1.5 jaká jsou rizika pití Nezaznamenaného alkoholu?
celkově se odhaduje, že přibližně 3,3 milionu úmrtí v roce 2012 bylo způsobeno konzumací alkoholu. To odpovídá 5, 9% všech úmrtí nebo jednomu z každých 20 úmrtí na světě (7, 6% u mužů, 4, 0% u žen; WHO, 2014). Toto číslo předpokládá, že zaznamenaná i nezaznamenaná konzumace alkoholu má stejnou zdravotní zátěž na litr čistého alkoholu (Lim et al ., 2012). Převážná většina těchto úmrtí je způsobena etanolem. Úmrtí v důsledku otravy methanolem, jak je uvedeno v publikované literatuře, představují méně než 1000 úmrtí v daném roce (odhad v Rehm et al., 2014). Publikace o úmrtí metanolu pocházejí ze tří zdrojů: případové studie (např. Epker and Bakker, 2010; Gee and Martin, 2012; Magnusdottir et al., 2010; Mervis, 2009), studie o ohniscích (např. Evropská komise, 2013; Gururaj et al., 2011; Hovda a kol., 2005; Naraqi et al., 1979; Seng, 1978) a systematické analýzy všech úmrtí na intoxikaci v regionu (např., 2010; Duman a kol., 2003; Gülmen et al., 2006; Liu et al., 2009). Jinými slovy, bez obrovské chyby měření je méně než 0,1% celosvětových úmrtí způsobených alkoholem způsobeno methanolem (0,1% všech úmrtí způsobených alkoholem odpovídá 2740 úmrtím na základě výše uvedeného odhadu Globální zátěže nemocí) (Rehm et al., 2014). I když se předpokládá, že úmrtí v důsledku otravy methanolem jsou nedostatečně ohlášena, a to i v případě, že k těmto úmrtím dochází v různých časech téměř ve všech částech světa, včetně zemí s vysokými příjmy (viz Davanzo et al ., 2009; Evropská komise, 2013; Hovda a kol., 2005 pro ohniska v EU a Norsku), pokud empirické údaje neprokáží jinak, se zdá, že úmrtí na metanol jsou spíše individuální nebo regionální tragédie než globální problém veřejného zdraví (Rehm et al., 2014). Úmrtí způsobená otravou metanolem byla nejzávažnějším zdravotním důsledkem konzumace nezaznamenaných alkoholů publikovaných v důsledku jiných složek než ethanolu (Hausler et al., 2016; Rehm a kol., 2014).
kromě methanolu byly v systematickém přezkumu identifikovány dvě další potenciální zdravotní hrozby nezaznamenaného alkoholu v důsledku jiných složek než ethanolu (Rehm et al., 2014): moonshine ve Spojených státech a související otravy olovem a dezinfekční prostředky v náhradním alkoholu. Za prvé, vzhledem k celkovému podílu vědeckých prací pocházejících ze Spojených států se značná část publikované literatury týká měsíčního svitu ve Spojených státech a související otravy olovem a jeho důsledků (Anon, 1992; Asokan et al., 1974; Ellis a Lacy, 1998; Gerhardt a kol., 1980; Gonzalez et al., 1979; Holstege et al., 2004; Hughes Jr. a Davis, 1983; Kaufmann a kol., 2003; Morgan a kol., 2003, 2001; Pegues et al., 1993; Peitzman et al., 1985; Perneger a kol., 1999; Reynolds et al., 1983); mnoho z těchto publikací se však objevilo před rokem 1990 a zdá se, že produkce měsíčního svitu se od té doby ve Spojených státech snížila (Rehm et al., 2014). Kromě toho se případy otravy olovem v posledních letech zdají být poměrně nízké (Kaufmann et al ., 2003; Rehm and Lachenmeier, 2013). Mezi lety 1979 a 1998 bylo registrováno 200 úmrtí na otravu olovem, asi 28% s dalším kódem ICD-9 souvisejícím s alkoholem a se snižující se frekvencí (Abeyasinghe a Gunnell, 2008). Roční počet úmrtí způsobených alkoholem ve Spojených státech se odhaduje na 56 000 předčasných (definovaných jako úmrtí před věkem 65 let) úmrtí dospělých za rok 2005 (Shield et al ., 2013) a 88 000 úmrtí dospělých všech věkových skupin v roce 2010 (Lim et al ., 2012). Vzhledem k těmto číslům jsou úmrtí na otravu olovem minimální ve srovnání s celkovým počtem úmrtí způsobených alkoholem (Rehm et al ., 2014). Za druhé, použití polyhexamethylen guanidinu (PHMG), dezinfekčního činidla (nyní zakázaného), v náhradním alkoholu v Rusku (Ostapenko et al ., 2011; Solodun et al., 2011), se podílel na vyvolání formy cholestatické hepatitidy, která je histologicky odlišná od té, která je obvykle pozorována při poškození jater souvisejícím s alkoholem (Rehm et al ., 2014). V tomto případě není příčinná souvislost mezi toxickými účinky sloučeniny v nezaznamenaném alkoholu a zdravotními výsledky tak jasná jako v případě methanolu, zejména proto, že chybí údaje o toxicitě PHMG u lidí (Rehm et al ., 2014). Kromě toho dezinfekčním činidlem spotřebovaným lidmi byla vícesložková směs obsahující extrémní hladiny ethanolu (93%) a diethylftalátu (DEP) (0,08% -0,15%), která se používá k denatuře alkoholu (Rehm et al., 2014). Bylo však zjištěno, že PHMG může způsobit účinky, které se liší od chronické hepatitidy vyvolané dlouhodobou spotřebou ethanolu, protože expozice PHMG může dosáhnout úrovní, u nichž bylo zjištěno, že způsobují zranění při pokusech na zvířatech (Lachenmeier et al., 2012; Rehm a kol., 2014). Počet úmrtí není jasný, protože před tím, než byl zakázán, byl PHMG docela přítomen v náhradním alkoholu v Rusku, který byl odhadován na 30% veškerého alkoholu v roce 2004 v této zemi (Rehm et al., 2014; WHO, 2014).
kromě otrav souvisejících s methanolem, olovem nebo PHMG mohou existovat další epidemiologické důkazy, které se zdají být v rozporu s obecným závěrem, že nezaznamenaný alkohol není obvykle spojen se zdravotními důsledky kromě těchto důsledků způsobených ethanolem (Rehm et al ., 2014). Například Leonův výzkum v Rusku (Leon et al., 2007; Tomkins a kol., 2012) stanovilo vyšší riziko úmrtnosti u lidí, kteří konzumovali náhradní alkohol. Riziko úmrtnosti spojené s pitím alkoholu bez alkoholu v minulém roce ve srovnání s nepijícími (Ano vs. ne) bylo 9,2 (95% CI = 7,2-11,7) po úpravě podle věku. Úprava objemu ethanolu spotřebovaného ze zaznamenané spotřeby (nápojový alkohol) snížila odhad rizika na 8,3 (95% CI = 6,5–10,7) a další úprava pro vzdělávání a kouření jej snížila na 7,0 (95% CI = 5,5–9,0); základní příčinné cesty však nebyly jasné (Rehm et al., 2014). Je možné, že lidé, kteří konzumovali náhradní alkohol, konzumovali více ethanolu než ti, kteří konzumovali nápojový alkohol(tj., 2013; Ringmets a kol., 2012), nebo že lidé, kteří pili náhradní alkohol, tak učinili ve škodlivějším vzoru nepravidelného těžkého pití (definice viz: Rehm et al., 1996; Rehm a kol., 2003; pro vztah mezi náhradním pitím v Rusku a škodlivými vzory pití viz: Cook et al., 2013). Pravidelné i nepravidelné těžké pití bylo spojeno s vyšší úmrtností a zátěží nemocí (Gmel et al., 2011; Rehm a kol., 2010a, 2006, 2004, 2013). Nejdůležitějším problémem veřejného zdraví, pokud jde o náhradní alkohol v Rusku a okolních zemích, tedy může být to, že je obvykle levnější než zaznamenaný alkohol (Gil et al., 2009; Neufeld a kol., 2017; Pärna a kol., 2007), což umožňuje více příležitostí k těžkému pití, zejména u lidí se závislostí na alkoholu, kteří jsou již marginalizováni (Pärna et al., 2007; Rehm a kol., 2014; Tomkins a kol., 2007).
konečně mohou existovat specifické rozdíly v riziku nezaznamenaného alkoholu ve srovnání se zaznamenaným alkoholem s ohledem na ethanol (Rehm et al., 2014). Za prvé, nenahraný alkohol je levnější než zaznamenaný alkohol, až na velmi málo výjimek (Rehm et al ., 2014), čímž umožňuje lidem udržovat vyšší úroveň průměrné konzumace alkoholu i výraznější nepravidelné případy těžkého pití. Zejména neregistrovaný alkohol hraje roli při těžkém pití lidí v nízkých socioekonomických vrstvách, mimo jiné včetně marginalizovaných skupin, jako jsou lidé se závislostí na alkoholu (Rehm et al., 2014). Například v Indii (Benegal et al., 2003; Chowdhury a kol., 2006; Gupta a kol., 2003), country likér a řemeslné fermentované nápoje byly spojeny s těžkou konzumací mezi chudými, zejména ve venkovských a kmenových populacích, a v Rusku a dalších zemích bývalého Sovětského svazu existovala jasná souvislost mezi lidmi se závislostí na alkoholu a konzumací nezaznamenaného alkoholu, jak náhradního alkoholu, tak řemeslných lihovin (Bobrova et al., 2007, 2009; Neufeld a kol., 2016; Pärna a kol., 2007; Razvodovsky, 2011, 2013a; Rehm a kol., 2014; Saburova a kol., 2011). U dalších sloučenin, které byly nejčastěji nalezeny v nezaznamenaném alkoholu (celkem z 50 analyzovaných látek), bylo poskytnuto podrobné hodnocení rizik na základě populace pro ethanol, ethylkarbamát, acetaldehyd, methanol, měď, olovo, nikl, mangan, Bor a hliník. Výpočtem rozpětí expozice bylo zjištěno, že ethanol je sloučeninou představující nejvyšší riziko, výrazně nad toxikologickými prahovými hodnotami ,zatímco průměrné scénáře pro všechny ostatní látky nepřekročily prahové hodnoty (Lachenmeier and Rehm, 2012; Rehm et al., 2014).
1.5.1 Případová studie z Keni
místní výroba nenahraných alkoholových výrobků v Keni se skládá z řemeslných neprůhledných piv a destilovaných lihovin (Okaru et al ., 2017b). Neprůhledné nápoje se připravují fermentací zrn, cukrové třtiny,částí palmy, kešu ořechů a stromů Kigelia Africana. Obsah alkoholu řemeslných piv je obvykle nízký a trvanlivost je krátká obvykle 2-3 dny, než se zkazí, zatímco obsah alkoholu v lihovinách je v rozmezí 10% -20 obj.% (Papas et al ., 2010). Vynikající popis výrobního procesu je popsán v literatuře (Carey et al., 2015; Aka et al., 2014). Místní tradiční nápoje bývají podstatně levnější—3–10-fold-ve srovnání s zaznamenanými alkoholickými nápoji. WHO odhaduje, že ze 4, 3 L čistého alkoholu spotřebovaného na osobu (15 + let) v Keni je 58% nezaznamenáno (WHO, 2016).
existuje obecný nedostatek znalostí o přínosu jednotlivých složek nezaznamenané konzumace alkoholu kromě ethanolu ke zdraví, zejména v zemích s nízkými a středními příjmy, kde je konzumovaný podíl vysoký. Ve velké studii provedené v roce 2016 s cílem charakterizovat složení nenahraných alkoholických nápojů (n = 221) obsahujících řemeslná piva (n = 83) a řemeslný duch, chang ‚ AA (n = 148), odebraných ze 26 okresů v Keni, kde je výroba a spotřeba vysoká, bylo zjištěno, že aflatoxiny jsou kromě ethanolu znepokojivé. Ve vzorcích odebraných ze slumů Kibera (rozmezí 1,8-6,8 µg/L; průměr 4,3 µg/L) byla pozorována silná kontaminace řemeslného piva busaa na bázi zrna aflatoxiny (v rozmezí 1,8–6,8 µg / L) a ve všech případech hladiny karcinogenu aflatoxinů B1 a třídy I, kde jsou vyšší než ostatní aflatoxiny (B2, G1 a G2) (Okaru et al., 2017a). To bylo přičítáno použití toxigenních zrn při fermentaci nápoje. I když nelze podceňovat možnost úmyslného použití nevhodných zrn k fermentaci, vzdělávání producentů o nebezpečí aflatoxinů je věrohodným zásahem, aby se ochránili spotřebitelé, protože to představuje další riziko rakoviny než riziko ethanolu, což může dále negativně ovlivnit již neuspokojivé zdravotní ukazatele obyvatel slumu (Kyobutungi et al., 2008; Oti a kol., 2014).
Methanol byl ve studii také dalším prvkem zájmu veřejného zdraví. Metanol byl však pozorován pouze v izolovaných sedmi vzorcích zaznamenaných alkoholových výrobků odebraných během ohniska otravy metanolem hlášeného v roce 2014 a jako takový nelze považovat za významný příspěvek ke zdraví při pravidelné nezaznamenané spotřebě. Podobně jako u jiných případů otravy metanolem, vzorky byly nalezeny jako čisté příměsi metanolu a vody vysledované do chatového průmyslu v Nairobi, Hlavní město Keni. Extrémní obsah metanolu ve vzorcích byl 146.1, 155.0, 151.5, 22.7, 158.1, 98.4, a 155,9 s průměrem 126,8 g / L. Pravidelné sledování a vymáhání ze strany úřadů může takové případy potenciálně odvrátit. Je pozoruhodné, že otrava metanolem nebyla hlášena u řemeslných piv a lihovin v Keni.
zatímco se předpokládá, že nezaznamenaný alkohol je více kontaminován ve srovnání se zaznamenanými lihovinami, výzkum také ukázal, že řemeslný duch, chang ‚ AA, obsahuje vysoké koncentrace ethanolu a také obsah vyšších alkoholů (Okaru et al ., 2017a). Další výzkum je nutný k úplnému odhadu jejich příspěvku nezaznamenané spotřeby na zdraví, protože v jiných jurisdikcích, jako je Maďarsko, kde je nezaznamenaná spotřeba podobně vysoká, je výskyt jaterní cirhózy čtyřnásobný ve srovnání se zeměmi s ekvivalentní spotřebou alkoholu na obyvatele (Lachenmeier et al ., 2014). Statistiky z Global Cancer Observatory skutečně ukazují, že největší zátěž rakoviny jater je v rozvojových zemích odhadována na 83% všech nových případů (http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/liver-new.asp). Riziko způsobené nezaznamenanou konzumací alkoholu však nebylo prozkoumáno.
ve stejné studii bylo zjištěno, že hladiny dalších zdravotních významných složek v alkoholických nápojích, jmenovitě acetaldehyd, kovy, furfural, furfurylalkohol a toxické denaturační látky alkoholu, DEP, polyhexamethylen guanidinu a denatoniumchloridu, nejsou vyšší než toxikologické prahové hodnoty pro zdraví.
