je to jeden z těch průměrných dnů v ED, kde pracujete. Není to příliš zaneprázdněné,ale není to přesně to, co byste nazvali pomalé. Váš posun byl trochu na nudné straně: spousta močových cest, nespecifická bolest břicha, nízkoriziková bolest na hrudi, podvrtnutí kotníku, a občasné mírné vzplanutí CHF nebo CHOPN. Také příliš mnoho lidí s obávanou prezentací „více stížností“.
ve skutečnosti doufáte v trauma, STEMI, apendicitidu nebo něco, co můžete opravit nebo alespoň léčit. Další graf, který zvednete, říká „bolest pravého boku“. Oblast diferenciální diagnostiky pravého laloku mozku okamžitě začne vířit-pyelonefritida, nefrolitiáza, svalové napětí-méně pravděpodobné, ale nesmíme zapomenout, jsou infarkt ledvin, rakovina, plicní embolie, pásový opar, pneumonie, žlučové kameny, apendicitida – zastavíte se tam, když se chystáte vstoupit do pokoje pacienta.
sedí před vámi španělsky mluvící žena, která uvádí, že má bolest na pravé straně asi 5 měsíců. Je to mnohem horší a dnes si myslí, že viděla krev v moči. Byla za to třikrát u lékaře na klinice a pokaždé, když jí dali antibiotika na „infekci ledvin“, ale bolest nezmizí. Popírá jakoukoli horečku, nevolnost, zvracení, potíže s dýcháním, ozařování bolesti, změnu chuti k jídlu nebo jakékoli jiné související příznaky. Vyděsila se, když viděla krev v moči, tak si sehnala kamaráda, aby ji odvezl dovnitř. Kromě hypertenze a astmatu je jinak zdravá. Její jedinou předchozí chirurgickou anamnézou jsou dva císařské řezy. Nikdy neměla infekci ledvinovým kamenem nebo ledvinami a nemá v rodinné anamnéze žádné významné nemoci.
při fyzickém vyšetření se zdá, že je docela spokojená s normálními vitálními funkcemi, s výjimkou jejího krevního tlaku, který je 180/122 mmHg. Její hlava a krk jsou normální pro kontrolu. Její srdce je pravidelné a plíce jsou čisté. Má symetrické pulzy, bilaterálně, po celou dobu. Její břišní vyšetření ukazuje mírnou difúzní pravostrannou něhu, a to jak v horním, tak v dolním kvadrantu, ale spíše na úrovni pupku. Má také pravou CVA něhu, což se zdá být závažnější než její břišní něha. Její moč je u postele a vypadá čirá a žlutá.
pokud jde o vaši počáteční diferenciální diagnózu, máte pocit, že to není plicní. Pokud je v moči skutečně krev, silně naznačuje renální proces, ale „krev“ by mohla být červená sleď. Možná je menstruační nebo jedla řepu nebo to nikdy nebylo. I když je rozdíl stále široký, pochybujete, že bude mít apendicitidu nebo žlučové kameny. Rozhodnete se provést rychlé skenování břicha u postele, abyste zjistili, jak postupovat. Pokud na jejím lůžku vidíte vznikající patologii renální a biliární skenování, můžete sledovat objednáním komplexního skenování pomocí radiologie. Pokud její ledviny a žlučový systém vypadají nedotčeně, budete pokračovat v CT vyšetření břicha a pánve, abyste vyloučili další etiologie, které jste zvažovali.
zde jsou dva obrázky, které získáte. Co vidíš? Kromě UA, CBC a BMP, jaký typ zobrazování byste si měli objednat? Závěr v následujícím textu
Dx: Abnormálně se objevující ledvina
vaše žlučové sken ukazuje normální žlučník a normální portální triádu bez žlučových kamenů, kal, zahušťování stěny, pericholecystická tekutina, nebo jiné abnormální nálezy. Druhý ultrazvukový obraz ukazuje velmi abnormální objevující se pravou ledvinu. Na skenování můžete vidět nadřazené dvě třetiny pravé ledviny a spodní část jater. Bělejší (hyperechoická) oblast mezi nimi je perinefrický tuk. Noční nouzové renální ultrazvuk se obvykle provádí k vyhodnocení hydronefrózy. Na skenu tohoto pacienta není vidět žádný důkaz hydronefrózy. Normální rozdíl mezi hyperechoickou ledvinovou pánví a hypoechoickou medulou a kůrou však není viditelný. Celá ledvina vypadá abnormálně homogenní. Náročné oko si také všimne, že se zdá být zvětšené a „hrudkovější“ než obvykle. Porovnejte abnormální ledvinu s ultrazvukovým obrazem normální ledviny níže.
bohužel váš pacient skončí diagnostikován s karcinomem ledvin s metastázami. Nebyl to Typ přestávky v monotónnosti, v kterou jste doufali. Když jí vysvětlíte výsledky testů, pacient vám děkuje za vaši pomoc. Přestože je výsledky testů zarmoucena, alespoň nyní má diagnózu a může se posunout vpřed s možnostmi léčby.
perly & úskalí pro hodnocení ledvin
1. Začínáme: použijte fázové pole s nízkou frekvencí (5 až 1 MHz) nebo křivočarý převodník. Pamatujte, že měniče s nižší frekvencí umožňují lepší vizualizaci hlubších struktur. Začněte pravou ledvinou, kterou je snazší najít, umístěním sondy do koronální roviny na pravém boku. Použijte játra jako okno a získejte pohled na ledviny v dlouhé ose. Možná budete muset naklonit sondu v šikmém úhlu, abyste se dostali mezi žebra.
2. Buďte důkladní: Představte si celý orgán pomocí fanning pohybu. Nechoďte jen na jednu pěknou statickou ránu středem. Pokud máte potíže s prohlížením obou ledvin, nechte pacienta zhluboka se nadechnout a zastavit jejich inspiraci. To přináší obě ledviny horší. Získejte pohled na obě ledviny s dlouhou i krátkou osou. Jakékoli abnormální nálezy by měly být potvrzeny komplexním zobrazením buď během stejné návštěvy ED, nebo jako ambulantní, pokud je pacient stabilní pro propuštění.
3. Podívejte se na Hydro: hydronefróza je považována za černou nebo anechoickou oblast ve středu ledvin a obvykle představuje obstrukci po proudu.
4. Porovnat Strany: Protože většina lidí má dvě ledviny, jakékoli pochybné nálezy na jedné straně mohou těžit ze srovnávacího pohledu na druhou ledvinu.
5. Nezapomeňte na aortu: aneuryzma aorty často napodobuje renální koliku, takže se vždy podívejte na aortu, i když je vaše podezření nízké. Je nezbytné cvičit při pohledu na normální anatomii a ještě důležitější je vyzvednout aneuryzma, než se roztrhne.
6. Nedělejte si starosti s podrobnostmi: během nouzového ultrazvuku u postele nemusíte vizualizovat skutečný ledvinový kámen nebo zjistit, zda do močového měchýře jsou ureterální trysky. Hlavním zaměřením ultrazvuku ledvin u postele je zjistit, zda je přítomna hydro
nefróza. Pokud však dojde k závažnému abnormálnímu nálezu, jako je tomu v tomto případě, udělejte si čas a dobře se podívejte na sonografické abnormality, abyste s větší pravděpodobností rozpoznali abnormální skenování, když je uvidíte.
7. Vyhněte se nástrahám: nejlepší způsob, jak minimalizovat chyby, je prostřednictvím zkušeností, takže skenujte spoustu normálních ledvin, i když používáte stroj pro jiné indikace.
