Abstrakt
renální adenomy mohou být zaměněny zobrazovací diagnózou s maligními renálními nádory, ale existují také skutečná biologická dilemata k určení jejich chování. Konsensuální rozhodnutí jsou následující. (1) adenom čirých buněk není přijat, místo toho se má za to, že všechny nádory jasných buněk jsou karcinomy s větší či menší agresivitou. (2) mezi papilárními novotvary jsou klasifikace nádorů renálních buněk WHO 2004 považována za nádory papilárních adenomů s maximálním průměrem 5 mm a mohou představovat biologický proces kontinua k papilárnímu karcinomu ledvin. Papilární adenomy spojené s End-ledvinovým a / nebo získaným cystickým onemocněním mohou mít odlišnou patogenezi. (3) považovat nádor za onkocytom velikost není důležitá, pouze cytologické rysy, mikroskopické, ultrastrukturální a imunohistochemicky mohou pomoci, ale některá chromozomální pozorování představují některé otázky týkající se jeho vztahu s chromofobním karcinomem ledvin. (4) a konečně, metanefrický adenom, nádor s určitou morfologickou podobností s nefroblastomem, musí být zvážen v diagnostice renálních adenomů.
1. Úvod
před sonografickými studiemi bylo 85% až 90% renálních hmot maligních, přičemž většina byla renální buněčný karcinom. S rostoucí frekvencí náhodně objevených renálních hmot se však zjistí, že pouze 70% až 85% lézí je maligních .
když se zabýváme benigními novotvary ledvin, musíme vytvořit dvě velké skupiny, benigní mezenchymální novotvary a benigní epiteliální novotvary nebo adenomy.
benigní mezenchymální nádory, s výjimkou angiomyolypomu, jsou obvykle subklinické a zřídka dávají patologovi diagnostické problémy, i když mohou být zaměněny s maligními novotvary pro zobrazovací diagnostiku .
adenomy jsou skutečným klinicko-patologickým dilematem, a to nejen proto, že mohou být zmateny zobrazovací diagnózou, ale proto, že existují biologická dilemata, která je třeba určit, a proto se objevují různé otázky: za prvé, skutečně existují renální adenomy? a za druhé, v případě, že existují, jsou to prekurzorové léze renálních karcinomů?, a pokud ano, máme možnost odlišit benigní novotvary od maligních?
současné klasifikace renálních karcinomů dokázaly integrovat genetické a molekulární nálezy s cytologickými charakteristikami . Toto spojení umožnilo korelovat histologické podtypy s prognostickými a terapeutickými. Z tohoto důvodu můžeme přistupovat k renálním adenomům podle jsou to čiré buňky, eozinofilní buňky (onkocyty), s papilárním růstem nebo mají vzhled metanefrického blastému.
2. Výsledky
2.1. Adenomy s jasnými buňkami?
nejčastější renální neoplazií u dospělých je karcinom ledvinných buněk z čirých buněk. Když jsou kusy z nefrektomie studovány s tímto typem karcinomu, přibližně 10% případů jsou multifokální a lze nalézt malé nádorové uzliny s čirými buňkami. Stejný nález lze provést častěji u ledvin pacientů s von Hipel-Lindauovou chorobou. Tyto uzly mohly být považovány za adenomy čirých buněk, ale od Bellových popisů je dobře známo, že některé z malých nádorů jasných buněk mají kapacitu metastáz, a proto v současné době není existence adenomu čirých buněk akceptována, místo toho se má za to, že všechny nádory jasných buněk jsou karcinomy s větší či menší agresivitou.
po stanovení tohoto axiomatického postoje není problém diferenciální diagnostiky; z morfologického hlediska však může být cystická nefroma (Obrázek 1), tvořená více samostatnými cysty (které jsou také známé jako multilokulární cysta) pokrytá epitelem bez jaderné atypie, jednovrstvá, s eozinofilní cytoplazmou, příležitostně pokryta buňkami čiré cytoplazmy bez jaderné atypie. V tomto případě nesmí být ve stěnách a intercystické stromě nalezeny jasné buňky. Cystický nefrom nemá žádný vztah k multilokulárnímu karcinomu čirých buněk (navzdory určité podobnosti s ním) . V současné době souvisí s jinými benigními novotvary ,jako je smíšený epiteliální a stromální nádor ledvin, všechny jsou mnohem častější u žen as estrogenovými a progesteronovými receptory ve stromální složce.
(a)
(b)
(a)
(b)
cystický nefrom: cystický novotvar s vláknitým stromem plochý epitel pokrývající stěnu.
2.2. Papilární adenomy
v přibližně 35% případů mají renální karcinomy s papilárním vzorem více lézí různých velikostí (od milimetrů do centimetrů), zejména těch, které jsou spojeny s rodinnými syndromy. Tato skutečnost opět představuje existenci adenomů a jejich možný vztah k karcinomům.
malé papilární nádory jsou charakterizovány růstem buněk s nedostatečnou cytoplazmou (chromofilní buňky), příležitostně poněkud eozinofilní, s tubulárními papilárními vzory, dobře ohraničenými a nezapouzdřenými (Obrázek 2). V chromozomálních studiích byly u malých nádorů potvrzeny trizomie v chromozomech 7 a 17. Kromě toho, jiné chromozomy prezentovány tri-tetrasomie při zvýšení velikosti nádoru. Z těchto zjištění bylo usuzováno, že existuje řada malých benigních lézí a že zvýšení velikosti je spojeno s větším množstvím chromozomálních změn, a tedy s možnou transformací v papilárních karcinomech. Z tohoto důvodu klasifikace nádorů ledvin who 2004 považovala nádory s maximálním průměrem 5 mm za papilární adenomy . Prakticky se mnoho patologů domnívá, že nádory nad 5 mm a až 10 mm mají nízkou agresivitu .
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
papilární adenomy: různé typy bazofilních buněčných adenomů.
je třeba zdůraznit, že ačkoli většina papilárních adenomů je spojena s papilárním renálním karcinomem (47%), lze je také nalézt spojené s jinými variantami (16% s RCC z čirých buněk, 8% s chromofobním RCC a 2, 5% s onkocytomem).
je třeba zdůraznit, že 5% papilárních adenomů se nachází ve sklerotizovaných ledvinách (koncové ledviny) a 18% U pacientů se získaným cystickým onemocněním (s dialýzou nebo bez dialýzy). Jejich morfologické vlastnosti jsou totožné s těmi, které jsou spojeny s karcinomy, ale zvědavě se liší od nich tím, že neexprimují alfa-methylacyl-CoA racemázu (AMACR) .
Závěrem lze říci, že papilární adenom a papilární renální karcinom mohou představovat kontinuum stejného biologického procesu. Bohužel není možné definovat jednoznačně benigní papilární renální adenom, z tohoto důvodu WHO použila velikost (libovolně) jako marker.
papilární adenomy spojené s end-ledvinami a / nebo získaným cystickým onemocněním mohou mít odlišnou patogenezi.
2.3. Onkocytom
klinicky nejdůležitějším renálním kortikálním adenomem je onkocytom, protože navzdory skutečnosti, že obvykle není spojen s karcinomem, je při zobrazovací diagnostice obvykle považován za karcinom ledvinových buněk.
cytologické charakteristiky onkocytomu jsou definovány onkocytárními buňkami (nádorové buňky uspořádané do hnízd, kordů nebo tubulů, s eozinofilní cytoplazmou a bez mitózy). Obvykle jsou pevné, homogenní, s příležitostnými sklerotizovanými centrálními oblastmi, které se mohou vyskytovat také v jiných nádorech a mají průměr od milimetrů do 12-15 nebo více centimetrů. Proto u tohoto typu nádoru neexistuje kritérium velikosti .
problém pramení z cytologických charakteristik, které je občas obtížné odlišit od jiných novotvarů eozinofilních buněk, jako je eozinofilní varianta renálních karcinomů s jasnými buňkami a zejména chromofobní eozinofilní karcinomy (obrázek 3).
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Onkocitomy, b) varianta eozinofilního chromofobního karcinomu ledvin. Všimněte si podobného aspektu, který mohou obě léze představovat.
k jejich rozlišení může pomoci elektronický mikroskop, histochemie (koloidní železo) a imunohistochemie (obrázek 4).
(a)
(b)
(a)
(b)
koloidní železo rozlišuje onkocytom (negativní) a chromofobní karcinom ledvinných buněk (pozitivní).
je zajímavé zdůraznit, že chromozomální studie prokázaly různé typy změn, a proto zatímco některé nádory nemají žádnou chromozomální změnu, jiné vykazují translokaci 11q13 A () 1p, 14q, Y . Druhá chromozomální změna je podobná změně chromofobních karcinomů (p, Y), které spolu s nálezem hybridních karcinomů (onkocytom + chromofobní karcinom ledvinových buněk), zejména u Birt-Hogg-Dubého syndromu navrhl, že některé případy onkocytomů by se mohly vyvinout na chromofobní karcinom ledvinových buněk.
2.4. Metanefrický adenom
před relativně krátkou dobou byl mezi renální adenomy zaveden nádor, který byl tvořen malými buňkami s nedostatečnou cytoplazmou, jednotnou, bez mitózy, embryonálně se objevující, distribuovanou v malých kulatých acini s fenotypem podobným nefroblastomu (obrázek 5). Představují 1% lokalizovaných nádorů menších než 7 cm. Průměrný věk je 41 let (od 5 do 83 let). Padesát procent je náhodných a 10% má polycytemii. Imunohistochemie, WT1, CD 56 a CD 57 jsou pozitivní a AMACR je negativní .
Metanefrický adenom. mikroacinární struktury bazofilních buněk s nefroblastickým vzhledem.
z genetického hlediska je charakterizována alelickou ztrátou ve 2p13 (56% případů) a je odlišena od nefroblastomu (se změnami 11p13) a od papilárního karcinomu (+7, + 17).
k odlišení metanefrického adenomu od nefroblastomu byla použita přísná diagnostická kritéria a pouze přijímání nádorů bez mitózy a nukleolů jako metanefrického adenomu.
3. Závěry
vidíme, že kritéria použitá pro zvážení renální neoplazie jako adenomu se značně liší podle buněčného typu (nikdy v neoformacích čirých buněk, pouze v malých novotvarech papilárního vzoru a jakékoli velikosti, pokud jsme si jisti, že se jedná o onkocytární nebo metanefrické buňky). Proto je zásadní stanovit buněčný typ a toto stanovení se obvykle provádí obvyklými patologickými anatomickými metodami pomocí imunohistochemických markerů, ke kterým lze příležitostně přidávat molekulární metody.
