Joseph Africa, MD
Cleveland Clinic je neziskové akademické zdravotní středisko. Reklama na našich stránkách pomáhá podporovat naše poslání. Neschvalujeme Non-Cleveland Clinic produkty nebo servicesPolicy
minimálně invazivní otevřené transplantace ledvin jsou bezpečné, rychlé a poskytují rovnocenné —ne-li lepší-výsledky ve srovnání s konvenční a v podstatě nezměněnou technikou, kterou poprvé popsal francouzský chirurg Rene Kuss, a rafinovaný a popularizovaný americkým chirurgem Josephem Murrayem před více než 60 lety.
podrobnosti o postupu
provede se 2palcový až 5palcový šikmý řez kůže asi 2 palce nad a rovnoběžně s tříselným vazem. Toto je neseno dolů do předního rektálního pláště, který je rozdělen podélně. Rektální sval je pak mediálně zatažen, v procesu vystavuje dolní epigastrické cévy a spermatický kabel / kulatý vaz.
Obrázek 1. Řezy kůže a předního rektálního pláště.
Obrázek 2. Řez rektálního pláště s mediálním zatažením rektálního svalu a expozicí struktur šňůry, dolních epigastrických cév, transversalis fascia a peritoneum.
obrázek 3. Ligace a dělení dolních epigastrických cév, otevření transversalis fascia, mediální zatažení peritonea, expozice vnějších iliakálních cév a vývoj kapsy iliakální fossy pro ledviny.
obrázek 4. Implantovaná ledvina v konečné poloze.
přístup do retroperitonea je dosažen disekcí extraperitoneálně mezi transversalis fascia a peritoneum, nižší než oblouková linie (linea semicircularis Douglas). Pro aloštěp je pak vytvořena kapsa.
po adekvátní expozici vnějších iliakálních cév se implantuje aloštěp. Vaskulární anastomóza může být provedena mimotělně nebo in situ (s ledvinami v konečné poloze) nebo může být provedena v kombinaci, většinou v závislosti na anatomii příjemce. Lich ureteroneocystostomie se pak provádí jako obvykle. Přední rektus je uzavřen pomocí vstřebatelného monofilu, podkožní tkáň je znovu přiblížena k odstranění mrtvého prostoru a kůže je subkutikulárně uzavřena. Nepoužívají se žádné odtoky.
výhody šití a snížené komplikace
tento přístup zajišťuje rychlejší, lepší a silnější uzavření muskulofasciální vrstvy než konvenční přístup, který se provádí prostřednictvím vnějších šikmých, vnitřních šikmých a příčných břišních svalů/aponeuróz v jedné, dvou nebo někdy třech vrstvách. Vzhledem k tomu, že svaly se používají k držení stehů ve standardní technice, mohou se roztrhnout a vést k dehiscenci rány nebo kýle.
kromě toho je pobřišnice vystavena riziku zachycení stehem během uzavření ve standardním postupu. Tomu se zabrání v přístupu předního rektálního pláště, protože rektální sval chrání peritoneum během šití.
v technice klíčové dírky se provádí minimální disekce-pouze to, co je nezbytné pro přizpůsobení aloštěpu a vystavení vnějších iliakálních cév a močového měchýře. Komplikace rány jsou prakticky eliminovány a celková operační doba je výrazně zkrácena (v průměru o dvě hodiny oproti třem až čtyřem hodinám pro tradiční chirurgii), protože Otevírací, expoziční a zavírací časy jsou minimalizovány.
kratší operační doba a pobyt v nemocnici
ve srovnání s nedávno nahlášenými laparoskopickými a robotickými transplantacemi je tento otevřený postup méně nákladný a výrazně rychlejší (laparoskopické výkony mohou zkušenému chirurgovi trvat čtyři až šest hodin; robotické zákroky trvají čtyři až osm hodin). Důležitější je, že doba ischémie je kratší, což neohrožuje okamžitou funkci aloštěpu.
délka řezu je přibližně stejná jako u laparoskopických a robotických postupů, určená pouze velikostí aloštěpu. Aloštěp zůstává extraperitoneální, vyhýbá se komplikacím charakteristickým pro intraperitoneální postupy. A konečně, zkušení transplantační chirurgové mohou tuto techniku snadno přijmout bez nákladných a riskantních křivek učení spojených s high-tech postupy.
minimálně invazivní operace způsobují minimální poškození kůže, svalů a tkání, což znamená méně bolesti, méně jizev, rychlejší zotavení, méně komplikací rány a kratší pobyt v nemocnici. Při transplantaci ledvin se tyto výhody zvětšují.
je zajímavé, že minimální otevřené techniky byly nedávno popsány, ale nebyly široce přijaty. Jednoduchá technika malého řezu-bez pomoci laparoskopických nebo robotických nástrojů-pomocí výše popsaného přístupu předního rektálního pláště vede k vynikajícím operativním výsledkům transplantace ledvin.
Dr. Africa je personální lékař v Clevelandské klinice Glickman Urological & ledvinový Institut, praktikující v Charlestonu, W. Va., Urologická Ordinace.
