diskuse
endometrióza je většinou pozorována u žen mezi menarche a menopauzou kvůli kolísajícím hladinám estrogenu a progesteronu, které jsou nezbytné pro stimulaci endometriální tkáně . Toto onemocnění postihuje přibližně 6 až 10% žen v reprodukčním věku . Kromě toho lze tuto patologii pozorovat v postmenopauzálním období atypickým způsobem, který může vést k závažným komplikacím .
tři typy endometriózy jsou popsány podle morfologie a lokalizace: ovariální, povrchní peritoneální a hluboká infiltrační endometrióza (DIE). DIE nejčastěji napadá rektovaginální prostor, uterosakrální vazy, střeva nebo močových cest . Náš případ byl smrt kvůli pravé ureterální invazi.
postižení močových cest endometriózou je pozorováno u 1% žen s endometriózou pánve a nejvíce postiženým močovým orgánem je močový měchýř . Ureterální endometrióza (UE) je vzácný a obvykle asymptomatický závažný jev, který může jednostranně nebo bilaterálně způsobit obstrukční uropatii. To lze pozorovat u minimálních nebo rozsáhlých onemocnění: UE je výrazem matrice a obvykle souvisí s jinými místy endometriózy, jako je rektovaginální prostor, uterosakrální vazy, střevní trakt a parametrium . Navrhuje se, aby distální segmenty močovodů, obvykle levá strana, byly častěji zapojeny kvůli sousedním reprodukčním orgánům . V naší kazuistice byl napadený ureterální segment také distální částí, ale zajímavým bodem bylo, že byl na pravé straně. Levý močovod byl normální a nebyly pozorovány žádné známky endometriózy. Během operace jsme neměli podezření na žádnou endometriální tkáň a neprováděli jsme žádné biopsie pro staging endometriózy.
existují dva hlavní patologické typy ureterální endometriózy: vnitřní a vnější. Vnější typ je nejčastější a je způsoben invazí pouze adventitie močovodu nebo okolní pojivové tkáně endometriálními žlázovými nebo stromálními buňkami. Na druhé straně lze vnitřní typ ureterální endometriózy definovat jako postižení muscularis propria, lamina propria nebo ureterálního lumenu endometriálními tkáněmi . Náš pacient měl vnitřní pravou ureterální endometriózu, což bylo potvrzeno patologickým výsledkem, s invazí lumenu způsobující fokální strikturu.
příznaky endometriózy močových cest mohou být matoucí kvůli širokému spektru. I když je cyklická hrubá hematurie přítomna pouze ve 20% případů, je patognomonická pro endometriózu močového měchýře . Pokud žena v reprodukčním věku má tyto příznaky bez zdokumentované infekce, měla by být podezření na endometriózu. Symptomy se zvláště zhoršují během menstruace, protože v napadených orgánech se zvyšuje krev, což může rozšířit okolní tkáň nebo pobřišnici . Příznaky našeho případu byly pouze bolest pravého boku, dysurie a suprapubická bolest. Neměla žádné stížnosti na dysmenoreu, dyspareunii nebo neplodnost. Také si nestěžovala na žádné cyklické příznaky moči, podezřelé z močové endometriózy. U všech pacientů s podezřením na endometriózu by mělo být provedeno vaginální vyšetření . Před operací a při následných návštěvách podstoupila normální vaginální vyšetření.
způsoby léčby UE jsou dilema; ale hlavními cíli terapie by mělo být zachování funkce ledvin, zmírnění obstrukce a prevence recidivy. Hormonální terapie nemění obstrukci sekundární k vláknité tkáni a adhezi v UE . U našeho pacienta jsme nedali přednost hormonální terapii kvůli ureterální obstrukci a těžké hydroureteronefróze. Pokud by došlo ke zpoždění léčby našeho pacienta, mohla by dojít ke ztrátě funkce ledvin. Ačkoli lékařské ošetření může být účinné v některých případech umírání, existuje shoda mezi různými odborníky na odstranění všech viditelných endometriotických lézí, zejména hlubokých endometriotických lézí během chirurgického zákroku .
chirurgická léčba je povinná u pacientů s UE s přetrvávajícími příznaky a / nebo hydroureteronefrózou . Laparoskopické přístupy, jako je ureterolýza, ureterostomie, distální ureterektomie, ureterální reimplantace nebo pro ureterální striktury sekundární k UE, lze provádět s výhodami vynikající expozice, zvětšený pohled a snadná identifikace onemocnění v pobřišnici nebo pánvi .
chirurgické modality UE se mohou lišit podle vnitřního nebo vnějšího typu. Elektivní ureterolýza laparoskopickým nebo otevřeným přístupem by měla být indikována u pacientů s vnějším UE, pokud existuje vnější léze <3 cm a / nebo nestruktivní ureterální postižení . Ureterolýza je kontraindikována u pacientů s vnitřní UE kvůli vysoké míře recidivy a ureterální stenóze. Léčba pacientů s vnitřní UE zahrnuje resekci močovodu, pokud je postižený segment >3 cm a pod úrovní iliakálních cév . Preferovali jsme otevřenou částečnou ureterektomii a ureteroneocystostomii s boari klapkou pro náš případ kvůli vnitřní UE, která zahrnovala segment >3 cm v pravém distálním močovodu. Nedostatek odborných znalostí v rekonstrukční laparoskopické chirurgii nás přiměl upřednostňovat otevřený přístup k tomuto pacientovi.
