Selektivní intrauterinní omezení růstu-Fetal Health Foundation

Zobrazit PDF

selektivní intrauterinní omezení růstu: ačkoli většina těhotenství s monochorionickými dvojčaty (dvojčata, která sdílejí společnou placentu) je nekomplikovaná, přítomnost společné placenty představuje relativně zvýšené riziko pro blaho plodů. Jediná placenta obsahuje krevní cévy, které spojují průtok krve mezi dvojčaty. Nevyvážený tok krve z jednoho dvojčete na druhé dvojče může vést ke kaskádě událostí, které vedou k syndromu transfúze dvojčat. Dalším potenciálním problémem, který se může vyskytnout u monochorionických dvojčat, je nepřiměřené rozložení placentární hmoty mezi dvojčaty(nerovnoměrné sdílení placenty). Tento faktor může mít za následek špatnou výživu jednoho z dvojčat, což má za následek následný špatný celkový růst plodu. Protože tento problém obvykle postihuje pouze jeden z plodů, byl tento stav vytvořen selektivní intrauterinní omezení růstu (SIUGR). Odhaduje se, že SIUGR se vyskytuje přibližně u 10% monochorionických těhotenství dvojčat.

závažné případy monochorionických dvojčat se SIUGREM ukazují ultrazvukový důkaz abnormálního průtoku krve pupeční tepnou špatně dospělého dvojčete. Za těchto okolností může dojít k spontánní smrti tohoto dítěte v děloze až ve 40% případů. Kvůli krevním cévám, které spojují oběhový systém dvojčat, může smrt jednoho dvojčete vést k vážnému poklesu krevního tlaku druhého dvojčat a následnému poškození mozku (až o 30%) nebo smrti (až o 40%). Tato komplikace je důsledkem krvácení krve z vhodně dospělého dvojčete do demisovaného dvojčete SIUGR.Protože nepříznivé účinky na vhodně pěstované dvojče jsou zprostředkovány krevními cévami, které spojují oběhy dvojčat, bylo navrženo, že vyhlazení těchto cévních komunikací může mít za následek lepší výsledky pro normálně pěstované dvojče. Oddělení oběhů může být provedeno pomocí chirurgických technik, které byly původně vyvinuty pro léčbu syndromu transfúze dvojčat.

diagnóza

in utero diagnóza SIUGR je stanovena ultrazvukem. Nejprve by měla být potvrzena přítomnost sdílené placenty (monochorionické). Obvykle ultrazvuk provádí dříve v těhotenství může být užitečné při stanovení chorionicity(počet placent). Ultrazvukové nálezy, jako je jediná placenta, stejný plod sex, a „t-znamení“, ve kterém dělicí membrána vloží kolmo k placentě jsou užitečné při diagnostice monochorionické dvojče těhotenství.

jakmile byla stanovena monochorionická placentace, diagnóza SIUGR vyžaduje přítomnost tří důležitých ultrazvukových nálezů:

1. odhadovaná hmotnost plodu (EFW) jednoho dvojčete měří méně než 10.percentil pro přiřazený gestační věk. EFW se vypočítá měřením standardních biometrických složek plodu pomocí ultrazvuku. Vzhledem k tomu, že předchozí studie ukázaly zanedbatelný rozdíl mezi růstovými křivkami pro singleton a dvojčata ve druhém trimestru, standardy stanovené Hadlockem (1991) pro singletony se používají k přiřazení růstového percentilu.
2. přetrvávající nepřítomný nebo obrácený tok v pupeční tepně dvojčete s omezeným růstem.
3. nakonec musí být vyloučena diagnóza syndromu transfúze dvojčat (TTTS). TTTS je diagnostikována hodnocením nesouladu objemu plodové vody na obou stranách dělících se plodových membrán; maximální vertikální kapsa (MVP) objemu plodové vody musí být větší nebo rovna 8,0 centimetru ve vaku příjemce a menší nebo rovna 2,0 centimetru ve vaku dárce, aby byla zajištěna diagnóza TTTS.

možnosti léčby a výsledky

možnosti léčby spolu s očekávanými výsledky těhotenství jsou uvedeny níže:

1. nastávající Management: před vývojem laserové terapie popsané níže, léčba tohoto stavu byla tradičně jednou z očekávaných řízení. To znamená alespoň týdenní ultrazvukové hodnocení pohody plodu, hodnocení objemu plodové vody, a dopplerovské studie pupeční tepny, stejně jako sonogramy k posouzení růstu plodu přibližně každé tři týdny. Po 24 týdnech těhotenství rodiče tradičně diskutují se svými lékaři, zda existuje potřeba zvýšeného sledování plodu,jako je monitorování srdeční frekvence plodu, a zda je pro léčbu zrání plodu vyžadován průběh steroidů. O předčasném porodu může být rozhodnuto, pokud je stav plodu považován za nepřehodnocený na základě monitorování srdeční frekvence plodu nebo ultrazvukových parametrů. Výzvou, kterou tato podmínka představuje rodičům i lékařům, je načasování porodu. Na jedné straně zpoždění porodu sníží komplikace spojené s předčasným porodem. Na druhou stranu, prodloužení těhotenství v tomto prostředí, zejména pokud jsou přítomny nálezy naznačující nepřehledný stav plodu, může mít za následek zánik jednoho dvojčete v děloze. K tomu může dojít až u 40% monochorionických dvojčat se SIUGR. Jak je popsáno výše, smrt jednoho dvojčete v děloze může vést k souběžnému zániku druhého dvojčete až ve 40% případů. Pokud druhé dvojče přežije, existuje až 30% riziko následného neurologického postižení. Zánik dvojčat má za následek tyto nepříznivé účinky na druhé dvojče kvůli krevním cévám na povrchu placenty, které spojují oběhové systémy dětí-v podstatě spojují živobytí každého dítěte navzájem.
2. Laserová Terapie: Tento chirurgický přístup využívá operativní fetoskop k dodávání laserové energie, která pak utěsňuje poškozující krevní cévy na povrchu společné placenty. Protože cévní spojení mezi oběma plody jsou utěsněna, nedochází k další výměně krve mezi plody. Předpokládá se, že eliminace cévních komunikací může snížit nebo zabránit poškození přeživšího dvojčete v případě zániku jednoho dvojčete. Rozsah tohoto potenciálního přínosu není znám.

kandidatura na léčbu

Chcete-li se kvalifikovat pro léčbu, musí být obecně splněny následující podmínky.

kritéria pro zařazení

1. gestační věk 16-26 týdnů.
2. Sonografický důkaz monochorionicity (sdílená placenta).
3. diagnóza IUGR přítomné u jednoho dvojčete (hmotnost plodu v 10.percentilu pro gestační věk nebo pod ním-Hadlock et al 1991).
4. nepřítomný nebo reverzní diastolický tok v pupeční tepně v dvojčeti SIUGR.

obecná kritéria vyloučení

1. přítomnost syndromu transfúze dvojčat definovaného jako maximální vertikální kapsa (MVP) ≤2 cm V jednom vaku a MVP ≥8 cm v druhém vaku.
2. přítomnost velkých vrozených anomálií (anencefalie, akardie, spina bifida) nebo intrakraniální nálezy u obou dvojčat: IVH, porencefalické cysty, ventrikulomegalie nebo jiné nálezy naznačující poškození mozku.
3. nevyvážený chromozomální KOMPLEMENT.
4. prasklé nebo oddělené membrány.
5. Odtržení Placenty.
6. chorioamnionitida (infekce v děloze).
7. trojčata

podrobnosti o chirurgickém zákroku

většina operací se provádí v lokální anestezii s nějakou intravenózní sedací. Bude proveden malý řez (3 milimetry nebo asi 1/10 palce) a trokar (malá kovová trubka) bude vložen do amniotického vaku normálně pěstovaného dvojčete. Plodová voda může být odeslána pro genetické a mikrobiologické studie. Endoskop (lékařský dalekohled) bude předán do dělohy. Krevní cévy, které jsou viditelné na povrchu placenty, budou analyzovány a všechny komunikační cévy budou utěsněny laserovou energií. K dokončení operace může být nutné vložit druhý trokar, zejména pokud je placenta přední. Před a po operaci Vám budou podána antibiotika.

pooperační péče

obvykle zůstanete v nemocnici 1 až 2 dny po operaci. Poté budete posláni domů do péče svého primárního porodníka a perinatologa. Následný ultrazvuk bude naplánován každý týden na první měsíc, aby se zjistilo možné intrauterinní úmrtí plodu, a poté měsíčně. O porodu bude rozhodnuto na základě porodnických indikací (je však doporučením fetální naděje mít týdenní sledování pomocí ultrazvuku, NST nebo jiných vhodných prostředků.).