Abstrakt
pozadí. Radiální subluxace šlach extensor communis v metakarpofalangeálních kloubech (MCP) je zřídka hlášenavinjury. Tato zranění se ukázala jako obtížně reprodukovatelná v kadaverických studiích a mají nízkou biomechanickou pravděpodobnost výskytu v důsledku ulnárního směru tahu šlach extensor communis. Bylo navrženo, že juncturae tendinum může mít stabilizační roli, zabraňující radiální subluxaci po prasknutí ulnárního sagitálního pásma; to však nebylo stanoveno. Metod. 40 kadaverických číslic bylo rozřezáno, aby se odhalil mechanismus extenzoru kolem kloubů MCP. Ulnární sagitální pásy byly uvolněny a poté se juncturae tendinum rozdělila postupně, než pozorovala radiální subluxaci nebo dislokaci během flexe prstu. Test. Radiální subluxace extensorové šlachy byla pozorována pouze v jedné číslici po úplném uvolnění ulnárního sagistálního pásma. Když byly všechny prsty ohnuty, po rozdělení juncturae tendinorum byly čtyři další šlachy radiálně subluxovány a pátá šlacha dislokována v tomto směru. Když byly číslice jednotlivě ohnuty, bylo celkem osm nestabilních šlach. Závěr. Zdá se, že juncturae tendinum hraje roli při stabilizaci šlach extensor communis v kloubech MCP a prevenci radiální subluxace po prasknutí ulnárního sagitálního pásma.
1. Pozadí
ulnární subluxace šlach extensor communis v metakarpofalangeálních kloubech (MCP) se vyskytuje chronicky v revmatoidní ruce, pro kterou je chirurgická oprava dobře zavedenou technikou . Akutní traumatické narušení také dochází a stal se běžně označován jako „boxer koleno“. Popisy mechanismu subluxace šlach v boxerově kloubu se soustředily na poškození radiálních sagitálních pásů, přičemž ulnární subluxace v kloubech MCP je výslednou deformitou a bolest při vytváření uzavřené pěsti často představuje stížnost pacientů.
traumatická radiální subluxace se vyskytuje zřídka a bylo hlášeno jen několik případů. K tomu došlo u boxerů po opakovaném úderu v pěti případech . Bylo také popsáno, že k němu došlo po jediném dobře provedeném úderu karate, jednou po „švihnutí pavoukem,“ a byl hlášen jeden vrozený případ .
subluxace v ulnárním směru se nejčastěji vyskytuje v Boxerově kloubu a dvě kadaverické studie potvrdily biomechanickou pravděpodobnost tohoto výskytu . Ulnární směr tahu šlachy extensor communis, od jejího vzniku v laterálním epikondylu humeru, je největší u kloubu MCP ukazováčku a nejméně u kloubu MCP malého prstu. Tyto biomechanické principy byly zrcadleny ve výsledcích kadaverické studie, přičemž ulnární nestabilita se ukázala být nejvýraznější u ukazováčku a nejméně u malého prstu . Při pohledu na radiální subluxaci po prasknutí ulnárního sagitálního pásma lze proto předpokládat, že subluxace by se s největší pravděpodobností vyskytla v šlach extensoru malého prstu, protože inhibující ulnární tah je minimalizován. Radiální subluxace se skutečně vyskytla v malém prstu ve 3 z 5 případů v jediné popsané sérii případů .
mechanismus radiální subluxace není plně pochopen a byl zkoumán pouze v omezené míře. Young a Rayan rozdělili ulnární sagitální pásy ve své kadaverické studii, ale zjistili, že radiální subluxace nenastala při fyziologických pohybech rukou . Bylo navrženo, že juncturae tendinum (intertendinózní spojení) může mít stabilizační roli, inhibující radiální subluxaci po prasknutí ulnárního sagitálního pásma; to však nebylo testováno .
cílem této kadaverické studie bylo prozkoumat výskyt a mechanismus radiální subluxace extenzních šlach v kloubech MCP, včetně potenciální stabilizační role juncturae tendinum.
2. Metody
10 formalinem konzervované kadaverické ruce byly použity v této studii k poskytnutí 40 číslic pro disekci. 5 byly pravé ruce a 5 byly levé ruce.
pasivní rozsah pohybu všech metakarpofalangeálních kloubů byl měřen pomocí ručního goniometru, aby bylo možné porovnat s živými lidskými číslicemi. Bez dostupnosti rentgenového záření v anatomickém oddělení jsme nemohli komentovat jemné artritické změny, které by mohly interferovat s pohybem kloubu MCP, ale v použitých vzorcích nebyly zaznamenány žádné hrubé artritické změny.
pitva byla omezena na minimum, aby se zachovaly anatomické vztahy. Kůže a podkožní tkáň byla rozřezána pouze na hřbetu, od úrovně zápěstního kloubu po distální interfalangeální klouby. Ostrá disekce byla použita k pečlivé identifikaci všech složek extenzorového retinakulárního systému, zejména juncturae tendinum a sagitální pásy (viz Obrázek 1).
ostrá pitva k odhalení extenzorových šlach, juncturae tendini (označených červenými šipkami) a sagitálních pásů k dlouhému prstu (žluté šipky).
pro každou číslici byla zaznamenána Poloha extensorové šlachy nad metakarpální hlavou v celém normálním rozsahu pohybu. Subluxace a dislokace by byly definovány v souladu s předchozími definicemi . Subluxace je proto laterální posun, jehož hranice dosahuje za středovou čáru, ale zůstává v kontaktu s kondylem během plné flexe kloubu MCP. Dislokace je definována jako posunutí šlachy do drážky mezi dvěma metakarpálními hlavami.
pokračující pitva by byla prováděna postupně (viz Obrázek 2). Zpočátku by proximální polovina ulnárního sagitálního pásma byla rozdělena pomocí skalpelu. Následně by byl celý ulnární sagitální pás rozdělen. Pak by se juncturae tendinum rozdělila po etapách, počínaje nejvíce ulnar juncturae tendini až po nejvíce radiální.
identifikace ulnárního sagitálního pásu (označeného žlutou šipkou) před řezáním.
pro každou fázi disekce byl postižený metakarpofalangeální kloub odebrán přes jeho plný pasivní rozsah pohybu a extensorovou šlachu pozorovanou pro subluxaci nebo dislokaci. Tento postup byl pozorován u zápěstí v plném prodloužení, neutrální poloze a poté v plné flexi. Pro simulaci funkční polohy pěstní formace byly provedeny naše experimenty se všemi metakarpofalangeálními klouby, které se hromadně ohýbaly. Pokud nebyla pozorována žádná subluxace, postup by se opakoval s číslicemi ohnutými jednotlivě.
3. Výsledky
ruční goniometr byl použit k posouzení pasivního rozsahu pohybu kadaverických číslic, což je v tabulce 1 porovnáno s předchozí studií aktivního rozsahu pohybu u zdravých mladých dobrovolníků .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
první fází experimentální disekce bylo částečné prasknutí ulnárních sagitálních pásů dělením proximální poloviny skalpelem. V důsledku tohoto manévru nedošlo k nestabilitě extenzorové šlachy. Následně byly ulnární sagitální pásy zcela rozděleny. Úplné uvolnění ulnárního sagitálního pásma způsobilo radiální subluxaci pouze v jedné číslici. Jednalo se o šlachu dlouhého prstu a došlo k ní jak při pěstní tvorbě, tak po individuálním ohnutí číslice, ale pouze s zápěstním kloubem v ohnuté poloze.
Tabulka 2 shrnuje výskyt jak subluxace šlach, tak dislokace po rozdělení ulnárního sagitálního pásma a po následném rozdělení juncturae tendinum. Všechny výsledky pro tabulku jsou pro zápěstí v ohnuté poloze, protože pouze jedna šlacha byla nestabilní s zápěstím v neutrální poloze. Jednalo se o prstenovou šlachu, která by se radiálně subluxovala po prasknutí ulnárního sagitálního pásma.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
s zápěstím v ohnuté poloze by pouze jedna šlacha subluxovala radiálně, přičemž juncturae tendinum zůstala neporušená. Jednalo se o stejnou šlachu prsteníku, která by subluxovala zápěstí v neutrální poloze. Šlacha byla stabilní s prodlouženým zápěstím.
jakmile byly juncturae tendinum rozděleny, čtyři další šlachy subluxované radiálně a pátá šlacha dislokovaná v tomto směru. Čtyři ze šesti nestabilních šlach byly prstencové prsty, s jedním dlouhým prstem a jedním ukazováčkem. Když byly číslice ohnuty jednotlivě, bylo celkem osm nestabilních šlach. Po tomto manévru se vykloubila jedna ze subluxujících šlach prsteníku a subluxovaly se další dvě šlachy malého prstu.
4. Diskuse
Tabulka 1 ukazuje, že pasivní rozsah pohybu kadaverických číslic byl podobný aktivnímu rozsahu pohybu, jak bylo testováno u mladých dospělých . Význam tohoto je, že bylo možné posoudit subluxaci šlach ve fyziologickém rozsahu pohybu.
jak je vidět v tabulce 2, pouze 1 ze 40 číslic by po úplném rozdělení ulnárních sagitálních pásů radiálně subluxoval. To platilo jak pro kombinovanou flexi všech číslic, tak pro individuální flexi prstů. Žádné šlachy by subluxovaly po částečném proximálním rozdělení ulnárních sagitálních pásů. Tato zjištění posilují předchozí práci, kde radiální subluxace nebyla reprodukována po samotném prasknutí ulnárního sagitálního pásma. Nízký výskyt radiální subluxace je také v souladu s ulnárním předpětím vyvíjeným šlachy extensor digitorum communis.
navzdory pouze 1 subluxaci šlachy radiálně po dělení ulnárního sagitálního pásma, dalších 5 šlach subluxovaných nebo dislokovaných po dodatečném rozdělení odpovídajících juncturae tendini. Obrázek 3 ukazuje radiální subluxaci šlachy extensor communis dlouhého prstu po úplném rozdělení ulnárního sagitálního pásma plus rozdělení ulnar juncturae tendini. Je vidět, že tato šlacha je nestabilní ve fyziologické poloze flexe všech číslic v kloubech MCP. Toto je poprvé, kdy byla v této poloze reprodukována radiální subluxace a poskytuje podporu stabilizační roli juncturae tendinum.
radiální subluxace šlachy extensor communis s dlouhým prstem po úplném rozdělení ulnárního sagitálního pásma a rozdělení odpovídajícího ulnar juncturae tendinum.
jediný případ radiální subluxace byl hlášen po“ mávání pavoukem “ pomocí dlouhého prstu, a to bylo zkoumáno jako součást kazuistiky pitvou jedné kadaverické číslice . Ulnární sagitální pásové dělení nevyvolalo při ohýbání všech číslic žádnou subluxaci; nicméně, když byl dlouhý prst sám ohnutý, zatímco odolnost proti flexi byla aplikována na ostatní číslice, šlacha by subluxovala radiálně. To replikovalo polohu ruky jejich pacienta, zatímco “ mával pavoukem.“
replikovali jsme manévr ohýbání dané číslice, zatímco jsme odolávali ohybu ostatních číslic, a zjistili jsme, že jedna z subluxujících šlach by se nyní dislokovala a dvě dříve stabilní šlachy by se nyní subluxovaly radiálně. To poskytuje další podporu hypotéze Araki et al. to, že odporovaná flexe ostatních číslic má za následek zvýšené napětí v juncturae tendini a intertendinózní fascii na radiální straně postižené číslice . Toto zvýšené napětí dále destabilizuje šlachu směrem k radiální straně. Zdá se tedy, že juncturae tendinum může působit jako stabilizátory šlach extensor communis během koordinovaného ohybu číslic, ale také jako potenciální destabilizátory během odolného ohybu, zatímco sousedí s ohnutou číslicí.
všechny tyče jedna šlacha vyžadovala, aby zápěstí bylo v ohnuté poloze, než se stane nestabilním. Tyto výsledky jsou v souladu s předchozími studiemi . Young a Rayan použili měření katétru Swan-Ganz k testování tvorby síly v sagitálních pásmech a ukázali, že tlak je maximální s zápěstím v ohnuté poloze, což poskytuje biomechanické důkazy na podporu těchto zjištění.
v literatuře byla popsána operativní a neoperační léčba symptomatické ulnární subluxace po poranění sagitálního pásma u nerevmatoidních pacientů . Watson a kol. popište úspěšnou techniku pomocí distálního extenzorového šlachového skluzu na straně postiženého sagitálního pásu, který napomáhá rekonstrukci, smyčkou přes příčný metakarpální VAZ. Rayan a Murray klasifikovali poranění sagitální kapely v 3 typy, na základě rostoucí závažnosti, a navrhl, že operace by mohla být vyhrazena pro těžká nebo chronická zranění, na základě jejich úspěšných výsledků pomocí buddy, nebo palmární dlahy.
vzhledem k tomu, že je hlášeno tak málo případů radiální subluxace, existuje malý precedens týkající se řízení. Chirurgická oprava byla hlášena jako úspěšná pouze s opravou sagitálního pásma a po použití dalšího skluzu extensorové šlachy k opravě v případě po neúspěšném období neoperačního řízení .
rekonstrukce šlachy Juncturae byla hlášena jako chirurgická léčba dislokace ulnární šlachy po poranění bez poškození sagitálního pásma . V tomto případě došlo k vrozené nepřítomnosti juncturae tendinorum. Nebylo jasné, zda dislokace byla akutní, protože na nezraněné straně byla také nalezena dislokace šlachy. Rekonstrukce byla provedena bilaterálně a obnovena normální zarovnání a funkce.
Stručně řečeno, poskytli jsme některé důkazy na podporu úlohy juncturae tendinum při stabilizaci šlach extensor communis v kloubech MCP. Mohou mít také potenciální destabilizující roli v závislosti na umístění prstu. Znalost jejich funkční role se může ukázat jako užitečná pro chirurgy při zvažování operační stabilizace nestabilních extenzních šlach.
střet zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.
příspěvek autorů
N. Greville koncipoval studii, podílel se na návrhu, dohlížel na pitvu a pomohl vypracovat dokument. A. Kundra se podílel na návrhu, provedl pitvu a pomohl navrhnout papír. Oba autoři schválili závěrečnou práci.
