L-NMMA (Inhibitor syntázy oxidu dusnatého) je účinný při léčbě kardiogenního šoku

L-NMMA je nespecifický inhibitor NO syntázy. Je to 1 z nejúčinnějších známých vazokonstriktorů; proto byl zkoumán v různých typech šoku. L-NMMA však nebyla zkoumána v kardiogenním šoku kvůli obavám ohledně možného proischemického účinku.

metody

pacienti

pacienti s rozsáhlým infarktem myokardu komplikovaným kardiogenním šokem byli v této studii zvažováni. Všichni pacienti byli léčeni mechanickou ventilací a intraaortální balónkovou pumpou (IABP). Ihned po přijetí všichni pacienti podstoupili koronární katetrizaci a primární perkutánní koronární intervenci, pokud je to možné. Pacienti dostávali aspirin, IV heparin, IV tekutiny a IV furosamid kapání. IV dopamin a dobutamin byly podávány v dávkách nejméně 10 µg * kg-1 * min-1 po dobu nejméně 3 hodin před zařazením. Kardiogenní šok byl definován jako perzistentní neaugmentovaný systolický krevní tlak(systolický krevní tlak měřený bez zvětšení IABP) pod 100 mm Hg, doprovázený plicní kongescí stanovenou rentgenem hrudníku, srdečním indexem <2, 5 L/(min · m2) a klínovým tlakem >15 mm Hg navzdory výše uvedené léčbě.

kritéria pro zařazení a vyloučení

pacienti byli zařazeni do studie, pokud se u nich vyskytl refrakterní kardiogenní šok (kardiogenní šok, který přetrvával nebo se zhoršil >24 hodin po přijetí a koronární katetrizace) a pokud to vedoucí kardiologické a koronární jednotky intenzivní péče (JIP) považují za léčbu. Po výběru pacientů, pacienti a rodiny byli povinni podepsat formulář informovaného souhlasu.

pacienti s významnou tachyarytmií nebo bradyarytmií, významným chlopňovým srdečním onemocněním nebo jinými mechanickými komplikacemi (sekundární srdeční selhání, horečka >38°C nebo kreatinin >200 µmol/mL) byli vyloučeni.

léčebný protokol

arteriální linie a katétr Swan-Ganz byly zavedeny nejméně 3 hodiny před podáním L-NMMA. Během léčby byla průběžně sledována saturace O2, puls, krevní tlak, výdej moči, klínový tlak a srdeční výdej.

L-NMMA (Clinalfa, Cal-Biochem) byl podáván jako bolus 1 mg/kg a poté pokračoval v kapání 1 mg · kg−1 · h−1 po dobu 5 hodin. Během podávání L-NMMA byla léčba tekutinami, katecholaminy, mechanickou ventilací a IABP udržována konstantní. Studii schválila Komise pro etický přezkum nemocnice a Ministerstva zdravotnictví.

výsledná měření

primární výsledek

změny hemodynamických proměnných během podávání L-NMMA.

sekundární výsledek

(1) klinický výsledek během 1 měsíce sledování. (2) nežádoucí účinky během léčebného období.

statistické metody

pro porovnání spojitých proměnných byl použit t test 2-sledovaného studenta se spárovanými měřeními. Změny v rámci daného parametru v průběhu studie byly analyzovány ANOVA s opakovanými opatřeními. Hodnoty pravděpodobnosti < 0,05 byly považovány za významné.

výsledky

jedenáct pacientů bylo přijato do této studie. Základní charakteristiky studované populace jsou uvedeny v tabulce 1.

hemodynamické změny

změny pulsu, plicního tlaku a vaskulární rezistence a systémové vaskulární rezistence (SVR) jsou uvedeny v tabulce 2.

průměrný arteriální krevní tlak a výdej moči

výchozí neaugmentovaný průměrný arteriální tlak (MAP) byl 76±9 mm Hg a výdej moči byl 63±25 cc/h. oba se prudce zvýšily v reakci na podání L-NMMA (Obrázek 1).

srdeční Index

výchozí srdeční index (Obrázek 2) byl 2,0±0,5 L / (min * m2). Během první hodiny léčby se snížil o 15%, zatímco MAP a SVR dramaticky vzrostly (P=0, 001); navzdory žádné další změně MAP po 3 hodinách léčby se však srdeční index začal zotavovat a po 24 hodinách sledování se zvýšil nad základní úroveň.

plicní kapilární klínový Tlak

podobně jako srdeční výdej se klínový tlak (Obrázek 2) během první hodiny léčby zvýšil o 13%. Během druhé hodiny léčby se však klínový tlak snížil na výchozí hodnotu před léčbou a po 24 hodinách se nezměnil.

klinické výsledky

deset z jedenácti pacientů by mohlo být po podání L-NMMA odstaveno z mechanické ventilace a IABP. Osm pacientů bylo propuštěno z koronární JIP. Sedm pacientů bylo propuštěno domů. Byli naživu po 1 až 3 měsících sledování. Ejekční frakce při 1měsíční návštěvě byla 30,8±4,5%. 4 pacienti, kteří zemřeli, podlehli multiorgánovému selhání, sepse, sepse a krvácení a embolii cholesterolu 1, 2, 3 a 6 dní po podání L-NMMA.

bezpečnost

během podávání L-NMMA nezemřel žádný pacient. Nebyli jsme schopni detekovat žádný klinický nebo laboratorní nepříznivý účinek léčby L-NMMA.

diskuse

ideální farmakologická léčba kardiogenního šoku je nepolapitelná. Léčba určená ke zlepšení kontraktility myokardu u pacientů s kardiogenním šokem opakovaně selhala v klinických studiích. To lze vysvětlit zjištěním, že parametry srdeční funkce (srdeční index, ejekční frakce) v rozmezí zjištěném u většiny pacientů s kardiogenním šokem se běžně vyskytují u pacientů bez šoku. Jak však bylo prokázáno v této studii, měření SVR u většiny pacientů s kardiogenním šokem jsou pouze mírně nad normálem. Proto je možné, že maladaptivní mechanismy, spíše než snížená srdeční funkce sama o sobě, mohou přispět k vysoké morbiditě a mortalitě při kardiogenním šoku.

v této studii jsme zjistili, že podávání L-NMMA pacientům s kardiogenním šokem indukuje selektivní a významnou vazokonstrikci vedoucí k prudkému zvýšení MAP bez klinických příznaků další srdeční nebo jiné ischémie. Toto zvýšení SVR (afterload) bylo doprovázeno malým a přechodným poklesem srdečního indexu a prakticky žádnou změnou tepové frekvence a tlaku plicního kapilárního klínu (předpětí), což znamená, že kontraktilita myokardu se během podávání L-NMMA zvyšuje. V souladu s tím l-NMMA vyvolala rychlou diurézu a umožnila rychlé odstavení mechanické ventilace a IABP. Sedm z jedenácti pacientů považovaných 2 staršími kardiology za léčené je naživu a dobře po 1 měsíci sledování. Výsledky této studie lze vysvětlit následujícími mechanismy:

Zlepšená perfúze myokardu

Přehled literatury ukazuje protichůdné údaje týkající se účinku L-NMMA na koronární průtok krve. V některých studiích bylo prokázáno, že L-NMMA skutečně zvyšuje koronární průtok krve po ischemii, čímž zlepšuje kontraktilitu.1 v další studii nebyla perfúze myokardu obnovena navzdory úspěšné revaskularizaci tepny související s infarktem u pacientů s akutní ischemií.2 proto je možné, že existuje viskózní cyklus, počínaje snížením srdeční kontraktility, která není kompenzována dostatečnou periferní vazokonstrikcí, což vede ke snížení MAP. V přítomnosti ischemie se ztrácí AUTOREGULACE koronárního toku v myokardu souvisejícím s infarktem; proto snížená mapa vede k narušení perfúze myokardu, což vyvolává větší ischemii, omráčení a další snížení srdečního výkonu. V souladu s tím by významné zvýšení MAP dosažené L-NMMA mohlo zlepšit perfúzi myokardu, čímž se zmírní ischemie a omráčení a zlepší se výkon myokardu.

přímý účinek na kontraktilitu myokardu

nedávné experimentální údaje ukázaly, že NO má dvoufázový účinek na myokard3 : při nízkých hladinách no indukuje příznivý účinek ve spojení lokální kontraktility myokardu s koronárním zásobením a na relaxaci myokardu, a proto udržuje Frank-Starlingův mechanismus.4 proto příliš málo žádné uvolnění může vést k samovolné ischemii a plicnímu edému. Ve skutečnosti jsme prokázali, že u pacientů s těžkým plicním edémem, který není komplikován hypotenzí, podávání vysokých dávek dusičnanů zlepšuje kontrolu plicního edému a zabraňuje infarktu myokardu.5 při vyšších koncentracích však NO snižuje kontraktilitu myokardu, což je účinek, který lze zvrátit podáním L-NMMA.67 tento účinek je zvláště důležitý v souvislosti s touto studií, protože bylo prokázáno, že během akutní srdeční dekompenzace se žádné hladiny podstatně nezvyšují.8

dva další mechanismy mohou vysvětlit příznivý účinek L-NMMA. Za prvé, NO inhibuje pozitivní inotropní odpověď na β-adrenergní stimulaci u lidí. Proto může L-NMMA zvýšit účinek katecholaminů. Za druhé, NO může mít některé negativní účinky na ischemický metabolismus glukózy myokardu, který může být blokován L-NMMA

v této předběžné studii jsme nebyli schopni určit, který mechanismus je zodpovědný za pozorovaný příznivý účinek L-NMMA. Z našich údajů však vyplývá jeden důležitý závěr, stejně jako nedávné studie kardiogenního šoku. Zdá se, že léky, které zvyšují srdeční výkon, mají u těchto pacientů negativní účinek; IABP má pouze přechodný účinek na hemodynamické proměnné bez zlepšení výsledku a dokonce i okamžitá koronární revaskularizace v poslední době prokázala pouze mírný účinek na okamžité přežití.9 zvýšení srdeční kontraktility samo o sobě by proto již nemělo být považováno za jediný cíl při léčbě kardiogenního šoku. Je možné, že u akutního srdečního selhání, podobně jako u chronického srdečního selhání, může být účinek neurohormonálních vaskulárních mediátorů stejně důležitým determinantem klinického výsledku a specifické cílení těchto škodlivých mediátorů by mělo mít přednost před nespecifickými a případně škodlivými pokusy o zvýšení srdečního výdeje a krevního tlaku. Manipulace s no pathway by mohla být jednou z těchto nových léčebných strategií.

omezení této studie

výsledky této studie jsou pouze předběžnou zprávou o L-NMMA u malého počtu pacientů s nejextrémnější formou kardiogenního šoku. Větší, prospektivní, placebem kontrolované studie jsou nutné ke zkoumání účinku různých dávek L-NMMA u pacientů s kardiogenním šokem různých etiologií a různého stupně závažnosti.

poznámky pod čarou