muskuloskeletální klíč

Paprosky klasifikace

paprosky klasifikační systém je založen na závažnosti úbytku kostní hmoty a na schopnosti získat fixaci bez cementu pro daný vzorec úbytku kostní hmoty.5-7 byl původně vyvinut vyhodnocením rentgenového snímku pánve AP a porovnáním těchto informací s intraoperačními nálezy. Klasifikační systém Paprosky byl navržen tak, aby poskytoval pokyny, kdy jsou vhodné komponenty bez cementu a kdy by měly být použity jiné techniky. Klíčem k této klasifikaci je stanovení schopnosti zbývající hostitelské kosti poskytnout počáteční stabilitu hemisférické cementové acetabulární složce, dokud nedojde k růstu. Intraoperační rozhodnutí jsou založena na nálezech při použití zkušebních složek; nicméně, intraoperační nálezy mohou být často předpovězeny předoperačním AP rentgenovým snímkem pánve, když se používá tento klasifikační systém.

pečlivá interpretace rentgenového snímku AP může předpovědět typ defektu a může chirurgovi umožnit naplánovat acetabulární rekonstrukci. K posouzení předoperačního rentgenového snímku se používají čtyři kritéria: (1) vynikající migrace kyčelního centra, (2) ischiální osteolýza, (3) slzová osteolýza a (4) Poloha implantátu vzhledem k Kohlerově linii (tabulka 89-1).

vynikající migrace středu kyčle představuje ztrátu kostní hmoty v acetabulární kopuli zahrnující přední a zadní sloupce. Nadřazená a mediální migrace naznačuje větší zapojení předního sloupce. Nadřazená a laterální migrace naznačuje větší zapojení zadního sloupce. Množství nadřazené migrace se měří jako Vzdálenost v milimetrech (upravená pro zvětšení) vzhledem k horní linii obturátoru nebo čáře nakreslené z horní části každého foramenu obturátoru.

ischiální osteolýza indikuje ztrátu kostní hmoty z dolního aspektu zadního sloupce, včetně zadní stěny. Množství ischiální osteolýzy je kvantifikováno měřením vzdálenosti (upravené pro zvětšení) od nejhoršího rozsahu lytické oblasti k nadřazené linii obturátoru. Mírná ischiální osteolýza je definována jako menší než 7 mm a těžká ischiální osteolýza je definována jako větší než 15 mm.

osteolýza slz naznačuje úbytek kostní hmoty z dolních a středních aspektů acetabula, včetně dolního aspektu předního sloupce, laterálního aspektu pubis a střední stěny. Mírná osteolýza je definována jako částečná destrukce slzy s udržováním střední končetiny slzy. Závažné postižení je definováno jako úplné vyhlazení slzy.

mediální migrace složky Vzhledem k Kohlerově linii představuje nedostatek předního sloupce. Kohlerova linie nebo ilioischiální linie je definována jako čára spojující nejvíce boční aspekt pánevního okraje a nejvíce boční aspekt obturátorového foramenu na anteroposteriorním rentgenovém snímku pánve. Mediální aspekt implantátu je laterální k Kohlerově linii s migrací stupně 1 a mediální k linii s migrací stupně 3. Při migraci stupně 2 dochází k migraci na Kohlerovu linii nebo mírné remodelaci iliopubických a ilioischiálních linií bez přerušení kontinuity.

při defektu Paprosky typu 1 je zaznamenána minimální ztráta kostní hmoty (obr. 89-1). Acetabulární okraj a stěny jsou neporušené a podpůrné bez zkreslení. Acetabulum je hemisférické a mohou existovat malé ohniskové oblasti obsažené ztráty kostní hmoty. Přední a zadní sloupce jsou neporušené. Předoperační rentgenový snímek nevykazuje žádnou nadřazenou migraci složky, žádný důkaz osteolýzy v ischiu nebo slzách a mediální migraci stupně 1 (Kohlerova linie nebyla porušena). Hemisférický bezcementový implantát je téměř úplně podporován nativní kostí; může však být vyžadován velký pohár. Je dosaženo plné inherentní stability a štěpování částic může být použito k vyplnění menších oblastí úbytku kostní hmoty.

při defektu typu 2 jsou acetabulární okraj a stěny zkreslené, ale hostitelská kost je dostatečná pro podporu bezcementové acetabulární složky. Přední a zadní sloupce zůstávají neporušené a podpůrné. Na předoperačním rentgenovém snímku defektu typu 2 je nadřazená migrace středu kyčle menší než 3 cm od horní linie obturátoru, osteolýza Ischia je mírná (<7 mm distálně od linie obturátoru) a osteolýza slzy není podstatná. Alespoň 50% povrchové plochy komponenty je v kontaktu s hostitelskou kostí pro potenciální zvětšení a dobrá mechanická podpora může být poskytována výhradně hostitelskou kostí. Zkušební složka má plnou inherentní stabilitu; centrum kyčle však může být zvýšeno až o 1,5 cm, aby se dosáhlo vynikajícího kontaktu a podpory.

defekty typu 2 se dělí na typy a, B A C podle vzorce úbytku kostní hmoty. Defekty typu 2A jsou oválná zvětšení acetabula způsobená vynikající lýzou kostí; horní okraj acetabula je však neporušený (obr. 89-2). Migrace komponenty do kavitárního defektu je zřejmá mediálně na ztenčený Nadřazený okraj a je směrována nadřazeným nebo nadřazeným mediálním. Tato migrace je menší než 2 cm. U většiny pacientů může být vada léčena aloštěpem částic, protože zbývající horní okraj poskytuje opěrku pro zadržení aloštěpu.

u defektu typu 2B chybí Nadřazený acetabulární okraj (obr. 89-3). Obvykle je méně než jedna třetina obvodu horního okraje nedostatečná. Tato vada není obsažena. Zbývající přední a zadní ráfky a sloupy podporují implantát. Migrace složky probíhá nadřazeně a laterálně, protože acetabulární okraj je nedostatečný. Většina rekonstrukcí se provádí bez roubování segmentové vady, protože stability lze dosáhnout prostřednictvím zbývajících sloupců. Příležitostně může být aloštěp použit k obnovení kostní zásoby; implantát však nepodporuje.

vady typu 2C (obr. 89-4A a B) mají defekt střední stěny a migraci mediální acetabulární složky do Kohlerovy linie. Okraj acetabula je neporušený a bude podporovat hemisférickou složku. Rekonstrukce těchto defektů je podobná léčbě protrusio acetabuli v nastavení primární artroplastiky. Postupně se používají větší výstružníky, dokud se nezapne acetabulární okraj. Částicový kostní štěp může být umístěn mediálně, aby lateralizoval střed otáčení kyčle zpět do jeho anatomické polohy.

u defektů Paprosky typu 3 došlo k velkému úbytku acetabulární kostní hmoty. Acetabulární okraj a stěny jsou ohroženy a přední a zadní sloupy nejsou podpůrné. Zbývající acetabulární okraj nezajistí dostatečnou počáteční stabilitu složky k dosažení spolehlivé biologické fixace; proto zkušební implantát postrádá plnou vnitřní stabilitu. Acetabulární složka migrovala proximálně více než 2 cm. Tyto vady jsou rozděleny do dvou typů.

vady typu 3A (obr. 89-5A a B) zahrnuje více než jednu třetinu, ale ne více než jednu polovinu obvodu acetabulárního ráfku. Defekt ráfku se obvykle nachází mezi pozicemi 10 hodin a 2 hodin. Je přítomna střední stěna acetabula; proto je migrace acetabulární složky superolaterální. Typicky acetabulární složka migrovala více než 2 cm nadřazeně. Předoperační rentgenové snímky ukazují vynikající a laterální migraci složky větší než 3 cm nad linií obturátoru (s úpravou pro zvětšení). Ischiální lýza je mírná až středně závažná a rozšiřuje se o méně než 15 mm nižší než linie obturátoru. Je vidět částečné zničení slzy, ale střední končetina je obvykle stále přítomna. Komponenta je rovnoměrná nebo boční k Kohlerově linii a ilioischiální a iliopubické linie jsou neporušené. Dostatek hostitelské kosti je v kontaktu s povrchem zarůstání hemisférické složky, aby bylo dosaženo trvalé biologické fixace(což znamená, že více než 50% povrchové plochy kalíšku bez cementu je v kontaktu s hostitelskou kostí). Zkušební komponenty jsou však pouze částečně stabilní a podpora implantátu strukturálním augmentem nebo aloštěpem je v krátkodobém horizontu nezbytná k zajištění počáteční stability.

vady typu 3B (obr. 89-6A a B) zahrnují více než polovinu obvodu acetabulárního ráfku, obvykle sahající od 9 hodin do 5 hodin. Neúspěšná acetabulární složka migruje nadřazeně a mediálně, protože mediální stěna byla zničena. Pacienti s defektem typu 3B jsou vystaveni vysokému riziku pánevní diskontinuity; tato možnost musí být v době rekonstrukce důkladně vyhodnocena. Předoperační rentgenové snímky často ukazují těžkou ischiální osteolýzu, úplné zničení slzy, migraci mediální do Kohlerovy linie a migraci větší než 3 cm lepší než obturátorová linie. Méně než 40% povrchu zarůstání acetabulární složky je v kontaktu s hostitelskou kostí. Inherentní stabilita není dosažitelná pomocí zkušebního implantátu. U těchto vad jsou často vyžadovány alternativní techniky.