historie
pacient je 69letá mužská celebrita, která podstoupila L2-L5 bederní laminektomie v roce 2015 ortopedickým chirurgem. Od operace má pocit, že se „zhoršuje“ a hodnotí bolest dolní části zad jako 10/10. Má bilaterální bolest nohou (vlevo větší než vpravo).
vyšetření
- bilaterální bolest nohou; vlevo větší než vpravo.
- bolest a necitlivost levé nohy v distribuci L3.
- schopnost pacienta chodit se zhoršila a omezila jeho chůzi. Spoléhá na chodce.
- jeho schopnost stát je omezená, což způsobuje, že je nezaměstnaný.
- sezení poskytuje určitou úlevu.
- je na chronických narkotických lécích se stále rostoucí dávkou.
předchozí léčba
- pravidelné bederní epidurální injekce, které poskytly úlevu za posledních 10 let, již nejsou účinné při zvládání bolesti zad a nohou.
- pacient hlásí, že se jeho příznaky zhoršily od radiofrekvenční ablace, kterou provedl odborník na léky proti bolesti.
obrázky před léčbou
Obrázek 1. Rentgenové záření demonstruje předchozí bederní laminektomii a bederní kyfózu. Obrázek se svolením Harel Deutsch, MD, a SpineUniverse.com.
Obrázek 2. Bederní CT vyšetření ukazují mírnou skoliózu a závažné degenerativní změny páteře. Obrázek se svolením Harel Deutsch, MD, a SpineUniverse.com.
obrázek 3. MRI vykazují bederní kyfózu, předchozí laminektomie na L2-L5 a difúzní degenerativní změny na hladinách L1-L5. Obrázek se svolením Harel Deutsch, MD, a SpineUniverse.com.
diagnóza
selhala operace bederní páteře.
uveďte, jak byste léčili tohoto pacienta vyplněním následujícího krátkého průzkumu. Vaše odpověď bude přidána k našim výsledkům průzkumu níže.
vybraná léčba
pomocí neuronavigace a intraoperačního CT, včetně chirurgické léčby:
- posterior lumbar interbody fusion (PLIF) at L4-L5
- posterolaterální artrodéza u L1-L2, L2-L3, L3-L4
- Posterior lumbar instrumentation at L1, L2, L3, L4, L5
pooperační zobrazování
obrázek 4. Pooperační rentgenové paprsky ukazují fúzi L1-L5 a instrumentaci. Obrázek se svolením Harel Deutsch, MD, a SpineUniverse.com.
výsledek
pacient byl propuštěn do rehabilitačního zařízení, kde zůstal 2 týdny.
po operaci se všechny jeho bolesti nohou zcela vyřešily. Stále má bolesti dolní části zad, i když má pocit, že je to mnohem lepší ve srovnání s před operací. Jeho schopnost chodit a stát se výrazně zlepšila a už nepotřebuje chodce nebo hůl. Je mimo všechny narkotické léky proti bolesti a vrátil se do práce jako hlasatel.
diskuse o případu
autorovi je třeba poblahopřát k úspěšnému výsledku náročného případu. Případ přináší několik problémů v populaci, která je vždy výzvou-post-laminektomie bolesti zad s víceúrovňovým degenerativním onemocněním disku.
lokalizace generátorů bolesti není někdy možná, ale je třeba hledat hrubou nestabilitu, mikro nestabilitu, sagitální nerovnováhu a přetrvávající stenózu. Řešení fungovalo velmi dobře, ale vyvolává několik otázek, z nichž všechny mě v minulosti kously:
1. Jak chirurg dospěl k rozhodnutí provést tuto operaci u tohoto pacienta? Byla tam dynamická nestabilita?
2. Měla by se dlouhá fúze zastavit na L1 nebo L5?
3. Byl stupeň korekce adekvátní vzhledem k přetrvávající horní bederní kyfóze?
4. Jak jinak by to mohlo být provedeno (bočně, vpředu nebo v kombinaci)?
