Abstrakt
peritoneální keratinová granulomatóza je vzácný stav zahrnutý do granulomatózních lézí peritonea. Může být sekundární k novotvarům ženského genitálního traktu a může napodobovat karcinomatózu intraoperačně. Je uveden případ 40leté ženy s anamnézou polycystických vaječníků a hlavní stížností na vaginální krvácení. Byla diagnostikována endometrioidním adenokarcinomem se skvamózní diferenciací v endometriálních kyretážích. Intraoperačně bylo nalezeno mnoho peritoneálních uzlů, interpretovaných jako peritoneální karcinomatóza. Žena podstoupila celkovou abdominální hysterektomii s bilaterální salpingo-ooforektomií, omentektomií, bilaterální pánevní lymfadenektomií a apendicektomií. Bylo odebráno více biopsií, stejně jako peritoneální výplachy. Mikroskopické vyšetření odhalilo více keratinových granulomů na serosálním povrchu vaječníků, vejcovodů, slepého střeva a omentu. Metastázy lymfatických uzlin nebyly nalezeny. Peritoneální keratinové granulomy (PKGs) byly hlášeny v případech endometrioidního adenokarcinomu se skvamózní diferenciací děložního korpusu, vaječníků a atypického adenomyomu. Je třeba poznamenat, že prognóza případů peritoneálních keratinových granulomů bez životaschopných nádorových buněk je příznivá a že histologické vyšetření je nezbytné pro jeho diagnózu. Uvádíme případ PKG u pacienta s karcinomem endometria se skvamózní diferenciací, který je první u ženy s polycystickými vaječníky.
1. Úvod
peritoneální keratinový granulom je vzácná léze zahrnutá mezi reaktivní nádorové léze peritonea. Může být sekundární k endometrioidnímu adenokarcinomu se skvamózní diferenciací endometria a vaječníků a atypickým polypoidním adenomyomem endometria a ve spojení s prasklými dermoidními cysty. Prognostický význam těchto lézí není znám a zdá se, že nemá žádnou interferenci s prognózou, pokud nejsou detekovány žádné životaschopné nádorové buňky. Zde popisujeme případ endometrioidního adenokarcinomu endometria u ženy s polycystickými vaječníky, u kterých byly nalezeny difúzní peritoneální keratinové granulomy bez životaschopných nádorových implantátů, které byly intraoperačně nesprávně interpretovány jako difúzní karcinomatóza.
2. Prezentace případu
40letá žena s indexem tělesné hmotnosti (BMI) 37 a anamnézou syndromu polycystických vaječníků v minulosti, předložená svému gynekologovi, který si stěžoval na nepravidelné vaginální krvácení. Její menarche byla ve věku 16 a její menstruační cyklus byl vzácný a nepravidelný. Biopsie endometria (D& C) byly vyšetřeny ve věku 33 a 38 let. Ve věku 38 let jí byla diagnostikována atypická adenomatózní hyperplazie endometria a byla zařazena na progestagenovou terapii. O několik měsíců později zažila novou epizodu nepravidelného vaginálního krvácení a po dalším D& C jí byl diagnostikován endometrioidní adenokarcinom endometria. Jako rutinní předoperační kontrola byly požadovány nádorové markery. Její sérum CA125 a sérum CA19. 9 byly zvýšeny na 69, 00 U/ml (normální < 35, 00 U / ml) a 91, 60 U/ml (normální < 35.00 U / ml). Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) dolního břicha odhalilo invazi více než 50% myometria a nejvyšší děložní cervikální stromatu. Bylo také popsáno rozmazání sigmoidního tuku a prominentních inguinálních, para-aortálních a mezenterických lymfatických uzlin s maximálním průměrem lymfatických uzlin 1,5 cm. Byla provedena celková abdominální hysterektomie, bilaterální salpingo-ooforektomie, bilaterální disekce pánevních lymfatických uzlin, omentektomie a apendicektomie. Byly také provedeny intraoperační peritoneální výplachy. Více peritoneálních uzlů, <0.5 cm v průměru, podezřelé z diseminované karcinomatózy, byly nalezeny během chirurgického zákroku ve vaku Douglas, přes smyčky tenkého střeva a v mezenterii tenkého střeva. Bylo odebráno několik biopsií. Kvůli zvýšenému BMI nebyla provedena para-aortální lymfadenektomie. Nebyla požadována žádná zmrazená sekce, protože bylo oceněno, že pozitivní výsledek neovlivní celkové chirurgické řízení.
hrubě byl děložní korpus, včetně obou cornua, naplněn polypoidní papilární hmotou o rozměrech 11, 5 5, 5 cm, zasahující do děložního děložního čípku (Obrázek 1). Oba vaječníky byly zvětšeny několika periferně umístěnými folikulárními cystami a hustou periferní stromou, což odpovídá klinické anamnéze polycystických vaječníků.
histologicky byl nádor děložního korpusu povrchně invazivní, středně diferencovaný tubulopapilární adenokarcinom endometria endometrioidního typu s více ložisky dlaždicové diferenciace(obrázky 2 (a) -2 (c)). Imunohistochemicky došlo k pozitivní expresi hormonálních receptorů a p53 (obrázek 3). Nádor se povrchně rozšiřuje na děložní děložní čípek (obrázek 4). Všech 18 pánevních lymfatických uzlin bylo nepřehlédnutelných. Kromě toho bylo na sérosálním povrchu bilaterálních vaječníků, vejcovodů a přílohy nalezeno více mikroskopických granulomů složených z amorfních nepravidelně laminovaných eozinofilních depozit keratinu, spojených s dlaždicovými buňkami duchů a obklopených obřími buňkami cizího těla(Obrázky 5 (a) -5 (c)). Byly také reaktivní mezoteliální buňky blízké keratinovým granulomům. Při zpětném pohledu byly podobné degenerované skvamózní buňky nalezeny v rozsáhlých, hlavně povrchových oblastech nádoru dělohy (obrázek 6), stejně jako vyplnění a rozšíření lumenu vejcovodů, bilaterálně(obrázky 7 (a) -7 (c)).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
intraoperační peritoneální výplachy vykazovaly rozptýlené mezoteliální buňky, příležitostné shluky atypických buněk mezoteliálního původu, vzácné anukleátové squames a příležitostný keratinový granulom. Celkově byl karcinom endometria ve stadiu UICC / FIGO II.
3. Diskuse
peritoneální keratinový granulom je vzácná léze zahrnutá do granulomatózních lézí pobřišnice . Taková peritoneální reakce může být v etiologii infekční nebo neinfekční . Neinfekční typ může být sekundární k novotvarům ženského genitálního traktu, jako je endometrioidní adenokarcinom se skvamózní diferenciací endometria a vaječníků a atypickým polypoidním adenomyomem endometria nebo pozorovaným ve spojení s prasklými dermoidními cysty. Vyskytují se také v prasklém ovariálním teratomu a nonneoplastických stavech, jako je rozlitá plodová voda, nebo v intraperitoneální peritoneální dlaždicové metaplazii spojené s renální dialýzou .
peritoneální keratinové granulomy se týkají zjištění hnízd keratinizovaných anukleátových dlaždicových buněk obklopených obří buněčnou reakcí cizího tělesa, buď na peritoneálním povrchu nebo v subperitoneální pojivové tkáni. Tyto takzvané keratinové granulomy neobsahují žádný žlázový epitel. Typické histologické projevy v dříve hlášených případech byly podobné našim.
spontánní reflux exfoliovaných nekrotických skvamózních metaplastických buněk nebo keratinu z dlaždicového prvku endometriálního nádoru do pobřišnice nebo jeho retropulze tubální luminou v důsledku odběru vzorků endometria byl považován za patogenetický mechanismus 27 případů PKG spojených s endometriálním adenokarcinomem se skvamózní diferenciací . Výše uvedené indukují granulomatózní reakci cizího těla a zahrnují častou souvislost s cervikální stenózou, rohovkovou lokalizací primárního nádoru, přítomností keratinových shluků v lumen trubice a povrchovým umístěním skvamózních nekrotických buněk v karcinomu endometria . V našem případě byly splněny všechny výše uvedené požadavky. Děložní dutina byla naplněna nádorem, který způsoboval distenzi rohovkové části vejcovodů a došlo k rozsáhlé skvamózní diferenciaci endometrioidního adenokarcinomu, přibližně v 1/20 nádoru, což bylo výraznější v povrchových oblastech, kde byla přítomna rozsáhlá degenerace a nekróza endometriálního karcinomu (Obrázek 8). Zkumavky byly masivně roztaženy a naplněny četnými anukleátovými squames, které se zjevně rozšířily do pobřišnice, což vedlo k květnaté granulomatózní peritoneální reakci na keratin.
běžně hlášený proces keratinizace u karcinomů endometria může být ovlivněn ozářením, chirurgickým traumatem, částečným odstraněním nádorové hmoty, hormonálními faktory, infekcí nebo transfuzí, ale etiologie obvykle není známa . Někdy nádorové buňky mohou po vstupu do peritoneální dutiny podstoupit keratinizaci . Ty mohou být viditelné pro chirurga a makroskopicky napodobují peritoneální karcinomatózu, jak tomu bylo u našich chirurgů. Dokud není histologicky identifikována žádná žlázová složka, keratinové granulomy by neměly být považovány za šíření nádoru a neměly by vést k nárůstu. V takových případech by měly být oblasti důkladně odebrány gynekologem a pečlivě vyšetřeny mikroskopicky patologem, aby se vyloučila přítomnost životaschopných nádorových buněk. Kromě toho může dojít k reaktivní mezoteliální hyperplazii v blízkosti keratinových granulomů. Peritoneální výplachy již nepřispívají k stagingu rakoviny endometria; přesto je kliničtí lékaři nadále provádějí, i když pozitivní zpráva může nést riziko nadměrné diagnózy, protože může být obtížné rozlišit mezi reaktivními mezoteliálními a nádorovými buňkami. Existuje pouze jedna zpráva o cytohistologické korelaci PKGs . V našem případě byly atypické buňky v peritoneálním výplachu imunoreaktivní pro kalretinin (Obrázek 8), což svědčí o mezoteliálním původu. 9), které nemohly být kožního původu, protože technika cytologického odběru vzorků nebyla transkutánní (paracentéza)a příležitostný keratinový granulom pozitivní na ker5/6 (obrázek 10). Cytologické důkazy o keratinu v peritoneálních výplachech nevyvolávají diagnózu metastatického karcinomu, ale je třeba provést pečlivou kontrolu, aby se vyloučila přítomnost maligních buněk.
po revizi literatury bylo do roku 2012 hlášeno pouze 33 podobných případů.
Tripathy et al. (2010) a Montes et al. (1961) byly první, kdo popsal případ dobře diferencovaného adenokarcinomu děložního korpusu, ve kterém byly identifikovány takzvané „pigmentované uzliny“ složené z keratinových granulomů cizího těla na a pod serosálním povrchem dělohy a proximálním koncem vejcovodu. Tito autoři navrhli, že skvamózní metaplazie a keratinizace endometriotického epitelu mohou vést k tvorbě granulomů.
Chen (1978) popsal pět případů děložního „adenoakantomu“ s granulomatózní reakcí peritoneálního cizího tělesa na keratin. Tito autoři předpokládali, že cesta vstupu keratinu do peritoneální dutiny je spontánní reflux z endometriálního nádoru, včetně časté asociace s cervikální stenózou, umístění rohovky primárního nádoru vedoucí k transtubálnímu šíření. William et al. (1984) a Wotherspoon et al. (1989)hlásil dva další případy spojené s“ adenosquamózním karcinomem „a“ adenoakantomem “ dělohy. Kim a Scullyová (1990) hlásili 22 případů peritoneálních keratinových granulomů s karcinomy endometria a vaječníků a atypickým polypoidním adenomyomem endometria, což představuje největší přehled případů publikovaných v literatuře. Bylo to poprvé, kdy bylo popsáno, že takové peritoneální léze souvisejí s endometrioidním adenokarcinomem vaječníku (pět případů). Wu a kol. (2006) popsal další případ peritoneálního keratinového granulomu ve spojení s adenokarcinomem vaječníků. Kim a Scullyová (1990) navrhli, že roztržení kapsle nádoru nebo maligní buňky pronikající do povrchu vaječníků bylo cestou buněk při vstupu do peritoneální dutiny. Poslední dva publikované případy, Van der Horst a Evans (2008), se týkají také karcinomů endometria. V roce 2012 byl také hlášen případ dvanáctiletého sledování endometrioidního adenokarcinomu endometria s diseminovanými peritoneálními keratinovými granulomy a životaschopnými nádorovými implantáty . Interpretováno jako diseminované onemocnění vedoucí k paliativnímu přístupu pouze s brachyterapií a hormonální terapií, vynikající přežití by nemohlo naznačovat žádný nepříznivý účinek na prognózu takových peritoneálních lézí ani s životaschopnými nádorovými implantáty.
prognostický význam keratinových peritoneálních granulomů s životaschopnými nádorovými implantáty nebo bez nich je obtížné posoudit kvůli malému počtu případů v literatuře. Nedostatečné nebo krátké sledování v některých případech a pooperační radioterapie,chemoterapie nebo obojí, které by mohly ovlivnit přirozený průběh jakýchkoli pooperačních zbytkových peritoneálních lézí, ztěžuje interpretaci skutečného prognostického významu těchto lézí. Někteří autoři naznačují, že nemají prognostický význam, pokud v granulomech nejsou nalezeny žádné životaschopné buňky.
kombinace kontrastní T1 vážené a difúzně vážené magnetické rezonance je zmíněna jako užitečná pro předoperační diferenciální diagnostiku .
v současné studii dokumentujeme velmi vzácný případ zahrnující pacienta se syndromem polycystických vaječníků, který měl obrovský endometriální nádor, který naplnil dělohu a vyčníval přes cervikální os. Nádor byl endometrioidní adenokarcinom endometria, který byl doprovázen více peritoneálními keratinovými granulomy připisovanými skvamóznímu prvku nádoru, transpasujícím lumen vejcovodů a vyvolávajícím obří buněčnou reakci. Naše zjištění jsou v souladu s Chen et al.Wotherspoon et al.navrhovaný patogenetický mechanismus spontánního refluxu keratinizovaných dlaždicových buněk přes lumen vejcovodů do peritoneální dutiny v nádorech spojených s cervikální stenózou nebo lokalizací rohovky. Poprvé mikroskopicky potvrzujeme navrhovaný patogenetický mechanismus tvorby PKG. Vejcovody v našem případě byly roztaženy a naplněny anukleátovými dlaždicemi pocházejícími z dlaždicového metaplastického prvku endometriálního adenokarcinomu.
vzhledem k tomu, že peritoneální granulomatóza se může makroskopicky podobat diseminované karcinomatóze, je znalost této vzácné entity nezbytná, aby se zabránilo nárůstu pacienta. Náš pacient podstoupil brachyterapii a celé ozařování a je po patnácti měsících sledování v pořádku.
kromě toho nálezy rozptýlených anukleátových squames a keratinového granulomu v peritoneálních výplachech představují druhou cytohistologickou referenci PKGs .
souhlas
od pacienta byl poskytnut písemný souhlas.
střet zájmů
autoři prohlašují, že v souvislosti se zveřejněním tohoto příspěvku nedochází ke střetu zájmů.
poděkování
autoři by rádi vyjádřili svou vděčnost Nikolaosovi Trapezontasovi za jeho neocenitelnou pomoc při předkládání rukopisu.
