů, extradurálního hematomu a subdurálních hematomů.
schematické znázornění Kernohanova zářezu. Zde jsou demonstrovány subdurální hematom a uncal herniation na stejné straně. Zářezy středního mozku jsou vidět na opačné straně (Kernohanův zářez). To poškozuje vlákna kontralaterálního pyramidálního traktu ve středním mozku a způsobuje hemiparézu na straně subdurálního hematomu.
rozpoznání tohoto syndromu je kriticky důležité; pokud není rozpoznán, může to vést k operaci na špatné straně mozku. Například 80 let po popisu tohoto jevu Kernohanem Wolf hlásil nešťastný incident, při kterém pacient po zásahu golfovou holí dostal subdurální hematom . Pacient měl levostrannou slabost a CT hlavy prokázalo levostrannou SDH. Chirurgové si mysleli, že levé a pravé značky obrazu CT skenování byly nesprávně umístěny. Dva otřepy následované kraniotomií na pravé straně neodhalily žádný SDH. CT hlavy provedené následující den ukázalo přítomnost pravostranné kraniotomie a levostranné SDH.
Kernohanův zářez byl dříve prokázán MRI. Abnormální signál v obrazech vážených T2 na MRI v kontralaterálním středním mozku může být markerem pro špatné neurologické zotavení . CT vyšetření nebylo považováno za užitečné při diagnostice tohoto stavu. Toto je první zpráva o CT vyšetření používaném k podpoře diagnózy tohoto syndromu. CT vyšetření získané pro diagnostiku léze zabírající intrakraniální prostor může také identifikovat kontralaterální kompresi středního mozku. To spolu s klinickými rysy naznačujícími zapojení ipsilaterálního pyramidálního traktu může podpořit diagnózu Kernohanova zářezu. Použití CT hlavy pro tento účel nevyžaduje další zobrazování a je užitečné v centrech, které nemají přístup k MRI. Především povědomí o tomto syndromu a vysoký index klinického podezření jsou rozhodující pro diagnózu Kernohanova zářezu.
koncept funkčního zhoršení ohniska vzdáleného od místa poranění a jeho role ve funkčním zotavení po cévní mozkové příhodě byl navržen více než deset let předtím, než Kernohan publikoval svou sérii pacientů. Constantin von Monakov vytvořil termín diaschisis (řecky šokovaný) v roce 1914; tento termín se používá pro náhlou ztrátu funkce části mozku spojené se vzdálenou poškozenou oblastí. Místo diaschisis a původně poškozená oblast jsou navzájem propojeny neurony nebo poškození může vzniknout kvůli poruchám regionálního průtoku krve . Proto poškození struktury může ovlivnit funkci zbývajících neporušených systémů. Monakov navrhl, že existuje jemná rovnováha mezi různými složkami mozku a zranění složky by mohlo ovlivnit jiné části mozku, i když není anatomicky poškozeno nebo blízko místa poranění.
4. Závěr
stručně řečeno, paralýza ipsilaterální k místu léze v mozku by mohla být způsobena kompresí kontralaterálních mozkových stopek proti tvrdým durálním odrazům způsobujícím poškození vláken pyramidálního traktu v mozkovém kmeni. Toto falešné lokalizační znamení musí být rozpoznáno, aby se zabránilo nevhodnému chirurgickému zákroku a lékařskému řízení. Účelem této kazuistiky je zvýšit povědomí o tomto znamení a podpořit užitečnost CT vyšetření na podporu této diagnózy. Pokud existuje podezření na tento jev, mohou být pro diagnózu užitečné další řezy získané na úrovni středního mozku s 3D rekonstrukcí. Je zapotřebí více studií, aby se zjistilo, zda postupy jako včasná operace (evakuace hematomu / operace zaměřené na snížení intrakraniálního tlaku) u pacientů s klinickými nálezy v souladu s Kernohanovým zářezem pomohou snížit kompresi středního mozku a jeho důsledky.
střet zájmů
autoři prohlašují, že žádný střet zájmů nemají.
příspěvek autorů
všichni autoři měli přístup k datům, pomohli napsat tento článek a schválili konečnou verzi příspěvku.
