Vážený redaktore,
zde uvádíme tři vzácné případy keloidů penisu, které se vytvořily po obřízce a byly účinně léčeny kombinovanou modalitou. Diskutujeme také o jejich možných příčinách. Současná míra komplikací pro mužskou obřízku je 2% -4%.1 hematom, edém, infekce a dehiscence řezu se vyskytují častěji, zatímco tvorba keloidů, běžná komplikace po poranění kůže nebo chirurgickém zákroku, je po obřízce zřídka pozorována. Tato komplikace může být důsledkem nesprávné obřízky a pooperační léčby.
penilní keloidy jsou obtížněji ovladatelné než ty na jiných místech těla, protože mechanický tlak a silikonová fólie, které zahrnují normální způsob léčby keloidů, jsou obecně považovány za obtížné aplikovat na penis.2,3,4,5 pomocí nové metody obvazu, která umožnila použití normální modality léčby, byly účinně léčeny tři případy penilních keloidů sekundárních po obřízce.
všichni pacienti dali svůj informovaný souhlas před zařazením do studie. Jedním pacientem byl 32letý Číňan, který měl velkou, svědivou jizvu s bolestí na penisu. Dva roky předtím podstoupil obřízku. Infekce se objevila třetí pooperační den a vedla k dehiscenci řezu. Rána se uzdravila za 1 měsíc. Krátce před uzavřením rány se jizva začala zvyšovat a stala se hypertrofickou a prominentní; růst byl pomalu progresivní déle než 16 měsíců. Fyzikální vyšetření odhalilo a 2.Obvodová jizva o průměru 5 cm s načervenalým povrchem podobným dvojtečce podél koronálního sulku v místě obřízky. Pacient si také stěžoval na rozpaky (například na veřejné toalety a lázně) a neschopnost mít pohlavní styk. Měl také několik hypertrofických jizev na spodní břišní stěně a levé deltoidní oblasti, která se vytvořila po dermatitidě 20 před lety. Jeho 9letý syn vyvinul hypertrofickou jizvu po traumatu. Nebyla nalezena žádná další rodinná anamnéza. Jizva v oblasti deltového svalu byla resekována před 5 lety, ale vyústila v mnohem větší jizvu. Podstoupil šest intralezionálních steroidních injekcí pro jizvu penisu, ale byla zaznamenána pouze malá regrese.
další dva pacienti měli v anamnéze infekci obřízkou a řezem. Jedním z nich byl 10letý čínský chlapec, který měl na penisu velkou svědivou jizvu, která se pomalu vyvíjela po dobu 2 let; druhý byl 12letý chlapec, jehož jizva penisu pokračovala v růstu po dobu 10 měsíců. Ani jeden neměl rodinnou anamnézu keloidů.
žádný z pacientů neměl žádné jiné fyzické onemocnění a podstoupil sériovou léčbu. Celá jizva byla nejprve vyříznuta a intradermální injekce triamcinolon acetonidu byla podána na incisálním okraji bezprostředně po vyříznutí (1 ml 40 mg ml-1 triamcinolon acetonidu smíchaného s 0,6 ml 2% injekce lidokain hydrochloridu, 0, 1 ml směsi na centimetr okraje; celková délka incisálního okraje byla v každém případě 16, 9 nebo 12 cm). Injekce pokračovaly dvakrát měsíčně. Mezitím dobře padnoucí trubkový Elastický síťový obvaz (Stülpa-fix; Hartmann, Heidenheim, Německo) byl nastaven na penis a poskytoval stálý tlak. Po odstranění stehů byl podél řezu umístěn silikonový film (Mepiform; Mölnlycke, Göteborg, Švédsko) a udržován na místě obvazem. Podávání steroidů a udržování čistého obvazu a silikonového filmu pokračovalo po dobu 3 měsíců.
během léčby nebyly pozorovány žádné infekce, dehiscence řezu nebo hormonální vedlejší účinky. Všichni pacienti byli sledováni po dobu 6-12 měsíců po operaci a nevykazovali žádnou lokální recidivu (Obrázek 1). Diagnóza keloidu byla založena na invazivním růstovém chování jizvy a histopatologických nálezech.
obrovský keloid, který se vytvořil po obřízce: (a) předoperační pohled na penilní keloid; (b) keloidy na spodní břišní stěně a levém deltoidu; (c) penilní keloid byl vyříznut a normální kůže byla zachována co nejvíce; (d) na penis byl umístěn dobře padnoucí trubkový Elastický síťový obvaz; (e) obvaz; f) po 11 měsících po operaci nedošlo k recidivě.
infekce, zánět, nadměrné napětí na uzavření kůže, opakované operace a přítomnost cizího materiálu jsou samostatně nebo v kombinaci spojeny s citlivostí na tvorbu keloidů. Laxnost kůže penisu se zdá být jediným vysvětlením vzácnosti keloidů penisu. Proto vyvozujeme, že genetická náchylnost k jizvám a infekce způsobily keloidy u našich pacientů. Při obřízce by měla být zajištěna prevence nadměrného napětí při uzavření kůže a infekci řezem.
chirurgická excize, intralezionální injekce steroidů, mechanický tlak, silikonová fólie a radioterapie jsou nejčastější léčbou keloidů. Podle několika zpráv o penilních keloidech jsou preferovanou léčbou chirurgická excize a intralezionální injekce steroidů, zatímco radioterapie je považována za nevhodnou.2,5 samotná chirurgická excize vede k lokální recidivě až 100%. Při kombinaci s lokální injekcí steroidů se rychlost sníží na < 50%.6 lokální injekce steroidů je často účinná při léčbě keloidů, snadno se provádí a lze ji pravidelně opakovat. U našich pacientů však nebyla výhodná jednoduchá intralezionální injekce steroidů. Tato léčebná metoda by byla časově náročná kvůli velikosti keloidů. Kromě bolesti a vedlejších účinků steroidů by dlouhodobá sexuální abstinence byla nesnesitelná. Nejlepší volbou léčby v takových případech je excize keloidu a minimalizace počátečních keloidních faktorů.7 abychom zabránili opakování, dáváme přednost kombinaci preventivních opatření, včetně lokální intradermální injekce steroidů, konstantního tlaku a silikonové fólie.
mechanický tlak a silikonová fólie jsou považovány za nepraktické pro aplikaci a udržení na penisu.2,3,4,5 často používáme tubulární elastický obvaz na zakrytí penisu po operaci hypospadie nebo obřízce. Dobře zapadá do vztyčeného nebo ochablého penisu a poskytuje stálý tlak. Mezitím je silikonový film pevně upevněn.
tyto případy ukazují, že tvorba keloidů penisu po obřízce může způsobit somatické nepohodlí, sexuální dysfunkci a psychickou úzkost. Keloidy by proto měly být zcela odstraněny. Kombinovaná léčba včetně lokálního mechanického tlaku, injekce steroidů a silikonové fólie přispívá k prevenci recidivy po chirurgické excizi. K udržení tlaku a umístění silikonového filmu in situ je však zapotřebí další jedinečný způsob obvazu. Tato nová metoda oblékání je také užitečná v jiných operacích penisu.
