diskuse
uvedená bolest je vnímání bolesti vzdálené od místa podnětu, jehož mechanismus je špatně pochopen. Uvedená bolest je dobře známým rysem osteoartritické bolesti kyčle. To je pravděpodobně způsobeno nervovou anatomií pánve a nohy. Kolenní kloub je inervován větvemi femorálních a ischiatických nervů dopředu a dozadu větvemi ischiatických, obturátorových a safenózních nervů.2
Khan et al zkoumali distribuci bolesti dolních končetin u 60 pacientů čekajících na artroplastiku kyčle. Zjistili, že nejen bolest předního kolena je hlášena u 69% pacientů, ale bolest pod kolenem byla také hlášena u 47% případů, což zdůrazňuje, že distribuce bolesti kyčle může být neočekávaná.1 Wang et al v diagnostické studii hodnotili 255 pacientů s onemocněním kyčle a ipsilaterální bolestí kolena před a po artroplastice kyčle. Zjistili, že onemocnění kyčle je běžně spojeno s ipsilaterální bolestí kolena, která se zlepšila po artroplastice kyčle.3
ačkoli bolest kolena jako prezentace bolesti kyčle je v literatuře uznávána a částečně chápána anatomií, zpoždění v diagnostice je stále problémem kvůli selhání tohoto známého jevu. Yilmaz et al představují případ bolesti kyčle, která se projevuje jako izolovaná bolest kolena, s normálními radiologickými vyšetřeními kolene, což vede k 9měsíčnímu zpoždění v diagnostice kortikální defekt levé femorální hlavy.4 Emms et al představují mimořádný případ 71letého pacienta, kterého vidělo sedm různých odborníků po dobu 4 let s bolestí kolena. Byl intenzivně vyšetřován, včetně MRI kolena a artroskopie kolena. Pacient vyžadoval 160 mg MST denně pro kontrolu bolesti. Správná diagnóza byla nakonec provedena návratem na začátek – důkladným klinickým vyšetřením a prostým panvovým filmem, který ukázal závažné degenerativní změny jeho ipsilaterálního kyčelního kloubu. Pacient byl po artroplastice kyčle bez bolesti.5
prezentace tohoto případu (pád na koleno a související bolest a otok kolene) vysvětluje, proč byl kladen důraz na kolenní kloub s obavami o náhradu kloubu. Zdá se však, že základy historie spojené s obecným klinickým vyšetřením byly zapomenuty. Rentgen ukazující dobře zachovaný kolenní kloub měl spíše vyvolat dřívější výslech původní diagnózy než následné opakování normálního testu s fixací na kolenním kloubu. Generalizované muskuloskeletální vyšetření nebylo provedeno až do čtvrté prezentace pacienta, což způsobilo 6měsíční zpoždění diagnózy. Toto je diagnostická lekce. Vždy bychom se měli vrátit k principu dobrého klinického vyšetření a nebát se vyslechnout původní diagnózu, zejména u pacienta se zhoršující se bolestí.
perspektiva pacienta
-
„po mém pádu na zahradě jsem měl podezření, že jsem si poškodil náhradu levého kolena, takže jsem šel navštívit svého praktického lékaře. Dostal jsem schůzku na rentgen kolena a krém, abych se otřel o bolest. Přestože se rentgen vrátil jako normální, měl jsem tolik bolesti, takže po mnoha týdnech jsem se znovu vrátil, abych viděl svého praktického lékaře. Byl jsem poslán na další rentgen kolena, ale stále se to vrátilo jako obvykle. Pokračoval jsem, jak nejlépe jsem mohl, ale nemohl jsem snášet bolest déle, takže jsem se vrátil znovu. Tentokrát mi jiný lékař provedl velmi důkladné vyšetření oblasti kyčle i kolen a dospěl k závěru, že tato bolest byla způsobena mým kyčlem, což se ukázalo jako správné.“
učební body
-
bolest kolena může být převládajícím příznakem bolesti kyčelní artritidy.
-
vyšetření pacienta s bolestí kolena není úplné bez vyšetření kyčelního kloubu.
-
vždy buďte připraveni přehodnotit původní diagnózu.
