krátkodobé výsledky u pacientů s totální kolenní artroplastikou s aktivním prodloužením lag

Úvod

celková kolenní artroplastika (TKA) je nejúčinnějším postupem u pacientů, kteří trpí v konečném stadiu oslabující kolenní artritidou, což prokazuje vynikající výsledky a snížení bolesti (1,2). Navzdory těmto pozitivním výsledkům se síla čtyřhlavého svalu často nedokáže zotavit na úroveň zdravých kohort odpovídajících věku roky po operaci (3). To může vést k hlubokým funkčním důsledkům, jako jsou poruchy rovnováhy (4), rychlost chůze (5), stoupání po schodech (6) a zvýšené riziko pádu (7). Navíc téměř 50% pacientů hlásí poruchy fyzické funkce 1 rok po TKA (8). V této skupině se slabost čtyřhlavého svalu může projevit jako omezení aktivního rozšíření . To je definováno jako neschopnost pacienta aktivně pohybovat kloubem na jeho pasivní hranici (8), což je na rozdíl od kontraktury flexe, ve které pacienti vykazují patologická omezení v aktivním a pasivním prodloužení kolena. Konkrétněji lze Q-lag definovat jako neschopnost dosáhnout konečných 15 stupňů aktivního prodloužení kolena (9). Toto omezení bylo založeno na studii prokazující požadované 60% zvýšení síly kontrakce čtyřhlavého svalu z -15 na 0 stupňů prodloužení a jako takové je nejcitlivější na slabost čtyřhlavého svalu (10).

aktivní prodloužení může vzniknout předoperačně u pacientů trpících těžkou artritidou kolene. Ve studii představující 348 žen, které podstoupily radiografické zobrazování a testování síly čtyřhlavého svalu, Palmieri-Smith et al. (11) prokázalo, že průměrná síla čtyřhlavého svalu byla o 22% vyšší u pacientů bez radiografického průkazu osteoartrózy než u pacientů s osteoartritidou (P<0, 05). Toto zjištění bylo také potvrzeno v observační studii provedené Pettersonem a kol. (12). V této studii, sestávající ze 132 jedinců s ipsilaterální osteoartritidou, autoři zjistili, že aktivace čtyřhlavého svalu v osteoartritické končetině (0, 76±0, 21) byla o 8% nižší než u kontralaterální končetiny bez osteoartrózy (0, 83±0, 16) (P<0, 001). K dalšímu narušení funkce čtyřhlavého svalu může dojít také intraoperačně a během bezprostředního pooperačního období po TKA. To je způsobeno poškozením měkkých tkání, ke kterému dochází během náhrady kolenního kloubu (13), což může vyvolat inhibici svalů sekundární po selhání náboru svalových motorických jednotek (14), což přispívá ke špatnému Zotavení síly čtyřhlavého svalu.

v současné době existuje nedostatek studií hodnotících střednědobé výsledky pacientů s tka s přetrvávajícím Q-lag po propuštění z fyzikální terapie (PT). Účelem této studie proto bylo posoudit krátkodobé výsledky pacientů, kteří podstoupili TKA a byli propuštěni z PT s Q-lag. Konkrétněji jsme porovnávali: (I) číselné skóre bolesti 1-10; a (II) míry zpětného přebírání na PT u pacientů s TKA, kteří měli 15 stupňů nebo více aktivního prodloužení po propuštění z PT pacientům, kteří neměli Q-lag.

metody

výběr pacientů

institucionální Rada přezkum osvobozen schválení bylo získáno pro retrospektivní přezkum 168 kontinuálních pacientů, kteří podstoupili primární totální náhradu kolenního kloubu v naší instituci mezi roky 2013 a 2015. Kritéria pro zařazení se skládala z pacientů, kteří byli ve věku 50 až 85 let a podstoupili jednostrannou primární TKA s minimálně 12měsíčním sledováním. Pacienti, kteří měli diagnózu zánětlivé artritidy (n=6), syndromů chronické bolesti (n=3), anamnézy opiátů nebo nedovoleného zneužívání drog (n=3), podstoupili revizi TKA a/nebo bilaterální TKA (n=3) nebo nedávno (do 1 roku) podstoupili celkovou artroplastiku kyčle, byli z analýzy vyloučeni (n=3). Tito pacienti byli vyloučeni, aby zmírnili kofoundující proměnné, které by ovlivnily výsledky. Celkem bylo vyloučeno 18 pacientů, kteří nechali 150 pacientů na analýzu (112 žen a 38 mužů) s průměrným věkem 63,0 let (rozmezí 50,0–85,0 let) a průměrným sledováním 30,7 měsíců (rozmezí 18,0-47,0 měsíců) (Tabulka 1).

tabulka 1 demografie pacientů
úplná tabulka

chirurgický zákrok

všechny operace prošly standardním mediálním para-patelárním přístupem. Řezy kostí byly provedeny kolmo k mechanické ose pomocí intramedulárního vyrovnávacího systému. Proximální tibie byla také řezána kolmo k mechanické ose holenní kosti pomocí extramedulárních vodítek. Všechny patelly byly znovu objeveny. Pro všechny pacienty bylo použito spinální anestetikum. Všechna kolena byla uzavřena v ohybu. Turniket nebyl použit. Všichni pacienti podstoupili stejnou pooperační cestu. Pacienti byli propuštěni domů po prokázání adekvátní kontroly bolesti a funkční schopnosti. Všichni pacienti studie byli propuštěni do ambulantní terapie do týdne po operaci. Po operaci byl každému pacientovi předepsán předpis na bolest oxykodonu 5 mg q4-6 PRN po dobu 4 týdnů s 0 náplněmi. Žádná ze studovaných populací nepožadovala ani neobdržela náplně na předpis po původním předpisu.

ambulantní PT protokol

časová osa pooperačního rehabilitačního kurzu po celkové náhradě kolene je následující: (I) akutní lůžková PT trvá 1 až 3 dny; (II) ambulantní PT trvající 1 až 6 týdnů se zaměřením na pasivní rozsah pohybu (ROM), normální ambulaci a zlepšení síly čtyřhlavého svalu; (III) návrat k normální každodenní činnosti za 4 až 8 týdnů (14). Způsoby používané pro každého pacienta byly dříve publikovány jako multimodální přístup (15). K výtoku z PT dochází, když terapeut určí, že pacient dosáhl maximálního lékařského zlepšení, kde již není přínos pokračujícího PT, nebo se vrátil na každodenní funkční úroveň aktivity.

klasifikace výsledků měření

úrovně bolesti byly měřeny na numerické stupnici 0-10, přičemž 0 není přítomna žádná bolest a 10 je „nejhorší bolest, kterou si lze představit“. Minimální rozdíl 2 byl označen jako práh pro minimální klinicky důležitý rozdíl (MCID) (16-18). Pacienti, kteří byli zařazeni k zpětnému převzetí do PT, tak byli učiněni, pokud ošetřující ortopedický chirurg napsal další předpis po počátečním průběhu léčby po TKA. Typicky, některé z důvodů pacienta pro zpětné převzetí mohou zahrnovat zvýšenou bolest, snížená ROM, nebo nestabilita.

Statistická analýza

Q-lag byla definována jako ztráta 15 stupňů nebo více aktivního prodloužení kolene od výchozího prodloužení specifického pro pacienta. Všechny údaje o pacientech byly hodnoceny pomocí grafů pacientů před operací a při prezentaci na PT. Výchozí aktivní prodloužení bylo vypočteno jako průměr zaznamenaného aktivního prodloužení u pacienta při každé návštěvě kliniky a před operací. Všechny datové body byly hodnoceny z hlediska normality vizuální kontrolou normálního grafu Q-Q a jejich histogramů (16). Harmonický průměr byl použit díky své robustnosti vůči významným odlehlým hodnotám. Pro porovnání prostředků závislých proměnných byl proveden nezávislý t-test vzorku. Leveneův test byl proveden post-hoc, aby se vyhodnotila homogenita rozptylu, ve které je hodnota P >0.05 bylo nutné přijmout nulovou hypotézu, že mezi oběma skupinami nebyl žádný rozdíl v rozptylu. Při hodnocení prostředků byla za prahovou hodnotu pro statistickou významnost považována dvouocasá hodnota P <0,05. Všechny analýzy byly provedeny pomocí SPSS verze 24 (IBM corporation, Armonk, New York, USA).

výsledky

počáteční analýza demografických skupin neprokázala žádný významný rozdíl ve věku pacientů (62,7 vs. 63,4 let; P=0,579), indexu tělesné hmotnosti (BMI) (32,86 vs. 33,21 kg / m2; P=0,915) a složení pohlaví (72,5% žen a 27,5% mužů vs. 76.3% žen a 23,7% mužů; P=0,618) mezi oběma skupinami (Tabulka 2). Hodnocení aktivního prodlužovacího zpoždění prokázalo střední Q-lag 17,1 stupňů (Rozsah, 15,0–30,0 stupňů) mezi kohortou s Q-lag 5,7 stupňů (Rozsah, 0,0–10,0 stupňů) mezi kohortou bez Q-lag. I když nebyly žádné významné rozdíly v předoperačním aktivním ROM (107,5 vs. 109,8 stupňů; P=0,321), mezi oběma skupinami byl prokazatelný rozdíl v předoperačním pasivním ROM (114,1 vs. 117,6 stupňů; P=0,046).

tabulka 2 charakteristiky skupiny
úplná tabulka

chí kvadrát analýza neprokázala žádný významný rozdíl v míře zpětného přebírání PT mezi pacienty s TKA, kteří vykazovali Q-lag, a pacienty, kteří neměli Q-lag (23,5% vs. 13,4%; P=0,118) (Tabulka 3). Analýza průměrných skóre bolesti mezi skupinami prokázala MCID a statisticky významné odlišné průměrné skóre bolesti v datech posledního sledování (1,9 vs. 3,9; P=0,043).

Tabulka 3 četnost zpětného přebírání a skóre bolesti u pacientů s Q-lag a bez Q-lag při nejpozději následném sledování
úplná tabulka

diskuse

navzdory účinnosti TKA nemusí pacienti po operaci dosáhnout plné předoperační aktivní ROM. Predispozice k tomuto jevu byla v literatuře dobře popsána a byla přičítána progresivním degenerativním změnám přítomným u progresivní artritidy kolena. Navíc poškození měkkých tkání a kostí utrpěné během postupu TKA hraje roli ve vývoji aktivního prodlužovacího zpoždění (Q-lag) prostřednictvím inhibice bolesti aktivních svalových motorických jednotek. Zatímco byla popsána základní etiologie Q-lag spojená s artritidou kolene a TKA, neexistuje literatura srovnávající střednědobé výsledky pacientů s TKA s Q-lag a bez něj. Tato studie porovnává míru zpětného přebírání a skóre bolesti 150 po sobě jdoucích pacientů s TKA (průměrné sledování 30,7 měsíců), kteří byli propuštěni z PT s Q-lag 15 stupňů nebo více. Naše výsledky neprokazují žádný rozdíl v míře zpětného přebírání; nicméně, ukázal klinicky statistický rozdíl v bolesti k datu posledního sledování.

v této studii existovala určitá omezení. Tato studie má retrospektivní povahu, a proto je omezena svou schopností kontrolovat skryté zmatek. Mezi tyto zmatky patří motivace pacienta a očekávání předoperačního zotavení pacienta (19). Naštěstí pacient předoperační ROM nehrál roli ve výsledcích. O tom svědčí skutečnost, že mezi předoperačními ROM mezi oběma skupinami nebyl žádný významný rozdíl. Kromě toho je bolest multifaktoriální a přestože existují validovaná opatření, jako je vizuální analogová stupnice (20), tato opatření nezohledňují psychosociální faktory, které mohou ovlivnit vnímání bolesti. Doporučujeme proto budoucím vyšetřovatelům, aby posoudili faktory ovlivňující vnímání bolesti, pokud jde o pacienty s TKA. Navzdory omezením studie je tato studie první svého druhu a může být použita k vedení ortopedické péče o pooperační pacienty s tka s Q-lag.

i když je literatura o hodnocení Q-lag po TKA vzácná, existují studie, které hodnotily faktory spojené se sníženou silou a aktivací čtyřhlavého svalu. Ishii et al. (21) předem vytvořená randomizovaná kontrolní studie hodnotící dlouhodobou sílu čtyřhlavého svalu u bilaterálních pacientů s TKA, kteří dostávali implantáty zadržující kříž (CR) na jedné straně a zadní stabilizační (PS) design mobilní ložiska implantáty na straně druhé. Kohorta 68 kolen (34 pacientů) byla srovnávána s kohortou 70 kolen (35 pacientů), které odpovídaly věku kontrol, které hodnotily průměrnou sílu čtyřhlavého svalu pomocí dynamometru. Výsledky prokázaly významně nižší střední poměr svalové síly k tělesné hmotnosti (MS/BW) pro kolena CR a PS ve srovnání s kontrolami odpovídajícími věku (3.3 vs. 3.4 vs. 4.6; P=0.0032). Studie ve spojení s naším současným výzkumem ukazuje pokračující potřebu zlepšit sílu čtyřhlavého svalu po TKA.

Thomas et al. (22) hodnocena síla čtyřhlavého svalu a aktivace po TKA. Kohorta deseti pacientů s TKA byla porovnána s deseti kontrolními subjekty. Jejich výsledky ukázaly, že síla čtyřhlavého svalu byla vyšší u kontrol ve srovnání s pacienty v předoperačním období (chirurgická končetina vs. kontrola, P<0,001; nechirurgická končetina vs. kontrola, P=0,021), 1 měsíc (chirurgická končetina vs. kontrola, P<0,001; nechirurgická končetina vs. kontrola, P=0,008) a 6měsíční časové období (chirurgická končetina vs. kontrola, P<0,001; nechirurgická končetina vs. kontrola, P=0,027). Mizner a kol. (14) měřená před a pooperační síla čtyřhlavého svalu a dobrovolná aktivace svalů u 20 pacientů s TKA. Autoři uváděli 62% a 17% průměrné snížení síly čtyřhlavého svalu a dobrovolnou aktivaci (P<0,01). Autoři dále odhalili, že selhání dobrovolné aktivace svalů a významná svalová atrofie vysvětlily 85% ztráty síly čtyřhlavého svalu.

je také důležité pochopit ekonomický význam našich zjištění. V posledních letech roste úsilí systematicky snižovat náklady na péči související s artroplastikou (23-28). Častým cílem těchto snah bylo minimalizovat náklady na poakutní péči (29) (tj., PT) se projevuje jako stále kratší doba trvání poskytovatele péče režie PT (30). Jako takový, mnoho pacientů může být přizpůsobeno režimu PT, který nedosahuje jejich očekávaných funkčních výsledků. Zatímco naše studie neprokázala žádný rozdíl v míře zpětného přebírání, rozdíl v bolesti, i když malý,má klinický význam a může vyžadovat diskusi o modelech nejlépe zaměřených na snížení nákladů při optimalizaci výsledku pacienta během postakutního období.

závěry

tato studie porovnávala krátkodobé výsledky pacientů s a bez 15 stupňů Q-lag. Tato studie neodhalila žádný statisticky významný rozdíl v míře zpětného přebírání mezi oběma skupinami; byly však nalezeny klinicky významné zvýšené hladiny bolesti. Jako takový je pro artroplastické chirurgy a fyzioterapeuty prvořadé zaměřit pacienty na obnovení síly čtyřhlavého svalu s cílem optimalizovat výsledky a snížit bolest pacienta (31). K ověření našich zjištění jsou nezbytné větší prospektivní studie.

Potvrzení

Žádné.

poznámka pod čarou

střety zájmů: autoři nemají žádný střet zájmů vyhlásit.

1. Chen PQ, Cheng CK, Shang HC, et al. Analýza chůze po úplné náhradě kolena pro degenerativní artritidu. J Formos Med Doc 1991; 90: 160-6.
2. König A, Walther M, Kirschner S, et al. Rozvahy kolenního a funkčního skóre 5 let po celkové artroplastice kolene pro osteoartrózu: zdroj informací o pacientech. J Artroplastika 2000; 15: 289-94.
3. Thomas AC, Stevens-Lapsley JE. Význam útlumu deficitů aktivace čtyřhlavého svalu po celkové artroplastice kolena. Exerc Sport Sci Rev 2012; 40: 95-101.
4. Moxley Scarborough D, Krebs DE, Harris BA. Síla čtyřhlavého svalu a dynamická stabilita u starších osob. Držení Těla 1999; 10: 10-20.
5. Brown M, Sinacore DR, Host HH. Vztah síly k fungování u staršího dospělého. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995; 50: 55-9.
6. Mizner RL, Petterson SC, Snyder-Mackler L. síla čtyřhlavého svalu a časový průběh funkčního zotavení po celkové artroplastice kolena. J Ortopedie Phys Ther 2005; 35: 424-36.
7. Moreland JD, Richardson JA, Goldsmith CH, et al. Svalová slabost a pády u starších dospělých: systematický přehled a metaanalýza. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 1121-9.
8. Noble PC, Gordon MJ, Weiss JM, et al. Obnovuje celková náhrada kolenního kloubu normální funkci kolena? Clin Ortoped Relat Res 2005.157-65.
9. Lieb FJ, Perry J. funkce čtyřhlavého svalu. Anatomická a mechanická studie s použitím amputovaných končetin. J Kostní Kloub Surg Am 1968; 50: 1535-48.
10. Stillman BC. Fyziologické kvadricepsové zpoždění: jeho povaha a klinický význam. Aust J Physiother 2004; 50: 237-41.
11. Palmieri-Smith RM, Thomas AC, Karvonen-Gutierrez C, et al. Izometrická síla čtyřhlavého svalu u žen s mírnou, střední a těžkou osteoartritidou kolene. Am J Phys Med Rehabil 2010; 89: 541-8.
12. Petterson SC, Barrance P, Buchanan T, et al. Mechanismy, které jsou základem slabosti čtyřhlavého svalu u osteoartrózy kolene. Med Sci Sports Exerc 2008; 40: 422-7.
13. Tai TW, Chang CW, Lai KA, et al. Účinky použití škrtidla na ztrátu krve a poškození měkkých tkání při celkové artroplastice kolene: randomizovaná kontrolovaná studie. J Kostní Kloub Surg Am 2012; 94: 2209-15.
14. Mizner RL, Petterson SC, Stevens JE, et al. Časná ztráta síly čtyřhlavého svalu po celkové artroplastice kolena. Příspěvky svalové atrofie a selhání dobrovolné aktivace svalů. J Kostní Kloub Surg Am 2005; 87: 1047-53.
15. McGinn T, Chughtai M, Khlopas A, et al. Včasná ambulantní fyzikální terapie může zlepšit rozsah pohybu v primární totální artroplastice kolene. J Koleno Surg 2017; 30: 618-21.
16. Childs JD, Piva SR, Fritz JM. Citlivost číselné stupnice hodnocení bolesti u pacientů s bolestí zad. Páteř (Phila Pa 1976) 2005; 30: 1331-4.
17. Farrar JT, Young JP, LaMoreaux L, et al. Klinický význam změn intenzity chronické bolesti měřeno na 11bodové numerické stupnici hodnocení bolesti. Bolest 2001; 94: 149-58.
18. Ostelo RW, de Vet HC. Klinicky důležité výsledky v dolní části zad. Nejlepší Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19: 593-607.
19. Mahomed NN, Liang MH, Cook EF, et al. Význam očekávání pacienta při předpovídání funkčních výsledků po celkové kloubní artroplastice. J Rheumatol 2002; 29: 1273-9.
20. Bijur PE, Silver W, Gallagher EJ. Spolehlivost vizuální analogové stupnice pro měření akutní bolesti. Acad Emerg Med 2001; 8: 1153-7.
21. Ishii Y, Noguchi H, Sato J, et al. Zhoršení síly čtyřhlavého svalu ve středním až dlouhodobém sledovacím období po celkové artroplastice kolene. Koleno Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017; 25: 3372-7.
22. Thomas AC, Judd DL, Davidson BS, et al. Koaktivace čtyřhlavého svalu / hamstringů se zvyšuje brzy po celkové artroplastice kolena. Koleno 2014; 21: 1115-9.
23. Siddiqi A, White PB, Mistry JB, et al. Vliv sdružených plateb a reformy zdravotní péče jako alternativních platebních modelů v celkové kloubní artroplastice: klinický přehled. J Artroplastika 2017; 32: 2590-7.
24. Delanois RE, Gwam CU, Mistry JB, et al. Ovlivňuje pohlaví, jak pacienti hodnotí své zkušenosti pacientů po celkové artroplastice kyčle? Hip Int 2018; 28: 40-43.
25. Gwam C, Mistry J, Delanois R, et al. Ovlivňuje vnímání bolesti pacienta, jak pacienti hodnotí své zkušenosti po celkové artroplastice kolene? J Koleno Surg 2017; 30:622-6.
26. G Gwam CU, Mistry JB, Mohamed N, et al. Ovlivňuje věk, jak pacienti hodnotí své zkušenosti s péčí po celkové artroplastice kolene? J Koleno Surg 2017; 30: 647-51.
27. Chughtai M, Patel NK, Gwam CU, et al. Korelují skóre Press Ganey s celkovými dotazníky na výsledky specifické pro kolenní artroplastiku u Postchirurgických pacientů? Jaromír Jágr 2017; 32: S109-12.
28. Etcheson JI, Gwam CU, George NE, et al. Opioidy konzumované v bezprostředním pooperačním období neovlivňují, jak pacienti hodnotí své zkušenosti s péčí po celkové artroplastice kyčle. J Artroplastika 2018; 33: 1008-11.
29. Burwell SM. Stanovení platebních cílů založených na hodnotě-úsilí HHS o zlepšení zdravotní péče v USA. N Engl J Med 2015; 372: 897-9.
30. pro svázané platby do práce musí lékaři myslet jinak. Dostupné online: https://catalyst.nejm.org/bundled-payments-work-think-different/
31. Fishbain DA, Gao J, Lewis JE, et al. Po dokončení multidisciplinárního léčebného programu jsou psychofyzikální proměnné spojeny se zlepšením VAS o 30% nebo více, minimálním klinicky důležitým rozdílem nebo absolutním zlepšením skóre VAS o 1,5 cm nebo více? Bolest Med 2016; 17: 781-9.