dělám laserovou iridoplastiku, pokud selže laserová iritodotomie? Ano, Chci.
Ma. Catherina Coronel-Nasol, MD, DPBO
laserová iridotomie a iridoplastika jsou dva laserové postupy, které řeší uzavření úhlu, ale různými způsoby. Při laserové iridotomii se v duhovce vytvoří otvor pro vyrovnání tlaků v přední a zadní komoře, čímž se uvolní relativní nebo absolutní blok zornice. Na druhé straně laserová iridoplastika vytváří kontrakční popáleniny na periferní duhovce, aby vytáhla strom duhovky od úhlových struktur, čímž prohloubila Úhlové vybrání.
indikace pro tyto dva postupy se také liší. Laserová iridotomie je obvykle prvním postupem provedeným k řešení glaukomu s uzavřeným úhlem. Používá se také k řešení akutních záchvatů a dalších očí akutních záchvatů. Laserová iridotomie může být také provedena u podezřelých z uzavření primárního úhlu v případech, kdy je vyžadována opakovaná dilatace pupilární, když je obtížné získat přístup k okamžité oční péči nebo pokud existují příznaky naznačující přerušované uzavření úhlu.1 laserová iridotomie je také počáteční terapií pro podezření na plató duhovku a maligní glaukom. Může být také použit jako dočasné opatření pro fakomorfní glaukom.2
na druhé straně se laserová iridoplastika používá hlavně k léčbě plató duhovky. Lze to však také provést v případech, kdy existuje zbytkové uzavření apozičního úhlu, při akutních záchvatech, kdy laserová iridotomie není možná kvůli mlhavému médiu, při akutních záchvatech v patentové iridotomii a před laserovou trabekuloplastikou, když úhel zůstává anatomicky úzký po laserové iridotomii.1,3
přestože laserová iridotomie může zabránit progresi uzavření úhlu, může se zabývat pouze prvkem pupilárního bloku. Existují však různé mechanismy uzavření úhlu, které se mohou objevit současně nebo postupně u pacienta. Různé úrovně blokády jsou následující: místo 1 – blok zornice, který dává vzhled bomby duhovky; místo 2-přední otočené ciliární procesy, které tlačí duhovku dopředu a / nebo silnou periferní duhovku, která je přítomna v duhovce plošiny; místo 3-čočka indukovaná posunutí duhovky dopředu; a místo 4-ciliární blok a další zadní mechanismy.1
laserová iridotomie otevírá drenážní úhel ve většině podezřelých z uzavření primárního úhlu. Úhly ve významné menšině očí však zůstaly po iridotomii zavřené. Podle ultrazvukové biomikroskopické studie Kumar et al., Plateau iris je vidět v 1/3 podezřelých z uzavření primárního úhlu po laserové iridotomii. A z 30% pacientů s podezřením na uzavření primárního úhlu s konfigurací plató duhovky před laserovou iridotomií mělo 75% přetrvávající stav po laserové iridotomii.4 To je jeden z důvodů, proč je logické provádět laserovou iridoplastiku, pokud se úhly po iridotomii významně neotevřely.
Ramakrishnan et al. zkoumala účinnost iridoplastiky při léčbě očí s primárním uzavřením úhlu (PAC) a plateau iris syndrom (pi) nereagující na iridotomii pomocí optické koherentní tomografie předního segmentu (OCT). Zjistili, že po iridoplastice došlo k významnému snížení nitroočního tlaku z 24,4 ± 5,6 na 16,5 ± 5,4 mmHg, snížení počtu léků z 1,6 ± 0,9 na 0,7 ± 1,1 a snížení periferních předních synechií z 3,5 na 2 hodiny ve skupině PAC a 3,8 až 2,5 hodiny ve skupině PIS. Kromě toho bylo zaznamenáno zvýšení vzdálenosti otevření úhlu při 500 µm, prostoru trabekulární duhovky při 500 µm a úhlu sklerální ostrohy měřeného předním segmentem OCT. Kromě toho nedošlo k žádným významným komplikacím po iridoplastice, což z něj činí Bezpečný a účinný postup.5
provedení těchto dvou postupů současně u podezřelých z primárního uzavření úhlu a pacientů s glaukomem s primárním uzavřením úhlu vedlo k pozitivním účinkům na konfiguraci přední komory. Ačkoli provádění obou postupů současně významně nenabídlo další snížení nitroočního tlaku ani snížení počtu léků ve srovnání s pouhým provedením laserové iridotomie samotné, oba významně zvýšily průměrnou hloubku přední komory a objem přední komory.6 společně také snížili množství periferních předních synechií o 1 hodinovou hodinu.7
Závěrem lze říci, že laserová iridotomie je přijatelným postupem zaměřeným na uzavření úhlu uvolněním relativního nebo absolutního bloku zornice. Existují však i jiné mechanismy uzavření úhlu, které se mohou vyskytovat současně nebo postupně. Jedním z nejčastějších mechanismů uzavření úhlu kromě bloku zornice je plató iris nebo silná periferní duhovka. Tento stav lze řešit laserovou iridoplastikou. Ve zmíněných studiích bylo prokázáno, že laserová iridoplastika je Bezpečný a účinný postup řešení uzavření zbytkového úhlu po patentované laserové iridotomii.
1. Jihovýchodní Asie Glaukom Zájmová Skupina. Pokyny Pro Glaukom V Asii A Tichomoří. 2.vydání. Sydney: Skupina; 2008.
2. Americká akademie oftalmologie. Preferované Praktické Vzory Uzavření Primárního Úhlu. San Francisco: Americká akademie oftalmologie; 2013.
3. Evropská Společnost Pro Glaukom. Terminologie a pokyny pro glaukom, 4.vydání. Itálie: PubliComm; 2014.
4. Kumar RS, Baskaran M, Chew PT, et al. Prevalence plató duhovky v primárním uzavření úhlu má podezření na ultrazvukovou biomikroskopickou studii. Oftalmologie. 2008;115:430-434.
5. Ramakrishnan R, Mitra A, Abdul Kader M, Das S. Studovat účinnost laserové periferní Iridoplastiky při léčbě očí s primárním uzavřením úhlu a syndromem plató duhovky nereagující na laserovou periferní iridotomii pomocí nástroje předního segmentu OCT. J Glaukom. 2016;25(5):440-446.
6. Lee JR, Choi JY, Kim YD, Choi J. laserová periferní iridotomie s Iridoplastikou v podezření na uzavření primárního úhlu: analýza přední komory Pentacamem. Korean J Oftalmol. 2011;25(4):252-256.
7. Sun X, Liang YB, Wang NL, et al. Laserová periferní iridotomie s Iridoplastikou a bez ní pro glaukom s uzavřeným primárním úhlem: 1 rok výsledky randomizované pilotní studie. Am J Oftalmol. 2010;150(1):68-73.
dělám laserovou iridoplastiku, pokud selže laserová iritodotomie? Ne, nemám.
Aldo Mar B. Cariaga, MD
řízení neúspěšné laserové iridotomie (LI) začíná pochopením, jak tyto dva lasery řeší uzavření úhlu. LI se specificky používá pro pupilární blok, nejčastější příčinu glaukomu s uzavřeným úhlem. Četné studie prokázaly, že LI je velmi účinný při prevenci vývoje pupilárního bloku v úzkých úhlech.1-6 na druhé straně je hlavní indikací pro laserovou iridoplastiku uzavření úhlu způsobené jinými mechanismy než pupilárním blokem.7 tento postup je určen hlavně pro Plateau iris, ale používá se také k rozbití periferní přední synechie a k rozšíření úhlů v přítomnosti cyst duhovky.
zatímco mnoho studií prokázalo, že periferní iridoplastika argonovým laserem (ALPI), pokud se provádí ve spojení s LI významně, zvyšuje šířku úhlu lépe než LI sám, ne všechny neúspěšné li je třeba řešit ALPI.8-10
neúspěšná iridotomie může být definována jako nitrooční tlak (IOP), který zůstává vysoký nebo úhel, který zůstává úzký nebo okluzivní po iridotomii. Při konfrontaci s jedním z těchto scénářů je rozumnější určit příčinu selhání a podle toho to řešit, než jednoduše provést ALPI a zjistit, zda to funguje.
existuje několik možných příčin trvale vysokého IOP po LI. Patří mezi ně zbytkové periferní přední synechie, souběžný primární glaukom s otevřeným úhlem (POAG), zvýšení IOP vyvolané steroidy, zánět a poškození trabekulární sítě z opakovaného dotyku iridokorneální. Z těchto možných příčin bylo prokázáno, že ALPI působí pouze v očích se zbytkovou periferní přední synechií. ALPI nemá žádný účinek na oči při současném zvýšení POAG a IOP z užívání steroidů. ALPI může zhoršit osoby se závažným zánětem přední komory nebo poškozením trabekulární sítě.
na druhé straně možné příčiny trvale úzkých úhlů po LI zahrnují plató duhovku, cysty ciliárního těla, silnou čočku, nepatentovanou iridotomii, choroidální výpotek a maligní glaukom. Z těchto příčin jsou ALPI přístupné pouze oči s plató duhovkou, silnou čočkou nebo cysty ciliárního těla.11-13 bez správného řešení procesu základního onemocnění provede Alpi na očích s nepatentovanou iridotomií, choroidálním výpotkem a maligním glaukomem pouze poškození endotelu rohovky, zpoždění ve správné správě a případně trvalé synechiální uzavření úhlů.
Závěrem lze říci, že když čelíme případu selhání LI, naše léčba by měla směřovat k patologii příčiny selhání. Mnohokrát to zmírní uzavření úhlu a zabrání zbytečnému poškození očí nebo zpoždění v příslušném řízení.
1. Anwar F, Turalba a. přehled léčebných metod pro uzavření primárního úhlu. Semin Oftalmol. 2017;32(1):82-85.
2. Moghimi S, Bijani F, Chen R, et al. Rozměry předního segmentu po laserové iridotomii v akutním uzavření primárního úhlu a dalších očích. Am J Oftalmol. 2018;186:59-68.
3. Mansoori T, Balakrishna N. morfologie předního segmentu po laserové iridotomii u podezřelých z uzavření primárního úhlu. Clin Exp Optom. 2018;101(3):333-338.
4. Radhakrishnan S, Chen P, Junk A, et al. Laserová periferní iridotomie při uzavření primárního úhlu: Zpráva Americké akademie oftalmologie. Oftalmologie. 2018;125(7):1110-1120.
5. Lei K, Wang N, Wang L, Wang B. morfologické změny předního segmentu po laserové periferní iridotomii v uzavření primárního úhlu. Oko. 2009;23:345-350.
6. Kashiwagi K, Abe k, Tsukahara s. kvantitativní hodnocení změn v biometrii předního segmentu periferní laserovou Iridotomií pomocí nově vyvinutého skenovacího analyzátoru periferní přední komory. Br J Oftalmol. 2004;88:1036- 1041.
7. Gomeas Prado V, Dorairaj S, Biteli LG, et al. Úloha laserové Iridoplastiky při řízení mechanismů uzavírání úhlu jiných než pupilární blok. J Curr Glaukom Pract. 2014;8(2):82-4.
8. Cho HK, Kee C, Yang H, et al. Srovnání obvodového uzávěru periferního úhlu pomocí Iridotrabekulárního kontaktního indexu po laserové iridotomii Versus Kombinovaná laserová iridotomie a Iridoplastika. Acta Oftalmol. 2017; 95 (7): e539-e547.
9. Smythe B, Ngo y. přehled laserové Iridoplastiky. Glaukom Dnes. Březen / Duben 2012. http://glaucomatoday. kom/2012/04/an-přehled laserové iridoplastiky / Přístup 10. července 2019.
10. Prado VG, Dorairaj S, Gustavo Biteli L, et al. Úloha laserové Iridoplastiky při řízení mechanismů uzavírání úhlu jiných než pupilární blok. J Curr Glaukom Pract. 2014;8(2):82-84.
11. Tomey K, Al-Rajhi a. neodym: YAG laserová iridotomie počáteční léčba Fakomorfního glaukomu. Am J Oftalmol. 1992;99(5):660-665.
12. Sowka J. Fakomorfní glaukom: případ a recenze. Optometrie. 2006;77:586-589.
13. Papaconstantinou D, Georgalas I, Kourtis N, et al. Glaukom vyvolaný čočkou u starších osob. Klinická Intervence. 2009;4:331-336.
konsolidace důkazů
Benjamin m. Abela, Jr., MD
je důležité řešit příčinu trvale vysokého nitroočního tlaku (IOP) navzdory přítomnosti patentové iridotomie. Mezi případy post-iridotomie s trvale vysokými IOPs, které nelze léčit sekvenční iridoplastikou, patří smíšený glaukom, zjizvená trabekulární síťovina a maligní glaukom.1
na druhé straně existují výhody laserové trabekuloplastiky po laserové iridotomii.2 studie odhalila, že až 33% očí s uzávěrem primárního úhlu, které podstoupily laserovou iridotomii, mělo konfiguraci plató duhovky na ultrazvukové biomikroskopii.3 Několik studií také podporuje sekvenční iridoplastiku po iridotomii. Nálezy zahrnují významný pokles výchozího IOP, významné snížení počtu léků potřebných k dosažení cílových IOPs, významné snížení periferních předních synechií a významné zlepšení parametrů úhlu měřených optickou koherentní tomografií předního segmentu. Kromě toho došlo k významnému poklesu procenta pacientů, kteří potřebovali další
chirurgický zákrok.4
hodnotící lékař by měl vždy pamatovat na velmi dobrou gonioskopii, aby zjistil, zda je příčina uzavření úhlu apoziční nebo synechiální. Pak by měl určit, který ze 4 mechanismů je přítomen: je to pupilární blok (50%), plató iris (20%), fakomorfní mechanismus (>20%) nebo maligní glaukom (<10%)?5 je důležité tyto pacienty pečlivě sledovat. Studie ukázaly, že asi 60% pacientů se synechiálním uzávěrem, bez ohledu na to, jak malý je počet hodinových uzávěrů, bude postupovat k dalšímu uzavření a více než 30% bude potřebovat chirurgický zákrok.6
1. Sun X, Liang YB, Wang NL, et al. Laserová periferní iridotomie s glaukomem s primárním úhlem a bez něj: 1 rok výsledky randomizované pilotní studie. Am J Oftalmol. 2010;150(1):68-73.
2. Ang GS, AP Wells. Faktory ovlivňující výsledky laserové periferní iridotomie u bílých očí: studie optické koherence předního segmentu. J Glaukom. 2011;20(9):577-583.
3. Radhakrishnan S, Chen P, Junk A, et al. Laserová periferní iridotomie při uzavření primárního úhlu: zpráva Americké akademie oftalmologie. Oftalmologie. 2018;125(7):1110-1120.
4. Bansal S, Balakrishnan SA, Blachley T, et al. Následné přijetí intervencí pro glaukom u celostátního vzorku pacientů, kteří podstoupili laserovou periferní iridotomii. Am J Oftalmol. 2015;160(2):275-282.
5. Společnost Pro Glaukom V Asii A Tichomoří. Pokyny Pro Glaukom V Asii A Tichomoří. Kugler Publications, 2016.
6. Rao A, Rao HL, Kumar AU a kol. Výsledky laserové periferní iridotomie u onemocnění s uzavřeným úhlem. Semin Oftalmol. 2013;28(1):4-8.
