diskuse
naše studie klapek keystone ve 20 případech ukázala svou užitečnost pro rekonstrukci komplexních defektů s vysokým stupněm úspěchu. Lokální transpoziční chlopně prováděné k zakrytí defektů končetin někdy vedou k částečné nekróze chlopně kvůli nedostatku vaskularity. Transpoziční chlopně mohou způsobit deformitu obrysu nad chlopní a hyperpigmentaci oblasti dárce roubované kůží. Klapka keystone se skládá ze dvou V-Y postupových klapek v protilehlých směrech. Pohyb těchto postupových chlopní vede k dostupnosti další tkáně přiléhající k defektu, aby se usnadnilo primární aproximace okrajů kůže. Klapka je navržena v různých dermatomálních okrscích a součástí návrhu jsou jakékoli povrchové / hluboké žilní struktury nebo kožní nervy, které mohou být začleněny . Tato technika je jednoduchá a snadno reprodukovatelná mladšími chirurgy. Mikrochirurgická odbornost je obvykle nutná ve fázi disekce plavidel klapky vrtule, která by měla být prováděna pod lupovým zvětšením, aby bylo možné sledovat vybrané vyživující cévy pro krátký trakt do svalového břicha nebo uvnitř septa. Existuje také kosmetická morbidita způsobená kožním štěpem v dárcovské oblasti klapek vrtule . Předoperační Dopplerovská průtokoměr se obvykle provádí k identifikaci perforátorových cév v anatomické oblasti v klapkách vrtule. To je závislé na provozovateli, časově náročné a ne vždy přesné při lokalizaci perforovaných nádob . Klapka Keystone má minimální morbiditu v místě dárce. Malý kožní štěp byl použit pouze v jednom z našich případů. Ve všech zbývajících případech byly dárcovské oblasti primárně uzavřeny.
Keystone island klapky lze klasifikovat takto:
Typ I: standardní konstrukce klapky bez rozdělení hluboké fascie.
typ II: hluboká fascia na konvexním aspektu chlopně je rozdělena, aby se zvýšila mobilizace. Další podkategorizace (typ II a) sekundární defekt je primárně uzavřen a (typ II b) sekundární defekt je uzavřen dlahovým kožním štěpem.
Typ III: Dvojité lichoběžníkové klapky jsou navrženy tak, aby usnadnily uzavření, jeden na obou stranách vady.
Typ IV: až dvě třetiny chlopně jsou podkopány. Mobilizace klapek je maximalizována.
podle našich zkušeností jsme pozorovali, že provedení chlopně je snazší přes kmen, gluteální oblast a stehno, ale obtížné přes koleno a distální nohu kvůli nedostatečné laxnosti kůže v dolní končetině. Je to vynikající volba pro pokrytí velkých defektů přes stehno, kde je dostatečná laxnost tkáně. Post onkologická resekce defekt (po širokém lokálním vyříznutí sarkomu měkkých tkání) přes přední stranu stehna o rozměrech 35 x 17 cm byl pokryt pomocí Keystone chlopně ze střední strany stehna . Další obrovský defekt 45 x 18 cm nad zadním aspektem gluteální oblasti a stehna po resekci rekurentního sarkomu byl pokryt bilaterálními klapkami keystone na obou stranách defektu . Dvě velké vady pokryté naší studií byly přes stehno a rekonstrukce byla možná kvůli laxnosti kůže.
vada o rozměrech 35 × 17 cm po vyříznutí rekurentního nádoru měkkých tkání přes boční stranu stehna (případ 11)
klapka Keystone provedená ze středního aspektu defektu stehna, aby ji zakryla
Obrovská vada o rozměrech 45 × 18 cm nad zadním aspektem pravé gluteální oblasti a stehna po široké lokální excizi rekurentního sarkomu měkkých tkání (případ 10)
bilaterální keystone klapka k pokrytí vady bez sekundární dárcovské oblasti
Keystone klapka by se měla pokoušet s opatrností v oblastech s nejmenší roztažností kůže-kolem kolenního kloubu – kotníku, kolem loketního kloubu, plantární aspekt nohy a palmární aspekt ruky. V jednom z našich případů, abychom pokryli vadu pod kolenem, jsme museli zvednout distální konec chlopně, abychom zakryli vadu, protože došlo ke snížené laxnosti kůže. Alternativní možnost by měla být zvážena, pokud dochází k deglovingu nebo avulzi měkké tkáně sousedící s vadou. Okraje chlopně jsme běžně řezali hlubokou fascií. To usnadní pohyblivost klapky k vyplnění vady. Mobilita chlopně může být srovnatelná s pohyblivostí koruny stromů a možná až po vyříznutí hluboké fascie kolem konvexního okraje chlopně. Zaznamenali jsme stříhání chlopně a zvýšené napětí v linii stehu v případech, kdy nebyla vyříznuta hluboká fascia. Při uzavírání menších defektů a v přítomnosti dostatečné laxnosti jsme však neřízli kůži přes střední část konvexního povrchu chlopně, abychom si zachovali větší vaskularitu v chlopni, ale hluboká fascia byla vyříznuta pod kůží .
defekt debridementu po abscesu v laterálním aspektu stehna (případ 12),
krytá klapkou keystone
dlahy byly aplikovány rutinně, aby pomohly hojení měkkých tkání v horních a dolních končetinách po dobu 3-4 d. fyzioterapie by byla vyžadována v případech, kdy bylo provedeno roubování kůže. U žádného z pacientů nebyla dodržena dlouhodobá dlaha. Proto bilaterální končetiny postupy lze provést v jednom sezení.Konvenční kožní štěpy s lokální chlopní nebo bez ní by zahrnovaly významné zjizvení, pooperační imobilizaci, rozsáhlou fyzioterapii, tlakovou terapii štěpu atd. Operovali jsme případ bilaterální axilární hidradenitidy suppurativa excizí a primární klapkou keystone pro obě strany v jednom sezení bez použití nepříjemných dlah .8]. Pacientovi bylo doporučeno přesunout horní končetinu tři dny po operaci . Rána se zahojila dobře během 7 d.
Post excize hydradenitis suppurativa, levá axila (případ 5),
Post excize hydradenitis suppurativa, levá axila (případ 5)
:
podrobnosti o pacientovi
| s.ne. | Age | Size | Etiology | Site |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 18 | 8 x 4 cm | Cutaneous malignancy | Ankle |
| 2 | 26 | 9.5 x 6 | Post abscess debridement | Knee |
| 3 | 45 | 9.5 x 5.5 | Tumour excision | Axilla |
| 4 | 38 | 18.5 x 12.5 | Post trauma | Thigh |
| 5 | 65 | 11 x 7 | Abscess (hidradenitis suppurativa) | Axilla |
| 6 | 34 | 6 x 9 | Post trauma | Fore arm |
| 7 | 28 | 8 x 4 | Post trauma | Elbow |
| 8 | 45 | 12 x 8 | Post trauma | Arm |
| 9 | 50 | 25 x 12 | Post trauma | stehno |
| 10 | 40 | 45 x 18 | resekce tumoru | gluteální oblast |
| 11 | 52 | 35 x 17 | resekce tumoru | stehna |
| 12 | 18 | 10 x 8 | Post absces debridement | stehno |
| 13 | 24 | 14 x 8 | po traumatu | gluteální oblast |
| 14 | 27 | 8 x 6 | dehiscence rány | noha |
| 15 | 38 | 8 x 6 | po traumatu | koleno |
| 16 | 46 | 8.5 x 4.5 | po traumatu | paže |
| 17 | 60 | 12.5 x 6,5 | po traumatu | stehno |
| 18 | 56 | 16.5 x 6.5 | dehiscence rány | noha |
| 19 | 41 | 12 x 8 | po traumatu | koleno |
| 20 | 24 | 9 x 5,5 | resekce tumoru | noha |
klíčové kamenné chlopně však mají drobné nevýhody, jako jsou dlouhé jizvy za hranicemi vady a jejich oblouk otáčení je na rozdíl od volné chlopně omezen. Je důležité zajistit, aby krevní zásobení klapky keystone nebylo narušeno ani chirurgickou ablací rakoviny, ani radiační terapií . Navzdory těmto, keystone klapky přinést primární hojení ran pro širokou škálu defektů s minimální bolestí, senzační kryt a vynikající kosmetický výsledek. Používá se pro vady hlavy a krku a příušních vad a defektů nad kmenem . Tato technika může snížit potřebu provádět mikrochirurgické klapky. Klapka Keystone vyžaduje kratší křivku učení ve srovnání s klapkami perforátoru a klapkami bez mikro cév. Tato klapka by mohla být užitečným nástrojem plastického chirurga.
