Multiligament zraněná dislokace kolena

definice / popis

zraněné koleno s více vazy je v lékařské literatuře běžně nesprávně pojmenováno dislokace kolena. Dislokace způsobuje úplné narušení kloubu, což vede ke ztrátě kontaktu kloubních povrchů. Subluxace nastává, když kloubní povrchy zůstávají v kontaktu. Oba spadají pod termín „zraněné koleno s více vazy“. Zraněné koleno s více vazy je způsobeno zraněním nejméně dvou ze 4 hlavních kolenních vazů (jmenovitě ACL, PCL, LCL a MCL), obvykle spojených se značným narušením vazů. Způsobuje narušení aktivních a pasivních stabilizátorů kolenního kloubu a je často spojeno s kompromisem s neurovaskulárními strukturami a může být potenciálně teatening končetin.

klinicky relevantní anatomie

kolenní kloub je tvořen kloubem distální stehenní kosti, proximální holenní kosti a čéšky.

a vazy:

• ACL
• PCL
• LCL
• MCL

Menisci:

• mediální meniskus
• laterální meniskus

svaly:

• přední:
  • váš čtyřhlavý sval
• boční:
  • iliotibiální pás
  • – Biceps femorální
  • Popliteus
• mediální:
  • Pes anserinus (sartorius, gracilis, semitendinosus)
  • Semimembranosus
• zadní:
  • Gastrocnemius
  • Plantaris

vaskulatura:

• femorální tepna
• popliteální tepna

inervace:

• terminální větve následujících nervů:
  • tibiální
  • femorální
  • Ischiaticko-mediální & laterální popliteální, peroneální

• kožní nervy:
  • zadní & laterální femorální kožní
  • laterální surální kožní
  • safenózní
  • Obturator

stabilizátory kolen

mediální (proti stresu valgusu):

• povrchní: Sartorius, podprsenka
• střední: Zadní nepřímo VAZ, semimembranosus, MCL
• Hluboký: kloubní tobolka, mediální kapsulární VAZ

Posteriolaterální:

• povrchní: iliotibiální pás, – biceps femorální, podprsenka
• Střední: Patelární retinakulum, patellofemorální vazy
• hluboké: LCL, popliteus šlacha, popliteofibulární VAZ, fabellofibulární VAZ, obloukový VAZ, kloubní kapsle

Podrobné informace o anatomii a kinematice kolena najdete na stránce kolenního kloubu. Toto pozadí pomůže lépe porozumět dislokacím kolen.

epidemiologie / etiologie

dislokace kolena se odhaduje na méně než 0,2% všech ortopedických poranění. Kompletní dislokace kolen jsou vzácné a obvykle se vyskytují po velkém traumatu, včetně pádů, autonehod a dalších vysokorychlostních zranění. Spontánní dislokace je často pozorována v případech spojených s obezitou a tvoří asi 20% dislokací kolene pozorovaných v praxi dislokace kolene mohou být také přítomny vrozeně a mají výskyt přibližně 1 na 100 000 živě narozených. 40-100% těchto případů má další muskuloskeletální anomálie.

podle výzkumného článku publikovaného v roce 2006 jsou následující procenta spojena s dislokacemi kolene:

• přední dislokace = 40%
• zadní dislokace = 33%
• mediální dislokace = 4%
• laterální dislokace = 18%
• rotační dislokace = 5%
• úplné narušení všech 4 hlavních kolenních stabilizačních vazů = 11%

komplikace

• cévní narušení
• iatrogenní vaskulární poškození
• časté poranění peroneálního nervu
• Artrofibróza
• Kompartmentový syndrom
• Traumatická amputace
• selhání opravy/rekonstrukce vazu
• posttraumatická osteoartróza (50% případů)
• vývoj chronické bolesti
• dlouhodobá nestabilita kloubů
• omezení Mobility
• snížená kvalita života

charakteristika / klinický projev

většina poranění kolenního kloubu s více vazbami je snadno redukovatelná s minimální pomocí nebo dokonce spontánní. Dislokace může být podezřelá na základě nálezů fyzického vyšetření nestability kloubů / vazivových poranění, ale také na základě hemartózy a citlivosti na palpaci. Často je obtížné diagnostikovat, zda bylo snížené koleno dislokováno nebo subluxováno bez klinického svědka nebo radiologického důkazu. Přidružená meniskální, osteochondrální a neurovaskulární poranění jsou často přítomna a mohou komplikovat léčbu.

mechanismus újmy:

• přední dislokace: Hyperextenční síla
• zadní dislokace: Anterioposteriorní síla (např. poranění přístrojové desky)
• mediální dislokace: Varusová síla (často spojená se zlomeninami tibiální plošiny)
• laterální dislokace: Valgusová síla (často spojená se zlomeninami tibiální plošiny)
• rotační dislokace: kombinace sil

klasifikace:

• akutní: < 3 týdny po poranění
• chronické: > 3 týdny po poranění

související zranění:

• podkolenní tepna (19%)
• společný peroneální nerv (20%)
• cévní poranění (19%):
  • vysokorychlostní zranění (65%)
  • zranění při nízké rychlosti (4 .8%)
• zlomeniny (včetně avulze) – distální femur, proximální tibie (16%)
• kompartment syndrom

klasifikace

klasifikace dislokace kolene jsou obvykle poziční a / nebo anatomické. Protože většina kolen spontánně klesá, nelze vždy použít poziční klasifikaci.

Kennedyho klasifikace používá polohu holenní kosti ve vztahu ke stehenní kosti ke klasifikaci dislokací kolene následovně:

• přední
• zadní
• boční
• Střední
• rotační:
  • Anteromediální
  • anterolaterální
  • Posteromediální
  • posterolaterální

boční dislokace kolena

dislokace zadního kolena

anatomický systém Schenk je založen na poškození vazů s dalšími arteriálními a nervovými poraněními:

• Typ I: Jednokřížová trhlina
• typ II: Bikruciátové slzy bez kolaterálních trhlin
• Typ III (M): Bicruciate slzy se zapojením MCL
• Typ III (L): LCL a posterolaterální roh (PLC) roztržení
• Typ IV: všechny čtyři vazy roztrhané
• Typ V: zlomenina-dislokace

diagnostické postupy

je snadné diagnostikovat neredukované koleno, ale protože většina případů je již snížena, je důležité provést důkladné vyhodnocení, aby bylo možné provést přesnou diagnózu a vyloučit jakýkoli potenciální problém.související zranění. Pacienti obvykle přicházejí se stížností na silnou bolest a nestabilitu, omezující aktivity každodenního života a sportu. Fyzikální vyšetření pacienta s podezřením na dislokaci kolena by mělo proběhnout krátce po zranění. Dislokace kolena často jde ruku v ruce se souběžnými zraněními jiných struktur, jako jsou nervy a krevní cévy. Je velmi důležité provést neurovaskulární hodnocení, aby se vyloučilo zranění perineálního nervu a popliteální tepny.

zvláštní vyšetření

• rentgenové záření: AP a boční pohledy by měly být rutinně prováděny u podezření na dislokace kolene kvůli vysokému výskytu přidružených zlomenin
• Dopplerův ultrazvuk: K posouzení průtoku krve v tepnách
• Kotník-brachiální index: může být použit k určení, zda je nutná angiografie (práh <0, 9 může pozitivně předpovědět vaskulární poškození, které potřebuje chirurgický zákrok)
• arteriografie: doporučuje se, pokud existují abnormální nálezy s indexem Kotník-brachiální index, stejně jako předchozí anamnéza ischemie nebo jakékoli současné známky ischemického nebo oběhového kompromisu
• MR angiografie: může být použita v akutním prostředí jako alternativa k arteriografie
• MRI: Pro použití při chirurgickém plánování

vyšetření

je velmi důležité provést důkladné a opakované hodnocení neurologického a vaskulárního stavu pro známky poškození společného peroneálního nervu, popliteální tepny a posoudit kompartmentový syndrom.

• pozorování:
  • nesnížené koleno
  • otok a podlitiny-neobdržená hemartróza je hlavním zjištěním, které může vést k diagnóze dislokace kolena; naznačuje také narušení kloubního pouzdra

• palpace:
  • přítomná difuzní bolest
  • pulzy-přítomnost dorsalis pedis; používá se k vyloučení vaskulárních poranění
• rozsah pohybu: snížená
• testování vazů: to může být náročné v akutním, sníženém koleni v důsledku bolesti a nepohodlí
  • PCL a narušení zadní kapsle-hyperextence na pasivní elevaci kolena
  • Varus a valgus laxita testována v plném rozšíření-indikace přidruženého kapsulárního narušení

• • lachmanův test: Laxita přítomná v předním a zadním směru v důsledku narušení křížových vazů

• • přední zásuvka: nedoporučuje se, protože je náročné provádět a spolehlivost je ohrožena v důsledku bolesti, ztráty rozsahu pohybu a svalových křečí
  • test Pivot-shift a reverse pivot-shift: nedoporučuje se v akutních případech, extrémně obtížné testovat s oteklým kolenem, kde je MCL narušen; funguje dobře v chronických případech

• • Dial test: zapojení PCL a posterolaterálního rohu při zjištění zvýšené vnější rotace holenní kosti je přítomno

• neurální hodnocení:
  • většinou se provádí za účelem vyloučení zranění společného peroneálního nervu
  • Motor: snížená svalová síla kotníku je dobrou známkou možného poškození společného peroneálního nervu
  • smyslové: Snížená / necitlivost v případě poranění

výsledná opatření

• lysholmovo skóre
• mezinárodní skóre dislokace kolene
• Multiligament Quality of Life questionnaire
• Mezinárodní výbor pro dokumentaci kolene Subjektivní forma kolena

lékařská péče

dislokace kolene by měly být co nejdříve sníženy, kde po posouzení vaskulárního stavu nohy by mělo být provedeno. Definitivní zvládnutí akutní dislokace kolena zůstává otázkou debaty. Chirurgická rekonstrukce vazů se ukázala jako výhodnější pro aktivní pacienty. Včasná chirurgická rekonstrukce ukázala, že má lepší výsledky při pohledu na ztuhlost kolena a skóre Lysholmu. Konzervativní léčba v rozsahu pohybové ortézy se často volí, pokud se kloub po redukci cítí relativně stabilní. Je to dále léčba volby pro starší, sedavější pacienty s kolaterálními vazy stále neporušenými.

dislokace kolena s vaskulárním poraněním

• cévní Oprava:
  • Bypass popliteální tepny
  • oprava pomocí štěpu reverzní safénové žíly
• Oprava roztržení zadní kapsle: opětovné připojení a / nebo zvětšení vazů
• stabilizace kolene:
  • rozsah pohybové ortézy (např. Donjoy / Exoskeleton)
  • externí fixátor pro ochranu cévní opravy, pokud je stále přítomna nestabilita
• zbývající nestabilita by měla být řešena v pozdější fázi-obvykle pouze o 6-12 měsíců později

dislokace kolena bez vaskulárního poškození

• primární oprava (pokud to otok dovolí)
  • pokud není možné opravit všechny vazy od začátku, měla by být nejprve provedena rekonstrukce kapsulární a kolaterální. Křížová rekonstrukce pak může být provedena po 6-12 týdnech, kdy je kapsle uzdravena.
• stabilizujte v sádře z pařížského odlitku nebo rozsahu pohybové ortézy (např. Donjoy / Exoskeleton)

poranění nervů

existuje 20% šance na spontánní zotavení po poranění společného peroneálního nervu, obvykle v případech, kdy nerv měl krátkou vzdálenost poškození, lze provést štěpování nervů nebo přenos zadní šlachy tibialis k obnovení dorsiflexe.

další chirurgické možnosti

perkutánní kvadricepsová recese (PQR)

mediální a laterální řezy se provádějí na horní hranici čéšky, aby se rozdělil mediální a laterální kvadriceps a retinakulum. Koleno je pak nuceno do flexe, zatímco vyvíjí přímý dopředný tlak na femorální kondyly.

V-Y quadricepsplasty

incize v centrální části šlachy čtyřhlavého svalu, aby se umožnil pokrok V-Y. Iliotibiální kapela je uvolněna. Přední kapsle kolena je rozdělena příčně až k kolaterálním vazům a čtyřhlavý sval je mobilizován. Koleno se pak zmenší a ohne na 90°. Prodloužený čtyřhlavý sval je resuturován kolenem drženým při 30°. Tato léčba má vyšší morbiditu ve srovnání s PQR v důsledku dlouhého řezu s jizvami,adhezí a rozpadem rány, stejně jako ztrátou krve. V-Y quadricepsplastika je však úspěšnější při dosahování a prodlužování redukce v těžkých a rezistentních případech.

manipulace pod anestetiky / Artrolýzou

je třeba provést v případech, kdy tuhost přetrvává i přes terapeutický vstup po chirurgické korekci vykloubeného kolena. To se obvykle provádí mezi 3 a 6 měsíci po počáteční operaci.

vrozené dislokace kolena

pacienti, u kterých je diagnostikována dislokace kolena při narození, jsou vyšetřeni do 24 hodin. Doporučuje se včasné konzervativní řízení, které se skládá z přímé redukce při jemné, trvalé manuální trakci.

řízení fyzioterapie

léčba závisí na množství poškození různých struktur. Každý pacient bude mít jinou léčbu v závislosti na aktuální stabilitě pacienta a případně na dalších souvisejících zraněních. Cílem fyzioterapie je obnovit stabilitu a znovu získat funkční mobilitu bez bolesti.

konzervativní léčba

pacienti jsou umístěni do omezujícího rozsahu pohybové ortézy, aby umožnili hojení kapsle a kolaterálních vazů. Tím se obnoví stabilita varus a valgus. Během časných cvičení je důležité nosit rozsah pohybové ortézy pro omezení flexe na 90° a prodloužení na 45°. Po konzervativní léčbě může rehabilitace začít okamžitě.

• 6 do 8 týdnů počáteční mobilizace
• cvičení s hmotností
• pasivní a aktivní trénink rozsahu pohybu
• posilování svalů

v rámci rehabilitačního procesu lze provést následující. Všimněte si, že v odrážkách v pořadí postupu. Každý pacient by měl být před pokusem o specifické způsoby léčby specificky hodnocen.

• kardiovaskulární kondicionování: cvičení horní a střední části těla spolu s jednonohou stacionární jízdou na kole
• posilování čtyřhlavého svalu: velmi důležité pro prevenci patellofemorálních problémů během rehabilitace
• lehká manuální odporová cvičení mezi 45°-90°
• Biodex
• manuální terapie
• Leg-press machine > 8 týdnů rehabilitace. Během této tváře potřebuje koleno pouze minimální ochranu. Po těchto cvičeních by měla následovat
• vysokorychlostní cvičení se světelným odporem
• propriocepce (po obnovení rozsahu pohybu a svalové síly)

pooperační rehabilitace

chirurgie má za cíl obnovit anatomické struktury s dostatečnou silou. Je zapotřebí pasivní a aktivní z asistovaného rozsahu pohybové rehabilitace. Většina pacientů ztrácí rozsah pohybu a nezotaví se úplně po chirurgickém zákroku pro zraněné koleno s více vazy.
pooperační rehabilitace pro toto zranění se liší podle vazů, které byly zraněny a opraveny. Ukázalo se, že zrychlený rehabilitační program s vyztužením kolen a časným rozsahem pohybového tréninku snižuje tuhost. Fyzioterapie se nedoporučuje po PQR a V-Y kvadricepsplastice. Toto je hrubé vodítko, ale je důležité posoudit každého pacienta individuálně, aby se vytvořil přizpůsobený rehabilitační program s přihlédnutím k jeho cílům a očekáváním.

akutní fáze

• mobilizace: Toe-touch hmotnost ložiska v rozsahu pohybu ortézy

• stroj s kontinuálním pasivním pohybem: rozsah pohybové ortézy by měl být nošen, s prodloužením 40° a mezemi ohybu 70°

• izometrické cvičení čtyřhlavého svalu-velmi důležité pro dosažení úplného prodloužení co nejdříve v prvním týdnu po operaci
  • zde lze použít neuromuskulární facilitační techniky

týden 7-12

• mobilizace: Částečná hmotnost ložiska

• rozsah pohybového tréninku může být zahájen s cílem dosáhnout plného rozsahu pohybu:
  • PCL Oprava: pouze pasivní a aktivní asistovaná flexe kolene

týden 13-24

• mobilizace: plná váha ložiska
• rozsah pohybu: práce na plné koleno flexe a extension rozsah pohybu
• posilování svalů: uzavřené kinetické řetězce cvičení (start off jemný)

týden 25-36

• posilování svalů: Průběhy
• Propriocepční trénink

týden 37+

• pokud je schopen projít funkčními testy:
  • návrat ke sportu
  • návrat k těžké práci

klinické Sečteno a podtrženo

poranění více vazů na koleno je neobvyklé zranění, které lze snadno vynechat, protože většina kolen se spontánně nebo s velmi malým úsilím přemístí. Dislokace kolen jsou často spojeny s těžkým poškozením měkkých tkání a dokonce i s pokroky v lékařském a terapeutickém řízení není návrat k plné základní funkci běžný. Studie ukázaly, že 39% pacientů se klasifikuje jako „téměř normální“, 40% jako“ abnormální „a 21% jako“vážně abnormální“. Pacienti se potýkají s dlouhým rehabilitačním programem, přičemž návrat k plné aktivitě trvá nejméně 9 až 12 měsíců. Většina dislokací kolen vyžaduje rekonstrukční chirurgii. Po léčbě a operaci jsou výsledky dobré. Ve většině případů se poškozené kolena vrátí do téměř normálního stavu. Chronická bolest je častým problémem, který se vyskytuje ve 46% případů. Prognóza je nejlepší s optimálním vlastním rehabilitačním programem.

zdroje

• co je to dislokace kolena?
• kolenní dislokace ortho kulky

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Brautigan B, Johnson DL. Epidemiologie dislokací kolen. Kliniky ve sportovní medicíně 2000; 19 (3): 387-97.
2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 Fanelli GC, redaktor. Mnohočetné VAZ zraněné koleno: praktický průvodce řízením. New York: Springer Science, 2004.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Howells NR, Brunton LR, Robinson J, Porteus AJ, Eldridge JD, Murray JR. Akutní dislokace kolena: přístup založený na důkazech k řízení multiligament zraněného kolena. Zranění 2011; 42 (11): 1198-204.
4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 Robertson A, Nutton RW, Keating JF. Dislokace kolena. Journal of bone and joint surgery 2006; 88 (6): 706-11.
5. 5.0 5.1 Flint L, Meredith JW, Schwab CW. Trauma: současné principy a terapie. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2008.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 Walters J, redaktor. Ortopedie-průvodce pro praktiky. 4. vydání. Kapské Město: Univerzita Kapského Města, 2010.
7. 7.0 7.1 Shearer D, Lomasney L, Pierce k. dislokace kolena: zobrazovací nálezy. Journal of special operations medicine: recenzovaný časopis pro sof zdravotníky. 2010;10(1):43-7.
8. Rihn J, Groff Y, Harner C, Cha P. akutně dislokované koleno: hodnocení a řízení. J Am Acad Ortoped. 2004; 12 (5): 334-46.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Henrichs a. přehled dislokací kolena. Journal of Athletic Training 2004; 39 (4): 365-369.
10. 10.0 10.1 Levy B, Peskun C, Fanelli G, Stannard J, Stuart M, MacDonald P, Marx R, Boyd J, Whelan D. diagnostika a léčba dislokací kolene. Fyzioterapie. 2010;38(4):101-11.
11. Howells NR, Brunton LR, Robinson J, Porteus AJ, Eldridge JD, Murray JR. akutní dislokace kolena: přístup založený na důkazech k řízení multiligament zraněného kolena. Zranění 2011; 42 (11): 1198-204.
12. 12.0 12.1 Hatch GF, Villacis D, Damodar D, Dacey M, Yi a. kvalita života a funkční výsledky po multiligamentové rekonstrukci kolena. Journal of knee surgery 2018.
13. Demirağ B, Oztürk C, Bilgen z, Durak k. dislokace kolene: hodnocení chirurgické a konzervativní léčby. Turecký žurnál traumatu & nouzová chirurgie 2004; 10 (4): 239-44.
14. Cheng C, Ko J. včasné snížení vrozené dislokace kolena během čtyřiadvaceti hodin po narození. Chang Gung Med J 2010; 33: 266-73.
15. 15.0 15.1 Siliski JM. Traumatické poruchy kolena. Springer Science & Obchodní Média; 1994.