Obrázek 1: fragmentace ultrazvukového kamene PCNL
za posledních 20 let byl minimálně invazivní přístup zlatým standardem při léčbě pacientů postižených močovými kameny. Ureteroskopie (URS), retrográdní intrarenální chirurgie (rir) a perkutánní nefrolithotripsie (PCNL) byly úspěšně zavedeny v klinické praxi, i když byly popsány závažné komplikace – jako je riziko krvácení a nekontrolované infekce se zvýšenou rychlostí urosepse. Nový nedávný a rychlý technologický pokrok v chirurgických nástrojích a zařízeních umožnil vyšší soulad pacientů s dřívějším propuštěním z nemocnice.
léčba je náročná
míra infekčních komplikací po endourologických výkonech je však stále značná a její léčba je stále náročná. Infekce močových cest (UTI) jsou nyní nejčastějšími komplikacemi po léčbě močových kamenů s několika závažnými klinickými scénáři, od pooperační horečky (4, 4%) po urosepsu (0, 7%), navzdory adekvátní perioperační antimikrobiální profylaxi. Vysoký výskyt infekčních komplikací může být způsoben jak zvýšeným rizikem infikovaných kamenů, tak rizikem beta-laktamázy s rozšířeným spektrem (ESBL) a / nebo bakteriálních kmenů rezistentních na více léčiv. Nejpravděpodobnějším patogenetickým mechanismem infekčních komplikací je to, že kameny obsahující bakterie vstupují do moči systémovou transudací, což vede k symptomatické UTI nebo sepse. Aby se snížilo riziko vzniku infekcí, pokyny Americké urologické asociace (AUA) doporučují provádět litotrypsii pouze u pacientů se sterilním močí. Proto byla zavedena potřeba kultivace moči a adekvátní prodloužená léčba antibiotiky před jakýmkoli chirurgickým přístupem. Kromě toho byla některá doporučení, jako je zavlažování s nízkým průtokem při kontrole nepřetržitého odtoku, by neměla přesáhnout dobu provozu 2 hodin a pacienti by měli být pečlivě sledováni během prvních 6 hodin, byla také zahrnuta jako vhodná doporučení pro léčbu močových kamenů.
pokyny EAU
naopak pokyny Evropské urologické asociace (EAU) pro předoperační profylaxi antibiotik doporučují podávání antibiotik pouze v případě vysokého rizika infekcí souvisejících s velikostí kamene nebo umístěním kamene, krvácením a zkušenostmi chirurga. Hsieh a kol. porovnání použití antibiotické profylaxe versus žádná léčba u 212 kandidátů na ureterorenoskopickou litotrypsii. Prokázali, že antibiotická profylaxe významně snižuje riziko pooperační pyurie, bakteriurie a febrilní infekce močových cest. Někteří autoři však nedávno uvedli, že indikace týkající se vhodné antibiotické léčby lze získat z moči odebrané přímo z horních močových cest před endoskopickou léčbou nebo z Zavlažovací tekutiny během litotrypsie. Jiní autoři navíc zdůraznili potřebu získat cenné informace z kultury ledvinových kamenů po PCNL, aby se zabránilo epizodám sepse pomocí vhodné antibiotické terapie.
Kultivované bakterie
Boeri et al. porovnání kultivovaných bakterií odebraných z moči 71 po sobě jdoucích kandidátů na endourologické postupy v různých časech během operace. Moč močového měchýře a selektivní moč ledvinné pánve (za kamenem nebo kolem něj) byly odebrány před litotrypsií, vzorky Zavlažovací tekutiny byly odebrány během fragmentace kamene a fragmenty kamene byly odebrány a kultivovány po litotrypsii. Zjistili, že kultura kamene je nejlepším prediktorem infekce, ale shoda mezi kulturou kamene a vzorky Zavlažovací tekutiny byla nalezena v 93,3% případů. Kamenná kultura představuje dobrou metodu k potvrzení přítomnosti bakterií rezistentních na antibiotika. Jiní autoři potvrdili tato data tím, že ukázali nesoulad bakteriálních kmenů mezi předoperační kultivací moči v moči odebrané z močového měchýře a kamenné kultury u nejméně 52% z 224 kandidátů na uretroskopii a litotrypsii. Podobně, Korets et al. bylo zjištěno, že renální pánevní moč a kultura kamene by měly být považovány za užitečné pro identifikaci příčinných patogenů a vhodnou antimikrobiální léčbu, aby se zabránilo významným infekcím po PCNL.
multicentrická zkušenost
vzhledem k těmto úvahám jsme plánovali prospektivně longitudinální kohortovou studii k definování různých aspektů infekcí močových cest. To bylo v souladu s multiinstitucionálním minimálně invazivním přístupem k močovým kamenům a charakterizuje typ antibiotické léčby používané v průběhu onemocnění a při podávání antibiotické profylaxe.
od ledna 2017 do prosince 2018 bylo zařazeno 63 po sobě jdoucích pacientů. 45 pacientů podstoupilo rir, 4 ureteroskopii plus litotrypsii a 14 PCNL. Vzorky moči byly odebrány všem pacientům před zákrokem a byla podána perioperační profylaxe podle pokynů EAU. Pokud byla kultura moči pozitivní na přítomnost bakterií, byla podána cílená antibiotická terapie a vzorky moči znovu zkontrolovány, dokud nebyla kultura negativní. Moč ledvinné pánve byla odebrána před endourologickým postupem pomocí punkce renálního kalixu v případě PCNL a ureterálního otevřeného katétru v případě URSL a RIRS. Vzorky Zavlažovací tekutiny byly odebrány před, během a po zákroku. Fragmenty močového kamene byly také shromážděny pro kulturu.
„…míra infekčních komplikací po endourologických výkonech je stále značná a její zvládnutí je stále náročné…“
byly zaznamenány symptomatické infekční komplikace a korelovaly s mikrobiologickými a klinickými údaji. Infekce močového měchýře byla zjištěna ve 13 případech. Ty byly adekvátně léčeny před chirurgickým zákrokem. Infekce moči ledvinové pánve a bakterie v Zavlažovací tekutině byly nalezeny v 52,3% a 30% případů. Pozitivní kultura kamene byla zjištěna v 92% případů, i když pooperační symptomatická infekce horečkou byla zjištěna pouze u 14 z 63 pacientů.
Hlavní nálezy a klinické aplikace
naše zjištění potvrdila, že další informace týkající se identifikace potenciálně příčinných patogenů lze snadno získat z fragmentů kamene a kultury moči ledvinové pánve, ale méně pravděpodobné z intraoperační Zavlažovací tekutiny.
vývoj symptomatických infekčních komplikací během endourologické léčby močových kamenů může mít několik důvodů, jako je přítomnost infikovaných kamenů (kámen může být skrytým zdrojem bakterií; proces fragmentace může zvýšit riziko infekčních komplikací v důsledku mikro fragmentů, které poškozují sliznici kalixu/pánve) a nedostatečná perioperační antibiotická profylaxe v důsledku přítomnosti bakterií rezistentních na více léčiv.
šíření bakterií v Zavlažovací tekutině bylo v minulosti navrženo různými autory, ale podle našich zkušeností nebyla nalezena žádná korelace mezi laboratorně prokázanou symptomatickou UTI a přítomností bakterií v Zavlažovací tekutině. Některé proměnné, jako je objem Zavlažovací tekutiny a zvýšené riziko vysokého intrarenálního tlaku, lze považovat za rizikový faktor pro rozvoj symptomatické infekce. Podle našich zkušeností však nebyla zjištěna žádná významná korelace mezi objemem Zavlažovací tekutiny a symptomatickou UTI. Objem Zavlažovací tekutiny může navíc ovlivnit významné intrarenální ředění obsahu a snížit pravděpodobnost identifikace bakteriálního kmene během postupu. Pokud jde o typ antibiotika používaný pro perioperační profylaxi, nebyly zjištěny žádné významné rozdíly mezi pacienty, kteří dostávali fluorochinolony, a těmi, kteří dostávali beta-laktamy nebo jiné sloučeniny.
zajímavé aspekty
na závěr naše multicentrická zkušenost zdůrazňuje některé zajímavé aspekty týkající se příležitostí k prevenci infekčních komplikací v průběhu endourologického přístupu močových kamenů:
- pacienti by měli být předoperačně diagnostikováni na přítomnost bakterií v moči močového měchýře a adekvátně léčeni antibiotiky;
- perioperační antibiotická profylaxe by měla být přijata s odpovídajícím načasováním a dávkováním a opakována v průběhu prodloužených postupů podle pokynů EAU;
- vzorky moči ledvinové pánve a fragmenty kamene by měly být odebrány pro mikrobiologické vyšetření, a to navzdory perioperační profylaxi antibiotiky. Výsledky budou k dispozici v následujících dnech. Mohou poskytnout relevantní informace týkající se možných možností nejlepší volby antibiotické léčby v případě sepse;
- pooperační optimální drenáž ledvin ureterálními stenty nebo nefrostomickými trubicemi by měla být vždy udržována, aby se zabránilo obstrukci nebo jiným rizikovým faktorům, které se podílejí na potenciálním vývoji infekcí.
vzhledem k nedávné antibiotické krizi a vysoké míře infekčních komplikací po urologických výkonech by všichni urologové měli zlepšit dodržování antimikrobiální péče a pokynů EAU.
