neobvyklá příčina bolesti na hrudi

Abstrakt

Flail hrudník je neobvyklý stav, který obvykle vzniká v důsledku významného dopadu na hrudník, což má za následek mnohočetné zlomeniny předních a zadních žeber. Tato síla může být mnohem menší, pokud jsou kosti oslabeny z jakéhokoli důvodu, například při osteoporóze nebo myelomu. Popisujeme případ segmentu flail, který vznikl sekundárně po velkém sternálním abscesu způsobeném bakteriemií Staphylococcus aureus rezistentní na meticilin.

kazuistika

83letý muž s anamnézou středně těžké až těžké kognitivní poruchy byl přijat s retencí moči. Pacient byl katetrizován a analýza moči naznačila infekci močových cest, pro kterou byla zahájena vhodná antibiotika. Následně se u něj vyvinul průjem Clostridium difficile a pre-renální selhání ledvin, vyžadující léčbu metronidazolem a intravenózními tekutinami, a pomalu se zlepšoval.

během přijetí tohoto pacienta si stěžoval na přerušované nepohodlí na hrudi, i když to bylo obtížné spolehlivě lokalizovat kvůli jeho kognitivnímu poškození. Bylo zaznamenáno mnoho elektrokardiogramů, ale bylo obtížné je interpretovat kvůli komorovému kardiostimulátoru a srdeční enzymy byly opakovaně normální. Diskuse s rodinou odhalily, že bolest začala 2 měsíce před pádem vpřed při lezení po schodech. V tuto chvíli nebyly žádné zjevné známky traumatu a pacient byl do jisté míry léčen jednoduchou analgezií.

tento pán se náhle zhoršil—stěžoval si na stále závažnější nepohodlí na hrudi a stal se zmatenějším. Byl pyrexiální s počtem bílých krvinek 32 000 buněk / µl a byl hypotenzní. Také desaturoval a vykazoval známky respiračních potíží. Místo intravenózní kanyly se objevilo zanícené, i když vzhledem k respiračním příznakům se zdálo, že je nepravděpodobným zdrojem infekce. Přestože rentgen hrudníku nebyl užitečný, byl léčen intravenózními antibiotiky pro předpokládanou infekci dolních cest dýchacích.

o několik hodin později se však pacient dále zhoršil a bylo zjištěno, že má velmi abnormální respirační vzorec. Došlo k depresi horní části hrudní kosti s paradoxními pohyby, přičemž otočný bod byl přes dolní třetinu hrudní kosti. Předpokládalo se, že to odpovídá zlomenině hrudní kosti se segmentem chvostu. Pacient byl příliš nestabilní na to, aby byl převezen na radiologické oddělení pro sternální zobrazení, aby to potvrdil, a bohužel o několik hodin později zemřel.

postmortální vyšetření odhalilo velký sternální absces, který erodoval kostochondrálními klouby. Aspirát z abscesu rostl Staphylococcus aureus rezistentní na meticilin (MRSA) a následně výsledky výtěru rány a krevních kultur také prokázaly MRSA.

diskuse

sternální absces je velmi vzácná komplikace zlomeniny hrudní kosti, buď sekundární po tupém traumatu, nebo jako komplikace kardiopulmonální resuscitace . Sternální absces se může také objevit sekundárně po infekci rány po sternotomii nebo v důsledku primární sternální osteomyelitidy . Rizikové faktory pro vznik sternálního abscesu zahrnují přítomnost hematomu, intravenózní užívání léků a zdroj stafylokokové infekce. Stafylokoky jsou nejčastěji zapojenými organismy do sternálního abscesu; jiné zahrnují druhy Mycobacterium, m. tuberculosis u akutní infekce a M. bovis související s revakcinací a je hlášen případ způsobený Bartonella henselae, dříve nazývaný Rochalimaea henselae, u pacienta po transplantaci ledvin . Ten je původcem choroby škrábanců koček u imunokompetentních subjektů a bacilární angiomatózy u imunokompromitovaných-kostní léze jsou běžné u bacilární angiomatózy, ale ne u choroby škrábanců koček. Recidivující aseptické abscesy se mohou objevit u pacientů s ulcerózní kolitidou, která je důsledkem sternální osteomyelitidy jako projevu syndromu synovitidy, akné, pustulózy, hyperostózy a osteomyelitidy (SAPHO).

Flail hrudník je definován jako stav, při kterém se hrudník výrazně deformuje během tichého dýchání a je způsoben dvojitými zlomeninami žeber tří nebo více sousedících žeber nebo kombinovanými zlomeninami hrudní kosti a žeber . Pokud je nám známo, nebyly zaznamenány žádné předchozí zprávy o sternálním abscesu způsobujícím narušení chrupavky, které mělo za následek segment flail. Nicméně, zda nediagnostikovaná zlomenina hrudní kosti nebo hematom sekundární k nedávnému traumatu byl ohniskem infekce, nebo pokud se jednalo o primární osteomyelitidu, má menší význam než zdroj a typ organismu, který způsobil absces.

mezi lety 1993 a 2002 se počet hlášení mikrobiologicky potvrzené bakteriémie MRSA agentuře pro sledování přenosných nemocí (CDSC) zvýšil 24krát . Jen v naší nemocnici bylo v roce 2004 70 případů bakteriémie MRSA. Nedávný článek Fowlera a kol. zopakoval význam okamžitého odstranění intravenózních kanyl, aby se předešlo komplikacím včetně hematogenního setí organismů, zejména MRSA. Dále bychom rádi dodali, že stejně, ne-li více, je důležité, aby rozhodnutí týkající se nutnosti provést žilní kanylaci byla důkladněji kontrolována při každé příležitosti, kdy to bude potřeba.

klíčové body

• nespecifické bolesti a bolesti u starších pacientů mohou být obtížné vyhodnotit, zejména pokud existuje kognitivní porucha.

• infekce MRSA je považována za zodpovědnou za 5,000 XNUMX úmrtí každý rok ve Velké Británii a je to téma, které je vysoko na politické agendě vlády, ale mělo by to být také pro nás všechny jako jednotlivce.

• intravenózní zavedení kanyly může být minimálně invazivní, ale může mít potenciálně život ohrožující komplikace.

střet zájmů

Žádný.