Abstrakt
bakterie Kingella kingae je druh Gramnegativního coccobacillus, který se obvykle vyskytuje v orofaryngu. Jedná se o vznikající patogen, který způsobuje bakteriemii, endokarditidu a osteoartikulární infekce u dětí a endokarditidu u imunokompromitovaných dospělých. Existuje však jen málo případů izolovaných infekcí kloubů hlášených u imunokompetentního dospělého. Vzhledem ke specifickým izolačním technikám může zpoždění v diagnostice ohrozit výsledek pacienta. Hlásíme vzácný případ septické artritidy kolene u imunokompetentního dospělého způsobeného k. kingae.
1. Úvod
Kingella kingae je náročný gramnegativní β-hemolytický coccobacillus izolovaný v normální respirační flóře až v 5-12% nosních a faryngálních kultur . Poprvé popsal King v 1960. letech po většinu své rané historie byl považován za vzácnou příčinu infekce . V minulosti 2 desetiletí, rostoucí počet zpráv o septické artritidě, osteomyelitida, a endokarditida byla popsána sekundárně po K. kingae infekce u dětí . Toto je nyní uznáváno jako vznikající patogen a častá příčina kosterních infekcí u malých dětí . Zlepšení kultivačních technik a seznámení s jedinečnými bakteriologickými vlastnostmi tohoto organismu zvýšily frekvenci jeho detekce . U dospělých však bylo popsáno mnohem méně případů. Ty jsou obvykle oportunní a představují se téměř výlučně u pacientů s oslabenou imunitou. Hlásíme prodloužený případ izolované septické kolenní artritidy sekundární K K. kingae u imunokompetentního dospělého. Toto je teprve druhý takový případ, který je v literatuře uveden podle autorových znalostí.
2. Kazuistika
36letá dáma předložená pohotovostnímu oddělení s pětidenní anamnézou postupně se zhoršující bolesti pravého kolena. Popřela jakékoli trauma a neměla žádnou jinou anamnézu. Fyzikální vyšetření odhalilo mírnou pyrexii 38,2°c, středně velký výpotek, teplo kloubu, citlivost na palpaci a Oblouk pohybu 20 stupňů. Její dýchací, srdeční, břišní, urologické a neurologické systémy byly normální. Krevní testy ukázaly zvýšený počet bílých krvinek (WCC) 17 × 109 / L, C-reaktivní protein (CRP) 132 mg/L a rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) 78 mm/h. aspirace kolenního kloubu vytvořila 25 ml slámově zbarvené tekutiny, ale mikroskopicky nebyly izolovány žádné organismy ani krystaly. Krev a moč kultury byly všední a pacient podstoupil artroskopické koleno vymývání později ten den. Intraoperační vzorky byly negativní na organismy a byla propuštěna bez bolesti 2 dny po operaci bez antibiotik.
o šest týdnů později se pacient znovu představil na úrazovém a pohotovostním oddělení se zhoršujícími se příznaky a zvýšenými zánětlivými markery. WCC byl opět zvýšen na 22,7 × 109 / L, CRP na 184 mg / L a ESR na 83 mm / h. opakovaná aspirace kolenem nevykazovala žádné organismy ani krystaly. Pacient podstoupil druhé artroskopické vymývání a byl umístěn na intravenózní flukloxacilin a benzylpenicilin (1 gram a 1, 2 gram QDS, resp.) po dobu sedmi dnů před vypuštěním perorálního penicilinu (1 gram QDS) po dobu celkem 6 týdnů.
po dalších 4 týdnech se znovu projevily stejné příznaky. Zánětlivé markery se od předchozího přijetí nezměnily. Třetí aspirace kolenem produkovala 85 ml slámově zbarvené, zakalená tekutina, která opět neměla hnisavý vzhled. Tentokrát byl nějaký aspirát umístěn do standardních lahví na kultivaci krve (aerobní a anaerobní) kromě běžných sterilních nádob a na všech 4 vzorcích byla provedena mikroskopie.
očkování vzorku aerobní krevní kultury po dobu 2 týdnů na krevním agaru v atmosféře obohacené CO2 umožnilo růst Gramnegativního kokobacilu. Byl identifikován jako Kingella kingae (nemotilní, nefermentující, slabě oxidázově pozitivní, katalázově negativní a ureázově negativní organismus, který produkuje beta-hemolýzu na krevním agaru), který byl citlivý pouze na gentamicin a ciprofloxacin. Pacient podstoupil otevřené vymývání kolen a byl zahájen po 6 týdnech perorálního ciprofloxacinu. Nebyly žádné další akutní prezentace. Jeden rok po prezentaci si pacient stěžuje na zbytkovou bolest a ztrátu 20 stupňů flexe kloubu.
3. Diskuse
Kingella kingae je pomalu rostoucí, náročný gramnegativní člen skupiny mikroorganismů HACEK, které tvoří součást normálního komenzálu ústní a hltanové dutiny . Během posledních deseti let se ukázalo jako významný patogen v pediatrické věkové skupině primárně způsobující bakteriemii, endokarditidu a osteoartikulární infekce. Pediatrické osteoartikulární infekce způsobené k. kingae obvykle předchází orofaryngeální infekce a následně jsou nejčastější v zimních měsících . Nedávné důkazy u dětí ze shluků infekce v denních centrech po celém světě naznačují přítomnost „nosného stavu“ a předpokládalo se , že k .kingae přítomný na orofaryngu může proniknout a napadnout krevní oběh poškozenou slizniční vrstvou. Naproti tomu k prezentaci v pozdějším životě dochází téměř výhradně u osob s významnými dalšími predispozičními faktory. Mezi příklady, které často způsobují imunosupresi, patří hematologické malignity, syndrom získané imunodeficience, systémový lupus erythematodes, diabetes mellitus, revmatoidní artritida, nádory a konečné stadium onemocnění ledvin . Infekce zahrnující kost nebo kloub je vzácná, klasičtěji způsobující endokarditidu, spondylodiscitidu nebo bakteriemii .
izolace k. kingae jako jediné příčinné bakterie u jinak dobře dospělého člověka byla extrémně neobvyklá. Maximální prevalence invazivní infekce se vyskytuje u 2letých, což ukazuje na souvislost s mírou kolonizace hltanu 10-12% v této skupině. To však s věkem rychle klesá a imunologicky Kompetentní dospělí jsou zřídka nositeli . V jedné 14leté studii se 98,6% všech invazivních případů způsobených k. kingae vyskytlo ve věku do 4 let . Pacient v našem případě neměl známou blízkou expozici malým dětem, které mohly působit jako bakteriální nosiče.
po rozsáhlém přehledu literatury jsme identifikovali pouze 7 kazuistik septické artritidy u dospělých . Byl hlášen pouze jeden případ izolované infekce u jinak imunokompetentního dospělého; to také ovlivnilo koleno . Všechny ostatní zjištěné případy zahrnovaly pacienty s významnými predispozičními faktory. Elyès et al. také popsal dospělého, který vyvinul endokarditidu kromě septické kolenní artritidy sekundární k k. kingae .
náš případ vykázal recidivující průběh, pravděpodobně kvůli nedostatečné a necílené léčbě antibiotiky (u jinak zdravého pacienta) po druhé prezentaci. Je důležité si uvědomit, že primární kultura na pevných médiích často nedokáže izolovat tuto bakterii . Bylo zjištěno, že počáteční gramové barvení je pozitivní pouze v malém procentu a hodnota leukocytů <50 000 WBC / mm3 v jedné čtvrtině vzorků . Kontaminanty přítomné v hnisavé synoviální tekutině mají také inhibiční účinek na obnovu k.Kingae in vitro. Tento účinek může být snížen zředěním ve velkých objemech vývaru, aby se snížila koncentrace dosud neidentifikovaných složek a umožnila se regenerace . Toho lze dosáhnout umístěním vzorků synoviální tekutiny přímo do aerobních krevních kultivačních lahví, které pak mohou být naočkovány na krevní agarové kultury v atmosféře obohacené CO2 . V jedné studii, po průměrné inkubační době 4 dnů, to přineslo růst ve všech případech ve srovnání s pouze 8 procent kultivovaných na tradičních pevných deskách .
jako vznikající patogen, k. kingae je dříve myšlenka k byli zaměněni za kontaminující nebo jednoduše misidentified před povědomí a uznání klíčových vlastností potřebných pro správnou mikrobiální identifikaci . Přidání k tomuto k. kingae se může také objevit grampozitivní na barvení kvůli jeho sklonu zadržovat krystalově fialové barvivo . Použití amplifikačních testů nukleových kyselin (naaas) umožňuje přesnou identifikaci i po použití empirických antibiotik a může zlepšit průměrnou dobu do diagnózy z 3-4 dnů na méně než 24 hodin .
léčba by měla být zaměřena podle citlivosti; nicméně k. kingae je běžně citlivý na řadu antibiotik, včetně β-laktamů, jako je penicilin, gentamicin , cefalosporiny, makrolidy a tetracykliny. Je třeba poznamenat, že rezistence byla prokázána na vankomycin, což může komplikovat empirickou léčbu předpokládané stafylokokové infekce kloubů. To zdůrazňuje význam včasné identifikace organismu a cílené antibiotické terapie. Rezistence je také hlášena na erythromycin, klindamycin, trimethoprim a ciprofloxacin in vitro .
na závěr je to první hlášený případ izolované septické artritidy vyskytující se u imunokompetentního dospělého. Zdůrazňujeme potřebu ortopedických chirurgů, aby si byli vědomi demografie pacientů nejčastěji postižených touto vzácnou bakterií a izolační techniky potřebné k získání včasné diagnózy a zabránění následné destrukci kloubů.
střet zájmů
autoři potvrzují, že pacient zapojený do této zprávy dal plné povolení ke zveřejnění svého případu. Neexistuje žádný střet zájmů, který by mohl vyhlásit.
