léčba prvního známého případu envenomace krále kobry ve Spojeném království, komplikovaného těžkou anafylaxí

diskuse

the king cobra (obr. 2) žije ve velké části pevninské Indie, jižní Číny, Malajsie a Filipín a v hustých horských lesích jihovýchodní Asie, ale ne na Srí Lance. V horských oblastech Indie je známo, že Králové kobry žijí v nadmořských výškách přesahujících 2000 m (6500 ft) nad hladinou moře. Had má přednost bydlení v oblastech posetých jezery a potoky a je vynikajícím plavcem. Ačkoli se nazývá kobra, nepatří do stejného rodu (Naja) jako „pravé“ kobry. Kobra Královská je zvláštní v tom, že se živí téměř výhradně jinými hady, což se odráží v jeho rodovém jménu Ophiofagus (had jedlík). Je známo, že kobra Královská útočí na větší hady, včetně krajt. I přes svou hrůzostrašnou pověst je kobra Královská obecně plachým tvorem, který se co nejvíce vyhýbá konfrontaci s lidmi.

hadí jed obsahuje řadu složek, které jsou závislé na druhu. Patří sem neurotoxiny, myotoxiny, kardiotoxiny, hemolyziny, antikoagulancia a enzymy, jako jsou proteinázy, fosfolipázy, hyaluronidáza a enzymy uvolňující kinin. Různé toxiny jsou převážně proteiny s velkou molekulovou hmotností, které jsou po kousnutí transportovány lymfatickým systémem do centrálního oběhu. U většiny uplynulých hadů je objem injikovaného jedu pod dobrovolnou kontrolou, což vede k proměnlivému stupni klinických účinků po envenomaci . Hlavní složkou jedu king cobra je postsynaptický neurotoxin a jediné kousnutí může dodat až 400-500 mg jedu. Toxicita jedu se měří z hlediska letální dávky pro myši a LD50 Pro Myši Pro jed kobry je 1,91 mg.kg-1, takže jedno kousnutí může obsahovat až 15 000 dávek LD50 myší. Pro srovnání, nejjedovatější had na světě, Australský elapid malý had (Oxyuranus microlepidotus), může dodat až 100 mg jedu s LD50 pro myši 0,01 mg.kg−1, což dává až 500 000 LD50 myší dávky na kousnutí .

v letech 1970-77 bylo 17 lidí v Británii obětí 32 kousnutí cizími jedovatými hady . Crotalus atrox (chřestýš západní diamondback) způsobil osm z těchto kousnutí, Bitis arietans (puff adder) pět a zbývajících 19 kousnutí bylo způsobeno 12 různými druhy. Všechny oběti byly pokousány při manipulaci s hady a 24 kousnutí utrpěli jednotlivci ve svých domovech. Otrava byla zanedbatelná u 17 kousnutí, ale život ohrožující nejméně ve dvou případech. Lokální nekróza se vyvinula v šesti případech, což vedlo k dlouhodobému onemocnění u pěti lidí.

v západním světě, kde se zvýšila soukromá sbírka jedovatých hadů, jsou envenomace také výsledkem lidské interakce s kobry v zoologických zahradách a výzkumných laboratořích. V jednom dokumentu z USA pokrývajícím období 1977-95 bylo shrnuto 54 konzultací týkajících se kousnutí jedovatými hady , kteří nejsou původem z USA. Bylo zapojeno nejméně 29 nepůvodních druhů hadů, přičemž kobry tvoří 40% skupiny. Došlo k jednomu úmrtí. Vysoké procento jedovatých hadích kousnutí ve Spojených státech zahrnuje úmyslnou interakci s hady. Kousnutí kobry královské je považováno za závažnější než kousnutí od jiných druhů kobry kvůli většímu objemu injikovaného jedu a rychlejšímu nástupu neurotoxických příznaků. Nicméně, i v USA, kousnutí od krále kobry jsou vzácné . Dřívější série z USA uváděla, že kobry způsobily 18 z 85 kousnutí nepůvodními hady . Srovnatelné údaje nejsou k dispozici pro jiné národy, ačkoli bylo hlášeno, že pouze tři kousnutí kobry mezi 32 kousnutí způsobenými nepůvodními jedovatými hady se vyskytly v Británii (chřestýši byli nejčastěji zapojeni do této série).

komplexní zásoby antivenomů pro léčbu kousnutí cizími jedovatými hady drží národní zdravotnické služby v Liverpoolu a Londýně. Antivenom je obecně indikován ve dvou situacích:

pro účinnou léčbu antivenomem je nutná intravenózní infuze.

Antivenom se vyrábí za použití koňského séra, s výslednými antigenními problémy, které vedou k vysokému výskytu nežádoucích účinků. Antivenom může být „specifický“ – to je, působí proti jednomu specifickému hadímu jedu – nebo „polyvalentní“, obvykle obsahující antivenom k řadě různých jedovatých hadů pocházejících z určité oblasti. Pokud je znám druh urážlivého hada (jako v tomto případě), měl by být použit specifický antivenom, protože při použití polyvalentního antivenomu je větší výskyt nežádoucích účinků na antivenom . Cílem léčby antivenomem je neutralizovat veškerý cirkulující jed a veškerý jed, který se dostane do oběhu. Dávka závisí na množství přítomného jedu, a pokud po podání antivenomu stále existují známky progresivní envenomace, musí být podáno více antivenomu.

bylo doporučeno profylaktické použití hydrokortizonu a antihistaminik před infuzí antivenomového séra ke snížení výskytu nebo závažnosti alergických reakcí . Antihistaminika však působí pouze proti účinkům uvolňování histaminu a hydrokortizon vyžaduje určitý čas. Při vývoji akutních nežádoucích účinků po podání antivenomu je proto jejich použití omezeno okamžitým přínosem. Adrenalin je lékem volby v anafylaxi a byla navržena role v prevenci reakcí na antivenom sérum. Z obou retrospektivních studií a dobře kontrolované dvojitě zaslepené randomizované placebové studie vyplývá, že subkutánní podání 0, 25 ml adrenalinu 1 : 1000 bezprostředně před injekcí antivenomu snižuje výskyt nežádoucích účinků z ∼ 40% na 10% bez dalších nežádoucích účinků, které lze přičíst adrenalinu.

náš pacient nedostal antihistaminika, steroidy nebo adrenalin jako předběžnou léčbu. Léčba adrenalinem před podáním antivenomu nebyla vhodná, protože pacient byl hypertenzní a vyžadoval labetalol. Předúprava adrenalinem byla zpochybněna u obětí hadí kousnutí kvůli riziku koagulopatie s určitými hadí envenomacemi, které by při hypertenzi vyvolané adrenalinem mohly vést k fatálnímu krvácení. Nicméně, ze sedmi případů fatálního intracerebrálního krvácení po hadím skusu dokumentovaném v Austrálii, pouze tři dostali předléčení adrenalinem, a ve studii Heilborn et al. osm pacientů užívajících 0,5 mg adrenalinu podávaného tímto způsobem vykazovalo pouze přechodné zvýšení systolického krevního tlaku, zatímco diastolický krevní tlak poklesl.

máme pocit, že náš případ vyvolává několik důležitých aspektů. Za prvé, počet exotických nepůvodních a jedovatých hadů chovaných v soukromých sbírkách ve Velké Británii roste. Dostupnost specifického antivenomu je omezená a trvá čas, než dorazí, což zdůrazňuje potřebu včasného zásahu – v našem případě tracheální intubace a ventilace pro boj s účinky neurotoxinu. Zadruhé, ačkoli zkušenosti ve Velké Británii jsou omezené, jsou k dispozici odborníci 24 h denně pro radu a logistickou pomoc s akvizicí a správou antivenomu (například Národní informační služba o jedech (0870-600 6266) a Toxbase (http://www.spib.axl.co.uk)). Tato pomoc je nezbytná a musí být vyhledána brzy. Konečně je to jedna z mála situací, kdy i přes rozvoj těžké anafylaxe k intravenózní infuzi by antigenní látka měla být znovu zahájena k dokončení léčby, jakmile se vrátí stabilita a budou přijata vhodná ochranná opatření.