v této rozsáhlé studii zkoumající přežití po lokální léčbě mRCC pomocí RFA byla pozorována dobrá odhadovaná pravděpodobnost OS 94, 74, 5 a 62% po 1, 3 a 5 letech. Tyto míry lze porovnat s mírou přežití hlášenou v chirurgických sériích po plicní metastazektomii pro mRCC, s 5LETÝM OS odhadovaným mezi 30 a 60% . Byla hlášena souvislost mezi plicní metastazektomií a přežitím, ale pouze u pacientů ve skupině se středním rizikem prognostické klasifikace MSKCC . Výsledky po lokální léčbě plicními metastázami RFA byly dříve hlášeny u dvou malých sérií (9 a 15 pacientů léčených léčebným záměrem). Byla pozorována lokální účinnost 91% a 5letý DFS 23%. Naše lokální účinnost s pravděpodobností přežití odhadovanou na 91% je srovnatelná, stejně jako pozorovaná míra DFS 18% po 3 letech. Dosud největší publikovaná série plicních metastáz léčených RFA se týkala 566 pacientů s několika primárními nádory, včetně rakoviny ledvin (12%). Medián OS byl 62 měsíců a 4letá lokální účinnost byla 89%.
lokální účinnost byla hodnocena na CT snímcích. Bezprostředně po RFA se ablační zóna jeví větší než původní nádor, protože se skládá z nádorové i nebezpečné opacity zemního skla odpovídající probíhající nekróze za okraji nádoru. Zvětšení je také vysvětleno konsolidací, zánětem a krvácením, po kterém se ablační oblast nezvýší. Poté dojde během prvních 3 měsíců ke konsolidaci, ablační zóna bude nadále větší ve srovnání s původním nádorem, ale měla by být menší vzhledem k rané fázi v důsledku regrese parenchymálního edému, zánětu a krvácení.
zhruba po 3 měsících by velikost ablační zóny měla být větší než základní nádor a o 6 měsíců by velikost ablační zóny měla být stejná nebo menší než nádor před ablací a obecně stabilní od tohoto období nebo klesá. Po 3 měsících by mělo být jakékoli zvýšení nebo výskyt jakéhokoli nepravidelného, nodulárního nebo excentrického zaměření na okraji ablační zóny zobrazením považováno za podezřelé z recidivy nádoru. V následném hodnocení s CT zobrazeno 50% případů lokální progrese během prvního roku sledování. Ve skutečnosti bylo mezi 86 lokálními progresemi v 1037 metastázách léčených RFA diagnostikováno 54, 21, 5 a 2 během prvního, druhého třetího a čtvrtého nebo pátého roku sledování; hlášené míry lokální progrese nádoru byly 5, 9, 8, 10, 2 a 11% po 1, 2, 3 a 4 letech.
pokud jde o prognostické faktory, pokročilé stadium nádoru (T3 nebo 4 klasifikace TNM) primárního RCC bylo spojeno s horšími OS, PPF a STF. Zatímco t-staging je důležitým prognostickým faktorem pro lokalizovaný RCC, tento výsledek může odrážet nízkou metastatickou zátěž takové vybrané populace (85% ≤3 metastázy). Naopak, fuhrmanova známka nebyla významná, s největší pravděpodobností kvůli náboru pacientů pro RFA. Pouze jeden pacient měl nádor Fuhrmanova stupně 1 a pět pacientů mělo Fuhrmanův stupeň 4. Je známo, že stupeň nádoru je nezávislým rizikovým faktorem recidivy a migrace nádorů. Existuje nízký metastatický potenciál pro stupeň 1 RCC Fuhrman a vyšší riziko polymetastatického vývoje pro stupeň 4 Fuhrman .
ačkoli velikost nádoru plicních metastáz > 20 mm byla v jednorozměrných analýzách spojena s horším OS, mělo to pouze hraniční statistickou významnost v multivariabilním modelu (P = 0,08), pravděpodobně kvůli omezené statistické síle. Přítomnost dvou nebo více metastáz byla spojena s chudšími PPF. Podobné nálezy byly zaznamenány v chirurgických sériích . Tento vztah lze vysvětlit vztahem mezi rizikem okultního onemocnění a počtem metastáz . Stav oligometastázy je empirický model popisující biologický stav před polymetastatickým stavem a tedy s omezeným sklonem k metastázám. Ženy byly také spojovány s chudšími PPF.
doba do recidivy nebyla v naší studii významným prognostickým faktorem. Zatímco čas do opakování byl kritériem oligometatastického stavu a prognostickým pro přežití, některé publikace uvádějí, že synchronní metastázy nemají horší prognózu než metachronní metastázy .
na rozdíl od předchozích studií v naší sérii nebyla přítomnost extrakratických metastáz spojena s výsledky přežití. I když je však lokální léčba indikována zejména v případě oligometastatických pacientů, mohou být lokálně léčeni i další pacienti s plicními metastázami. Dokonce i pro RCC s pomalým vývojem se mohou v důsledku klonální rozmanitosti objevit agresivní metastázy se špatnou prognózou . Lokální léčba těchto agresivních metastáz může přispět ke kontrole nádorových onemocnění.
lokální léčba musí být zvážena se systémovou léčebnou strategií. Systémová léčba šetřící může nabídnout některé výhody, při zpoždění při zahájení nebo přerušení, a to jak u vybraných pacientů. Řízení mRCC si klade za cíl zlepšit kvalitu života pacientů (QoL) a zároveň se snažit prodloužit jejich přežití. Cílené látky nebo imunitní terapie zlepšily přežití, ale vyvolávají problémy týkající se dlouhodobého porodu s kumulativní toxicitou a/nebo náklady. Přerušení léčby může navíc zvrátit rezistenci na cílené terapie. Výskyt „rebound efektů“ časné progrese byl citován jako argument proti přerušení léčby, ale tyto byly hlášeny pouze u pacientů se střední nebo špatnou prognostickou skupinou MSKCC . Zatímco od 1.6 až 9% úplné odpovědi (CR) je dosaženo pomocí nejnovější systémové léčby první linie , částečná odpověď (PR) je častější a navrhuje místo lokální léčby, aby pacienti byli bez onemocnění. Jednou z výhod RFA je schopnost opakovat lokální léčbu k získání celkové clearance nádoru z plic opakovanými postupy a poté může odpovědět na potřeby systémové léčby šetřící u vybraných pacientů: 1-zpoždění zahájení léčby, 2-pomoc k dosažení CR za účelem přerušení systémové léčby v případě PR, 3-prodloužení doby systémové léčby. Koncept oligo-recidivy se týká pacientů s 1-5 metastatickými nebo rekurentními lézemi, které lze vyléčit lokální terapií s kontrolovanými primárními lézemi . To naznačuje, že je nutný přísný, opakovaný a srovnávací zobrazovací dohled. V naší sérii by 13 (25%) pacientů mohlo těžit z nového postupu, pokud by to bylo možné pro recidivu plic. Pozorovali jsme nízkou míru komplikací (3% stupeň 3/4). Vzhledem k riziku pneumotoraxu nebyla plicní RF ablace ambulantním postupem. RFA nezhoršuje funkci plic, byla snadno reprodukovatelná a dobře přijímaná, vyhýbala se některé morbiditě spojené s opakovanou torakotomií. Retrospektivní studie zkoumala přerušení cílené léčby u mRCC, kteří dosáhli CR buď cílenou terapií samotnou, nebo kombinovaným přístupem další resekce reziduálních metastáz. Medián doby bez cílené léčby byl 7 měsíců. Další retrospektivní studie uváděla medián doby od CR do relapsu 7,9 a 8,2 měsíce s lokální léčbou nebo bez ní . V naší sérii 42 pacientů vykazovalo progresi v mediánovém časovém intervalu 8,5 měsíce. Z nich 24 pokračoval ST ve středním časovém intervalu 14,1 měsíců. Medián STFS byl 28,3 měsíce. Opakování lokální léčby může nabídnout trvalé CR a je alternativou k obnovení ST a může být navrženo co nejdéle u pacientů s metastazujícím onemocněním s nízkým objemem. RFA není omezena počtem plicních metastáz, protože pacient s 23 plicními metastázami byl úspěšně léčen RFA po dobu 10 let bez hrozící funkce plic . Navíc, stejně jako u radioterapie, roste zájem o abskopální a imunologické účinky po tepelné ablaci . S použitím novějších cílených látek a imunomodulačních látek je optimalizace výběru pacienta pomocí sekvenování a kombinace různých možností léčby náročná.
devět našich pacientů podstoupilo předchozí torakotomii před RFA pro plicní progresi. Pokud jde o jaterní metastázy, je možné kombinovat RFA a chirurgické postupy k úplné léčbě plicních metastáz. Je však obtížné získat lokální kontrolu centrálních metastáz kvůli účinku chladiče a chirurgický zákrok je lepší alternativou umožňující resekci lymfatických uzlin. RCC je ohrožena postižením lymfatických uzlin s odhadovanou prevalencí kolem 30% a mediastinální lokalizací v polovině případů. Metastázy mediastinálních a hilarních lymfatických uzlin významně korelují se sníženým přežitím . Systematická lymfadenektomie poskytuje cenné informace o stagingu a prognóze u pacientů s plicními metastázami. V těchto lokalitách je stereotaktická radioterapie také možností pro neoperační pacienty .
tato studie má určité limity, zejména díky retrospektivnímu designu a vývoji v praxi během 11 let studie, např. Zejména získání klasifikace Heng nebylo možné zpětně. Prognóza se během této doby vyvinula v důsledku vývoje nových systémových léčebných postupů (s 53% našich pacientů užívajících dříve užívané léky imunoterapie nebo cílové terapie před RFA). Je obtížné oddělit účinky lokální RFA a systémové léčby. To, že biopsie nebyly systematicky prováděny pro histologické potvrzení, je dalším omezením.
