Sheetal m. Patel, MD; Tomas Escalante-Tattersfield, MD; Samuel Szomstein, MD, FACS; a Raul Rosenthal, MD, FACS
vše z bariatrického Institutu, sekce minimálně invazivní chirurgie,
Cleveland Clinic Florida, Weston, Florida
Úvod
Jejunoileální bypass byl poprvé proveden v roce 1969 pro léčbu obezity a dosáhl dramatického úbytku hmotnosti. Těžká malabsorpce však způsobila několik metabolických komplikací, které nakonec vedly k opuštění tohoto postupu. Bylo provedeno více než 100 000 jejunoileálních bypassových postupů, z nichž mnohé mohou stále vyvinout komplikace, které vyžadují revizní chirurgický zákrok. Představujeme případ morbidně obézního mužského pacienta, který vyvinul několik chronických komplikací po jejunoileálním bypassu, který byl proveden před více než 30 lety. Po zvrácení jejunoileálního bypassu se pacient znovu stal morbidně obézním a vyžadoval nový bariatrický postup. Život ohrožující komplikace jeho předchozího malabsorpčního postupu vyžadovaly výběr restriktivní gastrektomie rukávu jako jeho léčby. Toto je první zpráva o gastrektomii rukávu po obrácení jejunoileálního bypassu.
kazuistika
57letý muž byl předán naší instituci k obrácení výložníku, který byl proveden před 35 lety (Obrázek 1 a Obrázek 2). Jeho počáteční předoperační hmotnost byla 141 kg (312 liber), což odpovídá indexu tělesné hmotnosti (BMI) 43,5. V době doporučení, trpěl mnoha komplikacemi sekundárními po chronické malabsorpci, včetně zhoršení renální insuficience a jaterní dysfunkce. Měl také v anamnéze chronickou pankreatitidu, chronický malabsorpční průjem a periferní neuropatii. Jeho minulá chirurgická historie zahrnovala cholecystektomii 10 let po výložníku. Měl opakující se nefrolitiázu, která vyžadovala opakované hospitalizace pro urosepsii. Léčil se kvůli trombocytopenii a související koagulopatii. Jeho hmotnost a BMI byly 77 kg (169 liber)a 23,6.
kvůli několika předchozím operacím byla provedena průzkumná laparotomie řezem střední linie. Po úplném průzkumu břicha a rozsáhlé lýze adhezí, výložník byl obrácen vytvořením anastomózy sešívané ze strany na stranu jejunojejunal. Kvůli neznámé reakci dříve obcházeného střeva byla také vytvořena gastrostomická trubice. Jeho pobyt v nemocnici byl bezproblémový; byl zahájen na čiré tekuté stravě 24 hodin po operaci a postupně postupoval podle snášenlivosti. Následně byl šest dní po operaci propuštěn. O čtyři dny později vyvinul infekci rány, která byla úspěšně léčena antibiotiky a lokální péčí o rány.
dvanáct měsíců po obrácení výložníku byla jeho hmotnost 135 kg (298 liber) s BMI 41,6. Nutriční hodnocení odhalilo nadměrný příjem tuku, časté občerstvení v noci a konzumaci velkých porcí jídla. Jeho lékařské vyšetření bylo při normální funkci ledvin a jater nevšední. Po důkladném předoperačním vyšetření byl naplánován na elektivní laparoskopickou gastrektomii rukávu. Vzhledem k pacientově anamnéze více operací byl postup převeden na otevřený sekundární k nadměrným adhezím.
Stručně řečeno, postup zahrnoval ligaci cév podél velkého zakřivení žaludku z levého Cru na 7 cm proximálně k pyloru. To bylo provedeno ultrazvukovým skalpelem. Žaludek byl poté rozřezán lineární sešívačkou přes 52-Fr bougie. Šňůra sešívaných byla překonána převráceným průběhem 2: 0.
pooperační studie gastrografin swallow odhalila volný tok kontrastu žaludečním pouzdrem bez úniku nebo extravazace kontrastu (obrázek 3). Pacient byl zahájen na čiré tekuté stravě 24 hodin po operaci a propuštěn z nemocnice 48 hodin po zákroku. Tři týdny po operaci toleroval tekutou stravu bohatou na bílkoviny a byl zahájen pevnou stravou. Šest měsíců po operaci nehlásil žádné problémy s jeho stravou. Jeho váha v té době byla 119 kg (262 liber) a jeho BMI byl 36.7.
diskuse
bariatrická chirurgie začala v roce 1952, kdy byla provedena první chirurgická operace se specifickým účelem hubnutí.7,8 po pozorování účinků masivních resekcí střev u různých onemocnění byl Henriksson ze Švédska první, kdo chirurgicky léčil obézního pacienta pomocí resekce tenkého střeva.9 o dva roky později byli Kremen et al první, kdo obešel 90 procent tenkého střeva bez střevní resekce a způsobil významnou ztrátu hmotnosti.10 v roce 1956 vyvinul Payne jejunokolický bypass, což vedlo k dramatickému snížení úbytku hmotnosti u 10 pacientů.1,11 několik pooperačních komplikací však vedlo ke zvrácení tohoto malabsorpčního postupu.1,9 Sherman et al upravil jejunokolický bypass v roce 1965,12 a vytvořil méně agresivní jejunoileostomii. Poté, v roce 1969, Payne dále upravil svůj přístup z jejunokolického bypassu na jejunoileální zkrat připojením prvních 35 cm jejuna k posledním 10 cm ileu v anastomóze end-to-side.1
dramatický úbytek hmotnosti dosažený tímto postupem vedl k šíření bariatrické chirurgie jako atraktivní možnosti léčby obezity.2 to povzbudilo ostatní chirurgy k provedení výložníku s vlastními osobními úpravami.9,13,14 bylo provedeno přibližně 100 000 Jibů-většinou během 10letého období, které následovalo po payneově zprávě v roce 1969.15
bohužel působivá ztráta hmotnosti přišla za velmi vysokou cenu. Výsledná malabsoprce a průjem vytvořily množství abnormalit tekutin a elektrolytů, včetně hypokalémie, hypokalcémie, hyperoxalurie a hypoalbuminémie. To zase vedlo k tvorbě ledvinových kamenů a selhání jater.2,16 dlouhodobé následky zahrnovaly cirhózu, 17, 18 deficitů vitamínů a minerálů, 19 periferní neuropatie, 20 a chronické selhání ledvin.19,21 vynechaná část tenkého střeva je také zodpovědná za některé komplikace pozorované v JIB. Bakterie v tenkém střevě volně proliferují, vyvíjejí chronické infekce, 3 a následně uvolňují bakteriální toxiny do systémového oběhu.2,22 cirkulujících protilátek se pak ukládá v kloubních prostorech, což způsobuje imunitní komplexní artritidu a migrační polyartritidu.18,23
JIB se již nedoporučuje jako postup hubnutí kvůli těmto závažným a život ohrožujícím komplikacím.3 v důsledku toho několik center ohlásilo značný počet revizí a zvratů. Nejčastějšími příčinami obrácení výložníku jsou těžký průjem, ledvinové kameny nebo selhání ledvin, cirhóza nebo selhání jater a život ohrožující podvýživa.2,24-26 jakmile je obnovena kontinuita střevního traktu, většina symptomů a komplikací spojených s bypassem vymizí.21,25,27-29 většina pacientů však znovu získá značné množství hmotnosti.24,25,28 tento přírůstek hmotnosti přiměl některé autory, aby současně doplnili obrácení výložníku jiným postupem hubnutí.24,30,31 vzhledem k vysokému počtu komplikací a neschopnosti zhubnout po restriktivních postupech podporuje 32 většiny bariatrických revizních postupů vytvoření žaludečního bypassu. Tato kombinace má za následek přijatelnou míru komplikací s odpovídajícím úbytkem hmotnosti.3,33-35
závažné metabolické komplikace a nízká kvalita života, které náš pacient utrpěl, vedly k jeho obrácení výložníku. Vzhledem k jeho normálnímu BMI a špatnému zdravotnímu stavu v době operace však nebyl obrat výložníku doplněn dalším bariatrickým postupem. Během následujících měsíců po obrácení výložníku se stravovací návyky pacienta dramaticky změnily, s největší pravděpodobností výsledkem více než 30 let skromného příjmu potravy a chronického průjmu. Navzdory odborné výživové a psychologické konzultaci vedly stravovací návyky pacienta opět k morbidní obezitě, což zase vyžadovalo další bariatrický postup. Vzhledem ke svému předchozímu stavu pacient odmítl jakýkoli malabsorpční postup jako léčbu své současné obezity. Proto byl zvolen restriktivní postup.
rukávová gastrektomie (SG) se ukázala jako adekvátní restriktivní postup pro obezitu, 36 zejména u superobézních pacientů.37,38 to bylo původně popsáno Marceau et al39 a Hess et al40 jako první krok v biliopankreatickém odklonu s duodenálním přepínačem, který byl považován za restriktivní i malabsorpční. SG dosahuje úbytku hmotnosti omezením množství potravin, které lze konzumovat bez potenciálních rizik a následků malabsorpce (obrázek 4).41 kromě omezujícího mechanismu způsobeného snížením žaludeční kapacity způsobuje SG významné snížení hormonu regulujícího hlad ghrelin resekcí většiny buněk produkujících ghrelin v žaludku.42,43 zdá se, že účinky SG na snížení hmotnosti převyšují účinky jiných restriktivních postupů, včetně vertikálního pásového gastroplasty41 a intragastrického balónu.44 vzhledem k poklesu produkce ghrelinu regulujícího hlad se SG také jeví jako lepší alternativa než bandáž žaludku.42 ve skutečnosti byl SG také uspokojivě použit při procedurách obrácení žaludečního pásma. Baltasar et al uvedli přeměnu nastavitelného žaludečního pásma na SG s pokračujícím úbytkem hmotnosti a významným zlepšením kvality života.41
závěr
vzhledem k velkému počtu zákroků JIB prováděných od konce 1960ů se u mnoha pacientů s JIB mohou stále vyvinout metabolické komplikace, které budou vyžadovat revizní chirurgický zákrok. Věříme, že potřeba provést jiný bariatrický postup v době revize výložníku musí být individualizována každému pacientovi, jak tomu bylo v tomto případě. I po obrácení bariatrických postupů vyžadují tito pacienti neustálé lékařské, nutriční a psychologické sledování. Toto je první zpráva o výložníku obráceném na SG, což má za následek úspěšné hubnutí. Ačkoli SG je relativně nový arzenál bariatrické chirurgie, bylo prokázáno, že je Bezpečný a účinný postup hubnutí. Dlouhodobé výsledky však ještě nebyly stanoveny. Mezitím je SG atraktivní alternativou u pacientů s JIB, kteří nejsou způsobilí pro žaludeční bypass kvůli jejich metabolickým komplikacím vyvolaným malabsorpcí.
1. Payne JH, DeWind LT. chirurgická léčba obezity. Am J Surg. 1969; 118: 141-7.
2. Requarth JA, Burchard KW, Colacchio TA, et al. Dlouhodobá morbidita po jejunoileálním bypassu; pokračující potenciální potřeba chirurgického zvratu. Arch Surg. 1995; 130: 318-25.
3. Livingston EH. Komplikace bariatrické chirurgie. Surg Clin N Am. 2005;85:853–68.
4. Buckwalter JA, Herbst CA Jr. Obrácení jejunoileálního bypassu. Surg Gynecol Obstet. 1984;159:348–52.
5. Anderson PE, Pilkington TRE, Gazet JC. Obrácení jejunileálního bypassu u pacientů s morbidní obezitou. Brejk 1994; 81: 1015-7.
6. Våge V, Solhaug JH, Berstad A, et al. Jejunoileální bypass v léčbě morbidní obezity: 25letá následná studie 36 pacientů. Obesar 2002; 12: 312-8.
7. Baddeley RM. Výsledky jejuno-ileostomie pro hrubou refrakterní obezitu. Breznaník 1976; 63: 801-6.
8. Hallberg D. chirurgická léčba obezity. Prog Surg 1975; 14: 46-83.
9. Garcia-Diaz S, Garcia-Fernandez s. lékařské a chirurgické indikace pro léčbu morbidní obezity. Světová Šestka 1981; 5: 795-9.
10. Kremen AT, Linner JH, Nelson CH. Experimentální hodnocení nutričního významu proximálního a distálního tenkého střeva. Ann Surg. 1954; 140: 439-48.
11. Leger L, Moullé P, Chiche B, et al. Soudy-circuit jejuno-ileaux dans le traitment de l ‚ obesite. V 16. J Chir. 1977;113:229–48.
12. Sherman CD Jr., May AG, Nye W, et al. Klinické a metabolické studie po obcházení střev pro obezitu. Ann NY Acad Sci. 1965;131:614–22.
13. Salmon PA: výsledky tenkého střevního bypassu pro léčbu obezity. Surg Ginecol Obst. 1971;132:965–79.
14. Scott HW Jr., Sandstead HH, Brill AB, et al. Zkušenosti s novou technikou intestinálního bypassu při léčbě morbidní obezity. Ann Surg. 1971; 174: 560-72.
15. Deitel m. zpožděné následky jejunoileálního bypassu. In: Deitel M, ed. Aktualizace: chirurgie pro morbidně obézního pacienta. Toronto, Kanada: Mothersill Printing Inc. 2000;105–111.
16. Jewell R, Hemrock AS, Hardin CA. Komplikace jejunoileálního bypassu pro morbidní obezitu. Arch Surg. 1975; 110: 1039-42.
17. Lowell JA, Shenoy S, Ghalib R, et al. Transplantace jater po jejunoileálním bypassu pro morbidní obezitu. J Am Sb. 1997; 185: 123-7.
18. Markowitz JS, Seu P, Goss JA, et al. Transplantace jater pro dekompenzovanou cirhózu po jejunoileálním bypassu: strategie řízení. Transplantace. 1998;65:570–2.
19. Balsiger BM, Murr MM, Poggio JL, et al. Chirurgie pro kontrolu hmotnosti u pacientů s morbidní obezitou. Med Clin North Am. 2000;84:477–89.
20. Thaisetthawatkul P, Collazo-Clavell ML, Sarr MG, et al. Kontrolovaná studie periferní neuropatie po bariatrické operaci. Neurologie. 2004;63:1462–70.
21. Mole DR, Tomson CRV, Mortensen N, et al. Renální komplikace jejuno-ileal byass pro obezitu. QJ Med. 2001;94:69–77.
22. Drenick EJ, Ament ME, Finegold SM, et al. Bypass enteropatie. Střevní a systémové projevy po bypassu tenkého střeva. Jamo. 1976;236:269–72.
23. DeMaria EJ, Jamal MK. Chirurgické možnosti obezity. Gastroenterol Clin N Am. 2005;34:127–42.
24. Buckwalter JA, Herbst CA Jr. obrácení jejunoileálního bypassu. Surg Gynecol Obstet. 1984;159:348–52.
25. Anderson PE, Pilkington TRE, Gazet JC. Obrácení jejunileálního bypassu u pacientů s morbidní obezitou. Brejk 1994; 81: 1015-7.
26. Våge V, Solhaug JH, Berstad A, et al. Jejunoileální bypass v léčbě morbidní obezity: 25letá následná studie 36 pacientů. Obesar 2002; 12: 312-8.
27. Dhar NB, Grundfest S, Jones JS, et al. Obrácení jejunoileálního bypassu: účinek na funkci ledvin, metabolické parametry a tvorbu kamene. J Urola. 2005;174:1844–6.
28. Halverson JD, Wise L, Wazna MF, et al. Jejunoileální bypass pro morbidní obezitu. Kritické hodnocení. Jsem Med. 1978;64:461–75.
29. Hanni CL, Pool LR, Dean RE, et al. Léčba selhání jejunoileálního bypassu anastomózou a gastroplastikou v jednostupňovém postupu. Přehled 47 případů. Am Surg. 1984; 50: 354-7.
30. Dean J. dlouhodobý výsledek obrácení operací bypassu tenkého střeva. Am J Surg. 1990; 159: 118-23.
31. Economou TP, Cullen JJ, Mason EE, et al. Obrácení operací bypassu tenkého střeva a souběžná vertikální pruhovaná gastroplastika: dlouhodobý výsledek. J Am Sb. 1995; 181: 160-4.
32. van Gemert WG, van Wersch MM, Greve JWM, et al. Revizní chirurgie po neúspěšné vertikální pruhované gastroplastice nebo přeměně na žaludeční bypass. Obesar 1998; 8: 21-8.
33. Behrns ke, Smith CD, Kelly KA, et al. Repoerativní bariatrická chirurgie. Poučení pro zlepšení výběru pacientů a výsledků. Ann Surg. 1993; 218: 646-53.
34. Jones KB. Revizní bariatrická chirurgie-bezpečná a účinná. Obesar 2001; 11: 183-9.
35. Gagner M, Gentileschi P, de Csepel J, et al. Laparoskopická reoperativní bariatrická chirurgie: zkušenosti od 27 po sobě jdoucích pacientů. Obes Surg. 2002; 12: 254-60.
36. Moon-Han S, Won-Woo K, Oh JH. Výsledky laparoskopické rukávové gastrektomie po 1 roce u morbidně obézních korejských pacientů. Obes Surg 2005; 15: 1469-75.
37. Almogy G, Crookes PF, Anthone GJ. Podélná gastrektomie jako léčba vysoce rizikového superobézního pacienta. Obes, 2004; 14: 492-7.
38. Catheline JM, Cohen R, Khochtali I, et al. Léčba super super morbidní obezity rukávovou gastrektomií. Presse Med. 2006;35:383–7.
39. Marceau P, Biron S, Bourque RA, et al. Biliopankreatická diverze s novým typem gastrektomie. Obesurg 1993; 3: 29-35.
40. Hess DS, Hess DW. Biliopankreatická diverze s duodenálním přepínačem. Obesar 1998; 8: 267-82.
41. Baltasar A, Serra C, Pérez N, et al. Laparoskopická gastrektomie rukávu: víceúčelová bariatrická operace. Obes Surg 2005; 15: 1124-8.
42. Langer FB, Reza Honda MA, Bohdjalian A, et al. Rukáv gastrektomie a bandáž žaludku: účinky na plazmatické hladiny ghrelinu. Obes Surg 2005; 15: 1024-9.
43. Kotidis EV, Koliakos G, Papavramidis TS, et al. Účinek biliopankreatického odklonu s gastrektomií rukávu chránící pylorus a duodenálním přepínačem na hladině ghrelinu nalačno, leptinu a adiponektinu: existuje hormonální příspěvek k účinku tohoto postupu na snížení hmotnosti? Obesar 2006; 16: 554-9.
44. Milone L, Strong V, gagner m. laparoskopická rukávová gastrektomie je lepší než endoskopický intragastrický balón jako postup prvního stupně u superobézních pacientů (BMI>50). Obama 2005; 15: 612-7.
Kategorie: Minulé Články, Chirurgická Perspektiva
