Radiační terapie po pozitivní biopsii sentinelových lymfatických uzlin: dilema radiačního onkologa

shrnutí případu

SD, 40letá afroamerická žena, s hmatatelnou hmotou v levém prsu. Její práce vedla k diagnóze aninfiltračního duktálního karcinomu. Pacient podstoupil částečnémastektomie a sentinelové lymfatické uzliny biopsie, s patologií prokazující a2. 8 cm high-grade karcinom, který byl ER ( -), PR ( -), HER2 ( -); 1 ze 2 vzorkovaných sentinelových lymfatických uzlin prokázala metastatické onemocnění.Poté dostala 4 cykly adriamycinu a Cytoxanu s hustou dávkou, následovaný týdenním paklitaxelem. Po chemoterapii obdržela radioterapii v externím zařízení do neporušeného prsu na celkovou dávku 5040 cGy, následovanou zvýšením 1400 cGy na nádorové lůžko pro celkovou dávku 6440 cGy.

bohužel nahmatala hmotu pod klíční kostí, což bylo 3 roky po ukončení léčby potvrzeno recidivující onemocnění. Byla léčena indukční chemoterapií a měla dobrou odezvu. Poté předložila našemu onkologickému centru k posouzení další lokální terapii. Pacient podstoupil kompletní axilární lymfnod disekci, která prokázala několik zbytkových lymfatických uzlin, které se podílejí na rakovině. Následně jí byla nabídnuta radiační terapie do axily a supraklavikulární fossy, která zahrnovala oblast překrytí z jejích předchozích radiačních polí. Aby se minimalizovalo riziko pozdních účinků ozařování, byl použit hyperfrakcionovaný plán (1 Gy BID na 50 Gywith 6 hodin mezi léčbou). Pacient je v současné době bezonemocnění jeden rok po radiační léčbě. Tento případ ilustruje důležitý bod týkající se přijetí výsledků studie AmericanCollege of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) z0011 u všech pacientůse zapojenými sentinelovými lymfatickými uzlinami.

zobrazovací nálezy

PET / CT sken provedený v místě recidivy prokázal velkou hmatatelnou vysokou axilární lymfatickou uzlinu s maximální standardizovanou hodnotou vychytávání (SUV) 8,9 (Obrázek 1).

diagnóza

recidivující invazivní duktální karcinom ve vysoké axile

diskuse

výsledky ACOSOG Z0011 byly široce přijímány v chirurgickémkomunita jako nový standard péče o pacienty, kteří podstoupili chirurgický zákrok šetřící prsa bez klinicky zapojené axilykde je běžnou praxí nepodstoupit kompletní disekci.Tento případ ukazuje, že k těmto uzlovým selháním dochází, a je životně důležitépro praktického lékaře, aby si uvědomil, jak jsou tyto poruchy významnýmzvolte k bezpečnému léčení a léčbě pacientů. Při jejich zvládánímarginální selhání jsou rizika recidivy lokálně a vzdáleně velmi vysoká. Nodální selhání po definitivní léčbě u pacientůs hlavou a krkem1 a gynekologické rakoviny2 jsouzřídka léčitelné, většinou proto, že záření není obvykle nabízeno. Inrakovina prsu, nodální selhání bylo zachráněno v pre-chemoterapeutiera, ale bude pravděpodobně nižší, pokud jsou vzdálené metastázy sníženy chemoterapií.3 při poskytování radiační terapie po amarginálním selhání musí lékaři zvážit rizika a přínosyterapie pro konkrétní léčené místo, zejména vzhledem k tomu, že ozařovanétkáně bude mít nižší toleranci. V tomto konkrétním případě byly zvažovány kožní a subkutánní tkáňová toxicita, fibróza v lymfatické uzlové pánvi a ozařování malého objemu brachiálního plexu. rizikové faktory. Vzhledem k tomu, že riziko recidivy bylo považováno za podstatné a minimalizace překrývání pomocí navádění obrazu a intenzita-modulatedradioterapie (IMRT)nezabrání překrývání, hyperfractionedradioterapie byla doporučena k minimalizaci pozdních vedlejších účinků.4,5

o krok zpět je nezbytné přezkoumat literaturu týkající se vynechání disekce lymfatických uzlin. ACOSOG Z0011 byl prospektivnírandomizovaná kooperativní skupinová studie určená k testování přínosu acomplete axilární disekce u pacientů léčených chirurgickým zákrokem na zachování prsu, kteří plánovali adjuvantní ozařování celého prsu.6,7 nálezy prokázaly podobné výsledky bez onemocnění a celkově přežití, s podstatně menším počtem vedlejších účinků, když byla axilární disekce vynechána, což vedlo lékaře k rychlému přijetí tohoto přístupu. Tyto výsledky podnítily významný zájemtrapolace na pacienty mimo rozsah této studie, což vede k arozměna ve standardu chirurgické praxe. To zanechalo radiačníonkologové přemýšleli, kolik z axil a dalších regionálních lymfnod oblastí by mělo být zaměřeno, zejména s ohledem na objevující se údaje o přínosech léčby všech regionálních lymfatických uzlin.8-10

v prostředí po mastektomii je přínos léčby regionálních uzlin jednoznačný. Britská Kolumbie a dánské soudydemonstroval, že 75% snížení místních regionálních recidivpřekládá se do výhody přežití, když byla použita první generace moderníchchemoterapie.11-13 je třeba zdůraznit, že tytotriály znamenaly ozařování hrudní stěny, celé axily, supraklavikulární fossy a vnitřního řetězce lymfatických uzlin mléčné žlázy. Tytostudie podporují přínos přidání radiační terapie u pacientů s post-mastektomií s pozitivními lymfatickými uzlinami. Nicméně mnoho lékařů se domnívá, že 1) radioterapie u pacientů s 1 až 3pozitivní lymfatické uzliny není nutná a 2) cíl nemusí zahrnovat axilární nebo vnitřní mléčné lymfatické uzliny.14 proč tato kontroverze přetrvává?

pro získání přínosu z radioterapie musí být riziko recidivy> 15%. Největší zkušenosti v americké literatuře hlásilyvýsledky ze 4 prospektivních studií, které vynechaly radioterapii, v níž byla lokoregionální míra recidivy 12,9% po 10 letech.15 inkontinence s těmito údaji, re-analýza Britské Kolumbie adánské studie prokázaly podobný absolutní přínos přežití (9%) regionální uzlové ozařování jak u pacientů, kteří mají 1 až 3 pozitivní uzliny, tak u pacientů se 4 nebo více pozitivními uzlinami.16 Tato poslednídata jsou podporována nedávnou časnou metaanalýzou Trialistů rakoviny prsu kolaborativní skupina, která demonstruje významnésnížení úmrtnosti na rakovinu prsu po 20 letech(p = 0,01).17poznamenat, že většina údajů zahrnuje pacienty, kteří měli ozařovánípotrubí nebo vnitřních lymfatických uzlin prsu. Tyto studie jsou určitě založeny na starších údajích a populacích pacientů s potenciálně více pokročilým onemocněním ve srovnání s Z0011, ale existují logické důvodyvěří, že nabízejí smysluplné informace pro léčbu dnešního pacienta s rakovinou prsu.

prvním problémem, který je třeba zdůraznit, je populace pacientů zahrnutá do těchto nedávných studií. Ti, kteří byli zařazeni na Z0011, měli především goodprognostické faktory: 67% bylo starších než 50 let, 70% mělo T1 nádory, 80% bylo ER+ nebo PR+, 71% mělo nádory stupně 1 nebo 2, 62% nemělo lymfovaskulární invazi, 71% mělo pouze 1 pozitivní uzel,44% mělo mikrometastázy a průměrná velikost nádoru byla 1,6 cm. Tyto údaje jsou důležitézvážit při extrapolaci výsledků studie pacientům sšpatné prognostické faktory. Ve výše popsaném případě byl pacientmladý, s velkým nádorem vysokého stupně, který nevykazoval nadměrnou expresi ER, PR nebo HER2/ neu(není hlášeno v Z0011). Všechny tyto funkce zvyšují riziko místní a regionální recidivy, a proto musífaktor do rozhodování.18

studie Z0011 v zásadě položila otázku týkající se chirurgického zákroku; přímo se nezabývala úlohou radiační terapie. Zaměřme se na 2 velké kooperativní skupinystudie, které nedávno prokázaly podobné výsledky změny paradigmatu, konkrétně pro návrh pole radiační terapie pro podobnou populaci pacientů.

první studií je skupina klinických studií NCIC MA.20, který bylzačal testovat přínos přidání ozařováníaxila, supraklavikulární fossa a vnitřní lymfatické uzliny mléčné žlázy, chirurgický zákrok šetřící prsa a axilární disekce následovaná standardní radioterapií celého prsu.10 Tato studie zahrnovala více neždvakrát tolik pacientů jako Z0011 a velmi podobnou populaci pacientů s ohledem na uzlové postižení (viz tabulka 1). Co je jiné, ježe MA.20 studie zahrnovala mírně více pacientů se špatnýmiprognostické rysy, jako jsou: histologie vysokého stupně (42% vs. 28%), ER – (25,5% vs. 17,3%) a nádory > 2 cm (47.5% vs. 30,7%). Jako výsledek, více MA.20 pacientů dostalo chemoterapii (91% vs. 69,4%). Výsledky této studie prokázaly marginální zlepšenílokoregionální kontroly v důsledku přidání komplexního nodaliradiace(94,8% vs. 96,8%). Ještě důležitější je, že došlo k podstatnému zlepšení přežití bez onemocnění (87% vs. 92,4%), což znamenalo 2% zvýšení celkového přežití. Došlo ke zvýšení morbiditysouvisející s většími objemy záření: Stupeň 2 a vyšší pneumonitidazvýšil se z 0,2% na 1,3% (p = 0,01) a lymfedém se zvýšil Z4,1% na 7.3% (p = 0,004).

rozpor mezi lokoregionální kontrolou a bez onemocněnípřežití může být přičítáno neschopnosti detekovat nodální recidivupři fyzickém vyšetření, zejména v odříznuté axile a internímmamární řetězec. Předložený případ ilustruje tento bod, protože totovelká lymfatická uzlina byla vynechána při klinickém vyšetření.

druhé vysvětlení nedostatku drtivého přínosu v místní kontrole může být způsobeno způsobem, jakým byli pacienti zařazeni do kategorie. Celkově se toto onemocnění jeví jako předzvěst distantmetastáz a v době, kdy je zaznamenána regionální recidiva, může být již přítomna distantnemoci. Tito pacienti nemusí být označeni jako pacienti s lokoregionální recidivou, jak je běžné, že v mnoha studiích bylo zaznamenáno pouze první místo recidivy, a proto bylo zařazeno do kategorie těchto pacientů ve skupině se vzdáleným selháním.

druhá studie zkoumající roli komplexního nodalirradiation je studie EORTC 22922/10925. Tato studie byla navržena tak, abyurčit, zda existuje celkový přínos pro přežití přidáníradiační terapie do vnitřních prsních a mediálních supraklavikulárních lymfatických uzlin ke standardní hrudní stěně nebo ozařování celého prsu. Pacienti způsobilí ke zkoušce museli mít jeden z následujících nepříznivých prognostických faktorů: pozitivní axilární lymfatické uzliny nebocentrální / mediální umístění nádoru v nepřítomnosti axilární lymfatické uzliny. Na rozdíl od Z0011 zahrnovala tato studie pacienty, kteří podstoupili mastektomii, stejně jako velkou skupinu pacientů, kteří byli méně rizikoví, včetně 44% pacientů, kteří byli negativní na uzliny (viz Tabulka1). Tato studie zahrnovala 4004 pacientů od roku 1996 do roku 2004. Při mediálním sledování 10,9 let bylo zjištěno přidání nodálního ozařování ke snížení míry regionální recidivy z 4,2% na 2,7%. Podobně jako theMA.20 studie, došlo k působivějšímu zlepšení přežití bez distantmetastáz s poměrem rizik 0,86 (p = 0.029), což znamenalo zvýšení celkového přežití po 10 letech z 80,7% na 82,3% (poměr rizik 0,87 S p = 0,0496). Údaje z EORTC naznačují, že pacienti s nižším rizikem mohou mít také podstatný prospěch, protože analýza podskupin, která je statisticky klasifikována podle uzlového stádia, naznačuje, že pacienti s negativním onemocněním uzlů mohou mít největší přínos: poměr rizik pro N0 je 0,79, na rozdíl od 0,89 propn1, 0,85 pro pN2 a 1,00 pro pN3.

jak postupujeme vpřed s výsledky těchto zkoušek, otázka teďse stává: „Jaký je optimální cílový objem pro radiační onkologypři léčbě pacientů s pozitivním onemocněním uzlin?“Všechny 3 randomizovanépost-mastektomie RT studie prokázaly přínos, když byla zahrnuta celá axila, supraklavikulární fossa a vnitřní prsní řetězec;existuje však spor o to, jaké cílové objemy by měly být pokryty. Většina odborníků se domnívá, že největší přínos je v pokrytíhrudní stěny a supraklavikulární fossa, a proto úmyslněvyloučit axilární a vnitřní prsní lymfatický řetězec kvůli potenciáluzvýšená morbidita. Například americká vysoká škola Radiologiekritéria vhodnosti pro radioterapii po mastektomii doporučujeradioterapii na hrudní stěnu a nedělá žádné konkrétnídoporučení týkající se regionálních lymfatických uzlin.14 v pokynech CCN (pokyny NCCN pro invazivní karcinom prsu verze 3) zahrnuje cílená uzlová oblast paraklavikulární uzliny aaxila, zatímco zahrnuje pouze vnitřní řetězec mléčné žlázy, pokud je to klinicky zapojeno nebo biopsie prokázána. Na základě předložených údajů se zdá, že regionální lymfatické uzliny mají podstatný dopad na výsledky. Thema.20 studie nařídila ozařování hrudní stěny v obou léčbáchruce a byl jasný přínos v úmrtnosti na rakovinu prsu s přidáním regionálních uzlových oblastí v oblasti RT. V Z0011 byla axilla léčena v obou ramenech a nedošlo k žádné újmě při rakovině prsu smrtelnost bez ohledu na to,jaké oblasti byly léčeny, 19 naznačujevnitřní lymfatické uzliny mléčné žlázy a mediální supraklavikulární lymfatické uzliny mají významný dopad na zlepšení úmrtnosti na rakovinu prsu.

závěr

radiační onkologové a chirurgové musí být opatrníaplikace nálezů studie Z0011 pacientům s pozitivní biopsií lymfatických uzlin a špatnými prognostickými faktory. Navíc převedení léčby použité v přípravku Z0011 na pacienty v časném stádiu nemusí být vhodné. Přínos přežití v nastavení minimální přidanémorbidita prokázána v MA.20 a EORTC naznačuje, že můžeme býtléčba některých pacientů. Pacient SD byl technicky kandidátpro studii Z0011, ale kvůli jejímu věku a trojnásobnému negativnímu stavu, mohlo být lepší zpočátku s ní zacházet agresivněji podle MA.Protokol 20. Při aplikaci adjuvantní radiační léčby přístupů použitých ve studii Z0011 na širokou populaci pacientů bez zvážení potenciálního přínosu pro přežití ozařování regionálních uzlů(RNI) je nesmírně důležité zvážit charakteristiky pacienta atumor.

v naší instituci jsou objemy léčby založeny na riziku postižení dalších lymfatických uzlin, individuálních charakteristikách pacienta, dávce do okolních struktur a délce života pacientů. Priorto výsledky MA.20 a EORTC 22922/10925, jsme použili Memorialsloan Kettering Cancer Center (MSKCC)20 A MD Anderson Hospital (MDAH)21 risknomograms. Pokud měl pacient > 15% riziko nalezení dalšíchnesentinelové lymfatické uzliny, pak byly léčeny úrovně 1 a 2. Pokud pacientměl > 15% šanci na nalezení 4 nebo více lymfatických uzlin, pak úroveň 3A bylo ošetřeno supraklavikulární pole.22 V současné době jsmepředepisovat komplexní nodální ozařování pro všechny makroskopicky nodepozitivní pacienty a silně to zvažovat pro mladší pacienty svysoký stupeň ER / PR negativní a HER2/neu pozitivní nádory nebo nádory s alezí v mediální / centrální poloze. Vynechání záření do vnitřních lymfatických uzlin prsu nebo zvážení protonové terapie jeprozkoumáno, když je srdce V30 > 5%, V10 > 30%, pokud se používá IMRT, nebokdy je průměrná dávka srdce > 10 Gy. Pokud má žena srdeční rizikofaktor, jako je anamnéza ischemické choroby srdeční, cukrovka, kouření nebovysoký BMI, je sledována nižší průměrná dávka srdce (< 10 Gy). Ženy s více srdečními rizikovými faktory vyžadují ještě nižší průměrnou dávku srdce a jsou posuzovány případ od případu pro vnitřní lymfatickou uzlinuomise mléčné žlázy nebo zvážení protonové terapie. Tento přístup poskytujevynikající lokoregionální kontrola s přijatelnou morbiditou a pomůžezabránit recidivám pozorovaným v případě SD pacienta.

1. Mabanta SR, Mendenhall WM, Stringer SP, Cassisi NJ. Záchranná léčba recidivy krku po samotném ozařování spinocelulárního karcinomu hlavy a krku s klinicky pozitivními uzlinami krku. Hlava & Krk. 1999;21:591-594.
2. Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, et al. Chirurgie a pooperační radioterapie versus samotný chirurgický zákrok u pacientů s karcinomem endometria ve stadiu 1: multicentrická randomizovaná studie. Portec studijní skupina. Pooperační radiační terapie u karcinomu endometria. Lanceta. 2000;355:1404-1411.
3. Marks LB, Prosnitz LR. Snížení lokální léčby u pacientů reagujících na předoperační systémovou léčbu: Přelstíme se? J Clin Oncol. 2014;32:491-493.
4. Eric J, Hall AJR. Radiobiologie pro radiologa. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
5. Bhandare N, Monroe AT, Morris CG. Ovlivňuje změněná frakcionace riziko radiační optické neuropatie? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;62:1070-1077.
6. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Axilární disekce vs žádná axilární disekce u žen s invazivním karcinomem prsu a metastázami sentinelových uzlin: randomizovaná klinická studie. Jamo. 2011;305:569-575.
7. Giuliano AE, McCall L, Beitsch P, et al. Lokoregionální recidiva po disekci sentinelových lymfatických uzlin s nebo bez axilární disekce u pacientů s metastázami sentinelových lymfatických uzlin: randomizovaná studie American College of Surgeons Oncology Group z0011. Ann Surg. 2010; 252: 426-432; diskuse 432-423.
8. Haffty BG, Hunt KK, Harris JR, et al. Pozitivní sentinelové uzly bez axilární disekce: důsledky pro radiační onkologa. J Clin Oncol. 2011;29:4479-4481.
9. Poortmans P, Kirkove C, Budach V, et al. Ozařování vnitřních mléčných a mediálních supraklavikulárních lymfatických uzlin ve stadiu I až iii rakovina prsu: 10 let výsledky radiační onkologie EORTC a skupiny rakoviny prsu fáze iii studie 22922/10925. EJC. 2013; 47(Suppl 2).
10. Whelan T, Olivotto I, Ackerman I, et al. Ncic-ctg ma.20. Meziskupinová studie regionálního uzlového ozařování u časného karcinomu prsu. J Clin Oncol. 2011;29.
11. Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, et al. Pooperační radioterapie u vysoce rizikových premenopauzálních žen s rakovinou prsu, které dostávají adjuvantní chemoterapii. Dánský rakoviny prsu družstevní skupiny 82B trial. N Engl J Med. 1997;337:949-955.
12. Overgaard M, Jensen MB, Overgaard J, et al. Pooperační radioterapie u vysoce rizikových postmenopauzálních pacientů s karcinomem prsu, kterým byl podáván adjuvantní tamoxifen: Dánská skupina pro spolupráci s rakovinou prsu dbcg 82c randomizovaná studie. Lanceta. 1999;353:1641-1648.
13. Ragaz J, Olivotto IA, Spinelli JJ, et al. Lokoregionální radiační terapie u pacientů s vysoce rizikovým karcinomem prsu léčených adjuvantní chemoterapií: 20leté výsledky randomizované studie Britské Kolumbie. J Natl Cancer Inst. 2005;97:116-126.
14. Taylor ME, Haffty BG, Rabinovitch R, et al. Kritéria vhodnosti Acr na postmastektomii radioterapie odborného panelu pro radiační onkologii-prsu. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;73:997-1002.
15. Recht A, Gray R, Davidson NE, et al. Lokoregionální selhání 10 let po mastektomii a adjuvantní chemoterapii s tamoxifenem nebo bez něj bez ozařování: zkušenosti východní kooperativní onkologické skupiny. J Clin Oncol. 1999;17:1689-1700.
16. Buchholz TA, Woodward WA, Duan Z, et al. Použití záření a dlouhodobé přežití u pacientů s rakovinou prsu s primárními nádory t1, t2 a jednou až třemi pozitivními axilárními lymfatickými uzlinami. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;71:1022-1027.
17. EBCTCG: McGale, P, Taylor, C, Correa, C, et al. Účinek radioterapie po mastektomii a axilární chirurgii na 10letou recidivu a 20letou úmrtnost na rakovinu prsu: metaanalýza individuálních údajů o pacientech u 8135 žen ve 22 randomizovaných studiích. Lanceta. 2014;383:2127-2135.
18. Miles RC, Gullerud RE, Lohse CM, et al. Lokální recidiva po operaci zachování prsu: multivariabilní analýza rizikových faktorů a dopad mladého věku. Ann Surg Oncol. 2012;19: 1153-1159.
19. Jagsi R, Chadha M, Moni J, et al. Návrh radiačního pole ve studii acosog z0011 (alliance). J Clin Oncol. 2014;10:32(32):3600-3606.
20. Van Zee, KJ, Manasseh, DM, Bevilacqua, JL, et al. Nomogram pro předpovídání pravděpodobnosti dalších nodálních metastáz u pacientů s rakovinou prsu s pozitivní biopsií sentinelového uzlu. Ann Surg Oncol. 2003;10:1140-1151.
21. Mittendorf, EA, Hunt, KK, Boughey, JC, et al. Začlenění velikosti metastáz sentinelových lymfatických uzlin do nomogramu předpovídajícího postižení nesentinelových lymfatických uzlin u pacientů s karcinomem prsu s pozitivní sentinelovou lymfatickou uzlinou. Ann Surg. 2012; 255: 109-115.
22. Katz, A, Smith, BL, Golshan, M, et al. Nomogram pro predikci mít čtyři nebo více zapojených uzlin pro sentinel lymfatických uzlin-pozitivní rakovina prsu. J Clin Oncol. 2008;26: 2093-2098.

Zpět Na Začátek