Pruritus je častým příznakem u pacientů s terminálním onemocněním ledvin (ESRD). Ve starších sériích bylo až 90% pacientů postiženo svěděním, ale nyní je postiženo 20% až 50%.1-3 Pruritus se vyskytuje nezávisle na příčině ESRD a pacienti na peritoneální i hemodialýze mají pruritus podobnou rychlostí. U všech ras, pohlaví i všech věkových skupin se může vyvinout svědění ESRD.4 nefrologové uznali a zdokumentovali významný dopad svědění na kvalitu života pacientů s ESRD. Kromě toho je svědění nezávislým prediktorem zvýšené úmrtnosti, pravděpodobně kvůli vlivu na kvalitu spánku pacienta.
patogenní základ pruritu při selhání ledvin není znám. Selhání ledvin musí být závažné, aby bylo spojeno se svěděním. Rozlišení svědění, i když v některých případech pomalu, po transplantaci ledvin naznačuje, že faktor, který je normálně odstraněn ledvinami, ale není účinně odstraněn během dialýzy, hraje roli. Xeróza je častá u pacientů s ESRD a může přispívat ke svědění. ESRD pruritus je spojen se zvýšeným C-reaktivním proteinem a dalšími zánětlivými cytokiny, což naznačuje, že v této formě pruritu existuje zánětlivá složka. Abnormality metabolismu vápníku, které se vyskytují v prostředí ESRD, mohou vést k tvorbě krystalů fosforečnanu vápenatého v kůži. Tyto krystaly mohou stimulovat receptory svědění. Stejně jako u jaterního pruritu mohou být endogenní opioidy důležité při zprostředkování svědění spojeného s ESRD. Jakmile dojde k chronickému pruritu, mohou docházet k sekundárním změnám nervů v kůži a možná i v centrálním nervovém systému, které zvyšují vnímání / pocit svědění (centrální senzibilizace).
klinické charakteristiky svědění ESRD jsou variabilní.1 pruritus může být konstantní nebo přerušovaný. Hřbet je nejčastěji postiženou oblastí, ale běžně jsou postiženy také paže, hlava a břicho. Typické jsou exkoriace bez primárních lézí a šetrnost motýlí oblasti zad. U pacientů s ESRD, zejména pokud je to způsobeno diabetes mellitus, se často vyvinou keratotické uzliny, které při biopsii vykazují perforující poruchu. Ty představují prurigo uzliny a jsou markerem pro těžký a dlouhodobý pruritus.
léčba renálního pruritu je často prospěšná, protože dermatolog má mnoho možností, z nichž některé jsou obvykle účinné. Léčba začíná topickými látkami. Léčba xerózy s hydratací a jemnou péčí o pleť může být docela prospěšná.5 lze vyzkoušet přidání uklidňujících topik obsahujících mentol nebo pramoxin.6 topický kapsaicin může být také prospěšný pro pacienty s lokalizovaným pruritem. Lokální takrolimus dramaticky snížil pruritus o 80% v jedné studii pacientů se svěděním ESRD, ale vehikulum vedlo k podobnému výsledku.7 pro lokalizovaný pruritus by to mohlo být považováno za možnost, ale pro rozšířené svědění je systémová absorpce a náklady omezením.
standardní antihistaminika první a druhé generace mají obvykle omezenou hodnotu. Ukázalo se však, že doxepin 10 mg jednou nebo dvakrát denně je účinný.8 hladiny v krvi mohou být monitorovány zvýšení bezpečnosti. Mirtazepin 15-30 mg / d je další možností. Jak montelukast, tak cromolyn sodný, látky používané při alergických poruchách, prokázaly účinnost při svědění ESRD.9,10
adekvátní a účinná dialýza je rozhodující pro zmírnění svědění v ESRD.10 kontrola vápníku a fosforu se zdá být obzvláště důležitá.11 kromě toho může léčba základního nedostatku železa zmírnit svědění.12
podávání 300 mg gabapentinu po každé dialýze bylo prokázáno v několika studiích ke zlepšení svědění ESRD.13 odpověď na léčbu, i když není univerzální, je obvykle trvanlivá a pokud je účinná, je velmi bezpečným novým přírůstkem pro léčbu svědění ESRD. Pregabalin může být podobně účinný.14
ultrafialová B (UVB) fototerapie, zejména širokopásmová UVB, je často účinná pro pruritus ESRD.15 samotné NB-UVB a UVA se nejeví jako účinné. Zahájení třikrát týdně a snížení na údržbu jednou nebo dvakrát týdně může často kontrolovat pruritus.
standardní antagonisté opiátů naltrexon a butorfanol mohou být vyzkoušeny, ale nebyly všeobecně prospěšné. Nalfurafin, agonista kappa, prokázal mírné zlepšení a je potenciální novou možností léčby svědění ESRD.16
u refrakterních pacientů mohou být užitečné nové přístupy. Podávání 1 mg ganisetronu perorálně dvakrát denně může být účinné, ale jiný antagonista receptoru serotoninu typu 3, ondansetron, je neúčinný.17 podávání 600 mg pentoxyfillinu jednou po každé dialýze, i když u některých pacientů bylo špatně tolerováno, bylo přiměřeně účinné v malé sérii.2 thalidomid v dávce 100 mg denně rychle snížil pruritus v jedné sérii a měl by být zvážen u refrakterních pacientů, zejména u pacientů s prurigovými uzlinami.18 U nejzávažněji postižených pacientů lze během dialýzy vyzkoušet 5 mg nicergolinu intravenózně.3 akupunktura a další fyzické modality mohou poskytnout výhodu.1,19
