Na rozdíl od Kt je vysoká kt | v spojena s větší úmrtností: význam nízké v / nefrologie

Úvod

výpočet kt / V je nejpoužívanější metodou pro stanovení požadované dávky hemodialýzy (HD). Jedná se o index založený na množství močoviny odstraněné v jedné relaci (Kt) a na objemu distribuce močoviny u konkrétního pacienta (V), který se shoduje s tělesnou vodou (BW). Je to index, protože je vyjádřen jako objem krve depurované z močoviny, v litrech, děleno BW, v litrech. Kt / V lze odhadnout pomocí vzorců vyvinutých z kinetického modelu močoviny pomocí měření koncentrace močoviny před a po dialýze.1,2

možnost odhadu clearance močoviny, K, iontovou dialýzou (ID) nebo zachycením ultrafialovým zářením a vynásobením této hodnoty trváním relace, t a vydělením objemem BW vypočteného antropometrickými vzorci nebo bioimpedancí zjednodušila metodiku, 3-6 vyhýbání se chybám při extrakci vzorku krve po HCH a umožnění kontroly všech relací místo jednoho za měsíc. HD monitor zobrazuje hodnotu v reálném čase bez nutnosti analýzy, s následnou úsporou času a nákladů personálu. Korelace hodnot kt / V měřená močovinou a ID je vynikající (r=0,9) a variační koeficienty jsou pouze v rozmezí 5-6%.4,5 nevýhodou je, že neumožňuje vypočítat katabolickou rychlost proteinu (nPCR) a že v závislosti na typu HD monitoru mohou existovat variace až 10%.7,8

kt / V byl použit jako dávka HD.9-11 observační studie publikovaly vztah mezi kt / V a mortalitou a morbiditou. Přežití pacientů se zlepšilo s kt/V>110-12; tento cíl byl následně zvýšen na 1,213 A 1,3, 10 ve studii HEMO však 14, 15 nebyl zjištěn významný vztah mezi kt / V a mortalitou. V této studii 11 přínos vyššího cíle kt/V byl prokázán u žen,ale ne u mužů, což naznačuje, že myšlenka korekce nebo normalizace kt pomocí V nebyla adekvátní pro všechny typy pacientů. Byli by pacienti s určitými charakteristikami, u kterých kt / V dostatečně nestanoví potřebnou dávku dialýzy.11

vztah mezi Kt/V a mortalitou je často zobrazen jako křivka „J“; pacienti s nízkým kt/V nebo nízkým poměrem redukce močoviny (URR) mají zvýšené riziko úmrtí, ale současně pacienti s kt/V nad doporučenou úrovní riziko úmrtí se nesnižuje, ale zvyšuje.16-18 ale ledviny produkují kontinuální Kt a v mnohem vyšším množství, což kontrastuje s tímto výsledkem. Tyto typy křivek jsou obvykle vysvětleny nějakým faktorem zmatku, který není opraven. V případě Kt/V může být matoucím faktorem v. pacient může mít vysoký Kt/V kvůli vysokému Kt nebo nízkému v. malí pacienti a ženy mají nízký V a v nich již víme, že musíme poskytnout vyšší Kt/V.existují pacienti, kteří mají nízký V, protože jejich obsah vody je nízký, to je případ starších lidí, podvyživených, nízké svalové hmoty, sníženého počtu buněk, všichni tito pacienti mají obvykle špatnou prognózu. Je v faktorem zmatku? Studie, které se týkají kt s rizikem úmrtí, nepředstavují křivku“ J“; riziko úmrtí se stále snižuje, jak se kt zvyšuje, nad to, co je „doporučeno“.18-20

cílem této studie je hledat vztah Kt / V s Kt a V (Celková a korigovaná hmotnost) a vztah těchto parametrů tyto s celkovým obsahem intra a extracelulární vody a libové hmoty (bioimpedance). Tato studie také zkoumá vztah těchto proměnných s úmrtností. Hypotéza je, že Kt / V nekoreluje přímo s přežitím u pacientů s malou nebo sníženou BW.

materiál a metodydesign a pacienti

průřezová, retrospektivní a unicentrická studie, která hodnotí kt / V, KT, kt přizpůsobené povrchu těla (ktsc), V a antropometrické parametry hodnocené bioimpedancí u kohorty pacientů převládajících u HCH v letech 2013 a 2014. Následně byli pacienti prospektivně sledováni až do konce roku 2016. Mortalita během sledování byla studována ve vztahu k uvedeným parametrům HCH. V letech 2013 a 2014 byla shromážděna data všech relací HD, data přenesená z monitorů HD do počítačového systému.

kritéria pro zařazení: zahrnutí pacienti jsou pacienti převládající na jednotce HCH Fakultní nemocnice Infanta Leonor v letech 2013 a 2014. Jednalo se o všechny pacienty s chronickou HCH, starší 18 let a se souhlasem s použitím jejich údajů. Kritéria vyloučení: pacienti s následným sledováním kratším než 3 měsíce nebo s méně než 3 relacemi HD týdně kvůli významné zbytkové funkci ledvin.

technika hemodialýzy

použité stroje byly AK200us® a Artis® (Baxter) a ST5008 (Fresenius, FMC, Bad Homburg, Německo). Všechny stroje mají ID (Diascan®u OCM®). Stroje jsou připojeny k počítačové aplikaci TSS®, která umožňuje automatické stahování dat v každé relaci. Dialyzační tekutina je ultračistá, definovaná hladinami jednotek tvořících kolonie ml méně než 0, 1 a hladinami endotoxinu nižšími než 0, 03 EU / ml (průvodce španělskou nefrologickou společností). Pacienti jsou dialyzováni 3 dny v týdnu a obvykle minimálně 12 hodin týdně, s výjimkou pacientů s významnou reziduální renální funkcí (RRF). Dialyzátory mají vysokou propustnost se syntetickými membránami, s povrchovou plochou od 1,8 do 2,1 m2. Pacienti s nežádoucími účinky na tyto membrány jsou dialyzováni triacetátem celulózy. Maximální průtok krve, který umožňuje cévní přístup, se používá bez umožnění poklesu tlaku arteriální linky pod-220 mm Hg. Pacienti byli na on-line hemodiafiltraci nebo high flow HD.V této studii byla použita

Bioimpedance (BCM®)

BCM® multifrekvenční bioimpedance21–23.

byly shromážděny a vyhodnoceny parametry

věk a pohlaví. Cévní přístup pro HCH; pre a post-HCH hmotnost a plocha povrchu těla (m2) byla vypočtena.

na začátku studie byla provedena pre-HD multifrekvenční bioimpedance (BCM®). Byly shromážděny následující parametry: index libové hmotnosti (LTI) (kg/m2), index tukové hmotnosti (FTI) (kg/m2), BW (litry), extracelulární voda (ECW, litry), intracelulární voda (ICW, litry)) a normohydrátová hmotnost (kg). Data BCM® se vztahují k datům odpovídající HD relace.

s ohledem na HD jsme zaznamenali: dialyzační techniku, dialyzátor, průtok krve (Qb), celkový objem čištěné krve (TVPB), efektivní čas dialýzy (t), celkovou vodivost v dialyzační tekutině (Ct). Clearance močoviny (K) byla odhadnuta podle ID u každého typu monitoru. To bylo používáno jako vel BW BCM® pro stanovení Kt/v. Natremia (Na) byla vypočtena ID při prvním měření senzoru. Cílový Ktsc byl vypočítán podle vzorců: kt v litrech=1/, s BSA (plocha povrchu těla) v m2=hmotnost 0,425×výška 0,725×0,007184 (hmotnost po HD v kg, výška v centimetrech).18,24

během let 2013 a 2014 byly shromážděny údaje o KT a Kt/V všech relacích s platnými údaji o všech pacientech zahrnutých do studie. Pro výpočty byl použit průměr Kt, Ktsc a Kt/V U každého pacienta během tohoto období.

evoluce

pacienti byli sledováni až do konce roku 2016 a hodnotili, zda jsou stále aktivní, byli transplantováni, ztraceni v následném sledování nebo zemřeli.

Statistika

normální spojité proměnné jsou vyjádřeny jako střední a směrodatná odchylka. Proměnná Kt / V byla rozdělena na kvartily. Pro porovnání rozdílů proměnných podle kvartilů kt / V byla po provedení Leveneho testu použita jednostupňová analýza rozptylu. Pearson Typ bivariate korelace, byly použity, po kontrole, že proměnné měly normální rozdělení.

byly vypočteny Kaplan-Meierovy křivky přežití a faktory byly porovnány pomocí log rank testu (Mantel–Cox). Coxova regrese byla použita k objasnění interakce mezi faktory a určení těch, které nezávisle ovlivňují úmrtnost.

P

0,05 byl považován za významný. Jako statistický balíček byl použit SPSS 15.0 (Chicago, Illinois, USA).Výsledky

ze 135 pacientů převládajících v letech 2013 a 2014 na hemodialyzační jednotce Fakultní nemocnice Infanta Leonor splnilo 127 kritérií pro zařazení a bylo studováno a z nich bylo zaregistrováno 18 998 sezení.

průměrný věk byl 70,4 (15,3) let, v rozmezí 22 a 93 let. 60,6% byli muži a 39,4% ženy. Pacienti byli dialyzováni pomocí tunelovaného katétru (n=51); autogenní arteriovenózní píštělí (n=68) a protetickou píštělí (n=8). Sedmdesát dva pacientů bylo dialyzováno monitorem AK 200us® nebo Artis® a 55 S ST 5008®. Šedesát pět ze 127 pacientů bylo na on-line hemodiafiltraci. Použité dialyzátory byly: polyethersulfonáda 2,1 m2 u 74 pacientů; Fx800® u 24; polyamid 2,1 m2 u 22 a Fx80® u 7.

průměrná Kt 127 pacientů byla 56,1 (7)l a ktsc 52,8 (10,4)l. průměrná cílová ktsc byla 49,7 (4,5)l. průměrná cílová ktsc-Ktsc byla+6,39 (7,00)l, rozmezí: -18,76 až 26,38 l. šest pacientů, 5%, nedosáhlo doporučené Ktsc. Průměrná doba trvání HD relací, t, byla 248,9 (21) min. V této sérii ženy nemají dosažený ktsc-cíl Ktsc nižší než muži, p=0,785. Pacienti s vyšším Ktsc měli nižší podíl katétrů, p

0, 033. Distribuce katétrů byla podobná mezi kvartily Kt / V, p=0,468.

průměr maximálního K byl 243 (24)ml / min. Průměrný průtok krve byl 374 (43)ml / min; celkový depurovaný objem krve byl 83,4 (11,4) I; v pre-HD byl SBP 146 (24)mmHg a DBP 69 (15)mmHg.

antropometrické a bioimpedanční údaje: hmotnost 70,6 (16,8)kg; povrch těla 1,8 (0,25)m2; BW 32,2 (7,4)l; extracelulární objem 17 (9,5)l; intracelulární objem 15,9 (4)l; relativní chudá hmotnost 42,6 (12,1)%; relativní hmotnost tuku, 39,6 (9,6)%, LTI, 11,1 (2,7)kg / m2.

průměrná hodnota Kt / V byla 1,84 (0,44). Tabulka 1 ukazuje data kt, Ktsc, kt dosaženého cíle Kt, bioimpedance a dialýzy podle kvartilů Kt / v. KT / V horních kvartilů jsou způsobeny jak větším Kt, tak nižším v. kvartil 1, nižší kt / V ve srovnání se čtvrtým kvartilem znamená o 61% více BW a o 9% méně Kt. Faktory, které jsou nepřímo spojeny s Kt / V, jsou: index libové hmotnosti, % libové hmoty; BW; extracelulární objem a intracelulární objem. Věk na začátku sledování nepřímo koreloval s BW (p0.05) a LTI (p0. 01). Sérový albumin koreloval s LTI (n=127, r=0,64, p0.001) as ACT (n = 127, r=0,048, p0.01). Tabulka 2 popisuje distribuci albuminu a dalších hodnot bioimpedance na základě BW kvartilů (V).

bylo hodnoceno v průměru 155 sezení na pacienta, mezi 36 a 308. Průměrná a směrodatná odchylka variačního koeficientu Kt v relacích každého pacienta byla 11,6 (4,6)% v 18 998 relacích 127 pacientů. Průměrné hodnoty Kt/V a Kt se významně neliší od hodnot odpovídajících dialýze, při které byla provedena bioimpedance.

na konci průměrného sledování 36 měsíců, mezi 24 a 48 měsíci, bylo 50 pacientů stále aktivních, 42 zemřelo, 23 bylo transplantováno a 12 se přestěhovalo do jiného centra. Odhadovaná doba přežití kohorty je 36,4 měsíce, standardní chyba 1,47 a 95% limity spolehlivosti (33 .5–39.3). Tabulka 3 a obr. 1 ukázat odhady přežití pro kvartily Kt / V, což je odhad 4. kvartilu nižší ve srovnání s ostatními (p0 .004). Kvartily rozdílu ktsc dosaženého cíle ktsc (Tabulka 4) nebyly významně spojeny s mortalitou, i když horní kvartil měl zjevně lepší přežití. Další proměnné, které byly spojeny s mortalitou, byly: věk; sérový albumin; LTI a ACT. Při použití coxovy regrese s těmito proměnnými zůstávají nezávislými predcitory pouze albumin a LTI (Tabulka 5).

vypočítaná natrémie (ID) na začátku HD byla 138,4 (1,75)mmol/l.

počáteční natrémie souvisela s mortalitou; hyponatremičtí pacienti, nejnižší kvartil, měli horší prognózu (obr. 2).

diskuse

v této kohortě pacientů s HCH mají pacienti s vyšší kt/V vyšší mortalitu. Nejvyšší Kt zlepšuje přežití, ale ne významně. BW, V, nepřímo souvisí s úmrtností. V této sérii závisí kt / V více na V než na Kt. V, BW měřeno bioimpedancí, souvisí s nutričními parametry, jako je LTI, relativní chudá hmota a intracelulární voda. Ze studovaných proměnných jsou LTI a sérový albumin nejlepšími nezávislými prediktory úmrtnosti. Proto je užitečnost kt / V jako měřítka „množství dialýzy“ omezená u pacientů s nízkým V a může vést k chybným závěrům u pacientů s nízkým V v důsledku podvýživy a nízké svalové hmoty. Kt / V může být nahrazen kt, korigován nebo ne povrchem těla, který nemá zkreslení prezentované v.

kt / V byl považován za parametr, který má být použit k definování „množství dialýzy“. Kt byla dělena V, aby se korigovala velikost těla a aby bylo možné aplikovat vzorce kinetiky močoviny. Podle pokynů KDOQI byla cílová hodnota Kt / V považována za >1, 2 nebo procento snížení močoviny >65%.23 vzhledem k tomu, že ženy a lidé s nízkou hmotností by mohli mít prospěch z vyššího Kt / V, byla doporučená Kt / V >1, 310. Kt / V byl užitečný jako odkaz na kontrolu a zlepšení množství dialýzy. Ve Španělsku se procento center, která dosáhla standardů definovaných skupinou kvality španělské nefrologické společnosti, zvýšilo ze 65 na 90,9%, v návaznosti na cíl standardu Kt/V (Daugirdas II, >1,3 u více než 80% pacientů).25

otázkou je, zda je obvyklá korekce KT BW přiměřená. Tento přístup představuje potíže při interpretaci výsledků observačních studií z důvodu zkreslení indikace dávky.26 byly navrženy alternativní metody pro korekci Kt: podle pohlaví 27 povrchem těla, 24 metabolickými parametry, jako je katabolická rychlost proteinu (PCR)28,29 nebo viscerální hmota jako možný zdroj uremických toxinů.30

v roce 1999, Lowrie et al.31 navrhl Kt jako marker dialyzační dávky a mortality a doporučil minimální kt 40-45l u žen a 45-50l u mužů. V následné studii, 24 stejní autoři korelovali různé požadavky Kt jako funkce povrchu těla, s přihlédnutím k antropometrickým rozdílům subjektů stejného pohlaví, a potvrdit to v pozdější studii.18 stejná metoda korekce Kt podle povrchu těla byla validována ve španělské populaci.19,20 v nemocnici Universitario Infanta Leonor kontrolujeme dávku HD pomocí KT. V této práci jsou průměrné Kt a průměrné Ktsc zcela lepší než ty, které jsou považovány za minimální doporučené, v průměru + 6,4 l. Tato hodnota je podobná +6,5 l získanému ve studii u velké populace španělských pacientů, 19 a vyšší než v jiných předchozích studiích: + 0,3 ve studii u populace Spojených států v roce 200618 a + 3,3 l ve španělské populaci v roce 2013.20 vzhledem k omezenému počtu pacientů v této studii není možné pozorovat, zda vyšší Kt může zlepšit přežití, jak bylo prokázáno v jiných studiích.18-20 v těchto předchozích studiích bylo procento pacientů, kteří dosáhli cíle Ktsc, 53, 67 a 81%.18-20 v této studii lze pouze 5% pacientů považovat za nedostatečně dialyzované, dosaženo cíle ktsc>Ktsc.

cíl ktsc18 je náročnější než cíl Kt / v.8,19,20,32,33 sledování dialyzační dávky pomocí Kt umožňuje lepší diskriminaci přiměřenosti dialýzy a identifikuje mezi 30 a 40% pacientů, kteří nemusí dosáhnout odpovídající dávky vzhledem k pohlaví nebo povrchu těla.31 pacienti, kteří mají větší potíže s dosažením cílové Kt, jsou: pacienti s katétry, starší pacienti, s méně času na pravidelné HD, kratší dialýzy, nízký průtok krve, vyšší tělesná hmotnost a ženy s ohledem na muže.20 ve studii resent jsme pozorovali menší podíl pacientů s katétry s vysokou Kt. Přítomnost katétrů s nižší hodnotou K je kompenzována vyšší hodnotou t. V roce 1999 Chertowet al.17 pokročila myšlenka, že problém použití kt / V jako prediktoru mortality u HCH by mohl být v hodnotě v. v takové práci je BW 3009 pacientů stanoveno v HCH pomocí bioimpedance monofrekvence a BW byla vypočtena pomocí 3 různých antropometrických vzorců, včetně Watsona.34 v této populaci představuje riziko úmrtnosti upravené podle kvintilů PRU křivku „J“. Pacienti ve vyšším kvintilu mají větší riziko úmrtí než pacienti ve 3. a měli 5, 9 l (15%) méně BW. Ve stejné populaci kvintily Kt nepředstavují křivku v J ve vztahu k riziku úmrtí. Stejné výsledky jsou získány výpočtem BW antropometrickými vzorci. Kt se vypočítá z kinetického modelu močoviny. Jeho závěr je, že kt / v alto může být způsobeno vysokým Kt nebo nízkým V. Tato poslední možnost znamená důležitou zaujatost Kt / V ve vztahu k úmrtnosti. Nízký V může být způsoben nízkou tělesnou hmotností a / nebo poměrem vody k nízké hmotnosti, jak se to děje u žen. V ostatních případech je nízký V spojen s nízkým indexem libové hmotnosti, což je ukazatel podvýživy, který má silný vztah k riziku úmrtí.

podvýživa bílkovin nebo plýtvání energií bílkovin významně souvisí se stupněm hydratace, intracelulární vodou a poměrem intracelulární / extracelulární vody.35,36 pacientů s podvýživou bílkovin má špatnou prognózu a udržuje vysokou Kt / V na základě nízkého V ve vztahu k jejich hmotnosti. Sérový albumin, marker výživy a prediktor úmrtnosti, je také přímo spojen s V v této studii. Populace s nízkým V vzhledem k jejich hmotnosti jsou starší pacienti. V našem prostředí je polovina pacientů s HCH starší 70 let. V registru pacientů s ledvinami v Madridském Společenství (REMER)37 se tento typ pacientů v posledních letech nejvíce zvýšil. U 807 pacientů, kteří podstoupili renální substituční terapii v roce 2015 v Madridském Společenství, bylo 35,3% starších 74 let. Tito starší pacienti mají nízký V, a proto nám Kt / V může poskytnout vzhled adekvátní dialýzy, která neodpovídá cílové Kt. Hyponatrémie je markerem špatné prognózy u pacientů s HCH, stejně jako u běžné populace.38,39 naši pacienti ukazují, že sérový sodík

mEq/l má vyšší riziko úmrtí. Pacienti s hyponatrémií se shodují s pacienty s nízkou LTI; ve skutečnosti, v multivariační analýze, zahrnutím dvou faktorů, hyponatrémie ztrácí svůj význam. Vztah podvýživy s hyponatrémií již byl prokázán.38 mezi omezení této studie patří nízký počet pacientů, i když z jednoho centra se vyhýbá jiným typům předsudků. Kt a Kt/V však nebyly zahrnuty během sledování ani nebyly použity v časově závislé regresní analýze.

v díle Chertow et al.17 údaje jsou shromažďovány v průměru 3 měsíce a použití bioimpedance; v této studii jsme použili průměr 155 dialýzy, což odpovídá 12 měsícům. Variace kt podávaná v různých relacích stejného pacienta není zanedbatelná, s variačním koeficientem 0,116 (11,6%). McIntyre a kol.40 našel individuální variační koeficient 0,13 (0,1). Z tohoto důvodu je v tomto typu studie důležité analyzovat průměrný Kt z významného počtu relací,což je průměr relací během 12 měsíců.

moderní HD stroje s ID jsou schopny poskytnout konečný kt relace a vypočítat Kt / V S V, které poskytujeme / anotovat; v budoucnu by také bylo možné, že HD stroje budou informovat o Ktsc na základě povrchu těla. Každý pacient by měl ve většině relací dosáhnout cílové Kt. Bylo navrženo opravit kt / V povrchem těla, aby se předešlo uvedeným problémům, i když je třeba vyhodnotit, zda je to užitečné a samozřejmě je těžkopádnější než Ktsc.41

závěr: KT je přímé měření provedené moderními HD monitory prostřednictvím ID. Pro odhad minimálního „množství HD“ pro každého pacienta není nutné používat V, které může maskovat nízkou Kt u podvyživených pacientů se špatnou prognózou. Kt / V není platný pro stanovení dávky dialýzy u pacientů s malou nebo sníženou BW. Kt nebo Ktsc by mohly být náhradou za kt/v.

střet zájmů

první autor prohlašuje, že ve vztahu k této práci nemá žádné střety zájmů.