plicní kongesce jako skrytá hrozba v konečném stadiu onemocnění ledvin: výzva k akci

objemové přetížení je možná nejčastějším a týkajícím se rizikového faktoru v konečném stadiu onemocnění ledvin (ESKD) a výzkum klinických strategií pro optimalizaci regulace objemu u dialyzovaných pacientů je uveden jako priorita autoritativními vyšetřovateli v této oblasti . Objemová expanze předpovídá úmrtnost, také nezávislá na hypertenzi v této populaci, a experimentální studie testující účinek noční nebo časté dialýzy, tj. strategie spojené s lepší kontrolou objemu patří mezi velmi málo pozitivních studií mezi několika studiemi zaměřenými na zlepšení klinických výsledků v této populaci.

tři hlavní problémy brání hledání optimalizace ovládání hlasitosti v ESKD. Za prvé, mírné a střední stupně rozšíření objemu je obtížné diagnostikovat podle klinických kritérií a snadno uniknout lékařské péči. Za druhé, kvůli kardiomyopatii a hemodynamické slabosti je u těchto pacientů obtížné dosáhnout a udržet euvolemii . Zatřetí, chybí jednoduchá metoda, která může napomoci včasné diagnostice a kvantifikaci nejzávažnějšího pokračování objemového přetížení v ESKD, tj. Zde stručně přezkoumám tyto problémy a komentuji zajímavou studii o prognostickém potenciálu plicní kongesce ultrazvukem hrudníku (US). Důležitou novinkou v této studii je, že plicní voda, jak je kvantifikována touto technikou, je silnějším prediktorem smrti než nejmodernější opatření hydratačního stavu biompedanční analýzou (BIA).

nicméně spolehlivé odhady stavu hydratace mohou být nedostatečné pro vedení dialyzačního předpisu u pacientů s poruchami levé komory (LV) a srdečním selháním, což je vysoce převládající subpopulace v dnešním dialyzačním scénáři. I mírné odečtení objemu při standardním UF může u citlivých pacientů vyvolat hemodynamickou nestabilitu a kolaps . V ideálním případě by měl být předpis ultrafiltrace u těchto pacientů založen na nejkritičtějším hemodynamickém parametru, který se v současné době používá pro vedení fluidní terapie u pacientů na jednotce intenzivní péče a u pacientů se srdečním selháním, tj. Měření PCWP vyžaduje katetrizaci pravého srdce a zaklínění balónku do periferní větve plicní tepny. Když je balón nafouknut, cévní lůžko po proudu je izolováno od plicní tepny a pravá komora a tlak na špičce katétru, PCWP, se vyrovnávají s následnými tlaky vyrovnávajícími tlak v levé síni a v levé komoře na konci diastoly. PCWP odhaduje stupeň naplnění oblasti sahající od plicních kapilár po levou komoru, nejkritičtější oblast celého kardiovaskulárního systému. Vysoký PCWP je základem hemodynamické kongesce, což je stav, který vede k plicní kongesci, tj. k extravazaci tekutiny do plicního interstitia. Vysoký PCWP u dialyzovaných pacientů je téměř vždy výsledkem kombinace přetížení objemu a dysfunkce LV. Proto by tento parametr nabídl kritické, integrované informace, které nefrolog potřebuje pro předpis ultrafiltrace-dialýzy. Jedná se však o invazivní a potenciálně riskantní měření, které v některých případech nemusí dostatečně odrážet plnicí tlak levé komory,a proto je ze své podstaty nevhodné pro klinické použití u pacientů s chronickou dialýzou. Hlavním cílem kontroly objemu u těchto pacientů je zabránit škodlivému účinku hemodynamické a plicní kongesce a výsledné dušnosti, což je nejvíce znepokojující příznak selhání LV. Několik faktorů, včetně hypoalbuminémie a zánětu, expozice dialyzačním membránám a možná nedostatečná funkce ledvin jako taková, se shoduje v tom, že dialyzovaní pacienti jsou zvláště náchylní k plicní kongesci v přítomnosti objemového přetížení a hemodynamické kongesce.

pozorování, že plicní kongesce je běžná u ESKD, není nová. U hemodialyzovaných pacientů bez zjevného plicního onemocnění je přenos oxidu uhličitého snížen, což svědčí o subklinickém plicním edému . Ve studii provedené v devadesátých letech byla plicní voda měřená technikou ředění s dvojitým indikátorem vyšší u dialyzovaných pacientů bez zjevného srdečního onemocnění než u zdravých kontrol a taková změna po dialýze do značné míry ustoupila. Tato zjištění byla plně potvrzena ve studii používající modifikovanou optickou hustotu ředění a techniku US velocity . Pokroku v této oblasti výzkumu však brání nedostatek lůžka, snadno proveditelné techniky pro systematické měření plicní vody v každodenní klinické praxi.

Chest US se nyní objevuje jako spolehlivá, snadno použitelná a bezpečná metoda pro měření plicní vody, a to jak v klinických fyziologických studiích, tak v chorobných stavech . US paprsek normálně prostupuje plicní tkáň bez překážek. V přítomnosti nadměrné plicní vody se však odráží edematózní, zesílená interlobulární septa. Tyto americké dozvuky jsou ekvivalentem linií Kerley B v rentgenogramech hrudníku,a jsou proto definovány jako „linie US-B“. Tyto hyperechogenní signály (Obrázek 1) lze zaznamenat použitím prakticky všech amerických sond a nástrojů, včetně amerických strojů pro zobrazování ledvin a břišních vnitřností a echokardiografických strojů. Hrudník US je dostatečně citlivý na detekci akumulace plicní vody u vysokohorských horolezců . V kardiologii se tato technika doporučuje pro sledování kongesce plic u pacientů se srdečním selháním a její diagnostický potenciál je zkoumán u různých onemocnění . Spolehlivost sonografie hrudníku u hemodialyzovaných pacientů byla testována ve studii Mallamaci et al., publikováno v roce 2010 . Interobserver konkordanční koeficient mezi odborným sonografem a praktikantem nefrologie po 2-h tréninku na hrudi USA byl tak vysoký jako 0.96 a Inter-sondy (standardní echokardiografická sonda 3.0-mHZ a standardní abdominální sonda 3.5-mHz) koeficient konkordance až 0.98, označující značnou jednoduchost a spolehlivost techniky. Plicní kongesce, měřená touto technikou, není ojedinělá u hemodialyzovaných pacientů, kteří jsou také docela běžní u pacientů s peritoneální dialýzou (PD), a u hemodialyzovaných i PD pacientů tato změna souvisí se špatným fyzickým výkonem. Důležité je, že ve studii Mallamaci byla plicní voda z velké části nezávislá na celkové tělesné vodě Bia, což naznačuje, že dysfunkce LV spíše než nadměrná hydratace sama o sobě je důležitým hnacím motorem plicní kongesce u pacientů s HCH. Spolu s touto hypotézou byl počet US-B linií spojen inverzním způsobem s ejekční frakcí a časným plněním na časnou diastolickou mitrální prstencovou rychlost (poměr E/E‘), dva parametry, respektive měření systolické a diastolické funkce . Vysoká prevalence plicní kongesce v ESKD byla nedávno prokázána ve Velké (n = 392) multicentrické studii, kde středně těžká až těžká plicní kongesce byla patrná přibližně u poloviny pacientů a velmi těžká kongesce u 14%.

u pacientů s již existujícím srdečním onemocněním přijatým na oddělení kardiopulmonální medicíny pro akutní dušnost nebo bolest na hrudi a u pacientů s ischemickou chorobou srdeční hrudník USA předpovídaly úmrtí a příhody kardiovaskulárních příhod nezávisle na ejekční frakci a stanovily klinické skóre, jako je skóre New York Heart Association (NYHA) a globální registr skóre akutních koronárních příhod. Silný vztah plicní vody hrudníkem USA s mortalitou ze všech příčin a kardiovaskulárními příhodami byl specificky potvrzen v ESKD v multicentrické studii diskutované výše . Důležité je, že přítomnost středně těžké až těžké a velmi těžké plicní kongesce přidala relevantní prediktivní hodnotu nejen pro smrt, ale také pro příhody kardiovaskulárních příhod (Obrázek 2) k modelu založenému na Framinghamových faktorech, skóre NYHA a rizikových faktorech charakteristických pro ESKD, jako je hypoalbuminemie, hyperfosfatemie a zánět. Tato zjištění podporují hypotézu, že chest US poskytuje informace, které mohou být užitečné pro klinické řízení dialyzovaných pacientů. Bez ohledu na multicentrický design je však zobecnitelnost této studie omezená, protože externí validace je předpokladem pro stanovení konzistence a platnosti zjištění v kohortových studiích. První externí validace je nyní poskytována ve studii jednoho centra v Rumunsku Siriopol et al. , který je publikován v tomto čísle časopisu. Důležité je, že tato studie je první, která porovnává prediktivní sílu hrudníku USA s opatřeními hydratačního stavu prováděnými tetrapolárním strojem BIA, který poskytuje velmi přesné odhady stavu hydratace . Význam, chest US a LV mass index-zavedený, silný rizikový faktor pro nepříznivé klinické výsledky v ESKD – byly jedinými významnými prediktory úmrtí v rumunské kohortě. Bez ohledu na to byla multivariační analýza přežití v této kohortě interně potvrzena technikou bootstrapingu a počet událostí v této studii byl poměrně malý (n = 13); proto jsou další pozorování ve větších kohortách a delší sledování v této Rumunské kohortě nezbytné k definitivnímu potvrzení nezávislého vztahu plicní vody s mortalitou v ESKD. Dalším důležitým pozorováním Siriopolu je, že celková tělesná voda, extracelulární objem (ECV) a stav hydratace normalizovaný na index ECV byly jen slabě spojeny s plicní vodou, sdílená rozptyl (r2) těchto parametrů v rozmezí od 4, 4 do 8, 8%, což opět naznačuje, že poruchy LV hrají důležitou roli v plicní kongesci v ESKD. Přesto , v rozporu se studií Mallamaci, byla plicní voda zcela nezávislá na ejekční frakci. Toto zjištění s největší pravděpodobností závisí na skutečnosti, že pacienti ve studii Siriopol měli lepší systolickou funkci(v průměru 61,5% ± SD7.7%) než ve studii Mallamaci, kde ejekční frakce měla široké spektrum hodnot od velmi nízkých (15%) po vysoké (70%). Celkově studie provedené dosud v ESKD ukazují, že chest US je platným nástrojem pro měření stupně plicní kongesce u dialyzovaných pacientů a že detekce plicní kongesce má v této populaci relevantní prognostický potenciál.

provádění zvukových klinických studií o biomarkerech přetížení objemu v ESKD je prioritou . Výzkum v této oblasti je skutečně stále omezený a z větší části metodicky sporný. Až dosud pouze jedna studie použila experimentální přístup k testování klinické užitečnosti nejpoužívanějšího biomarkeru objemové expanze, celkové tělesné vody Bia, a stále neexistuje klinická studie o biomarkerech založená na klinických koncových bodech, což je definitivní test pro stanovení klinické užitečnosti biomarkerů. Tato otázka je zásadní, protože užitečnost a bezpečnost nástrojů používaných ke zkoumání suché hmotnosti nelze považovat za samozřejmost. Ve studii testující sledování objemu dialýzou kontinuálním sledováním hematokritu bylo použití této techniky spojeno spíše s horšími než s lepšími klinickými výsledky. Celoevropská klinická studie testující, zda aplikace hrudníku USA může zlepšit klinické výsledky, byla navržena vyšetřovateli EURECA-m. Tato studie, plicní voda námi vedená léčba k prevenci úmrtí a kardiovaskulárních komplikací u vysoce rizikových dialyzačních pacientů s kardiomyopatií (LUST), financovaná ERA-EDTA, právě zahájila registraci pacientů . Chtíč poskytne tolik potřebný definitivní test pro zjištění, zda tato nová, slibná technika, která stojí za to použít v klinické praxi.

prohlášení o střetu zájmů

žádné deklarované.(Viz související článek Siriopol et al. Predikce mortality u hemodialyzovaných pacientů: srovnání mezi ultrasonografií plic, bioimpedančními údaji a parametry echokardiografie. Transplantace Nefrolu 2013; 28: 2851-2859.)